Эндопротезирование при вентральных послеоперационных грыжах

Показаниями к эндопротезированию передней брюшной стенки являются:
1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи;
2) грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза;
3) случаи грыж с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности;
4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см, когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.

Фиксация эндопротеза к апоневрозу представлена на рисунке 6.

Рис. 6. Фиксация эндопротеза к апоневрозу: 1 – фиксация протеза по окружности дефекта брюшной стенки, 2 - фиксация протеза к апоневрозу на границе с подкожной жировой клетчатки.

Примерами ненатяжной герниопластики могут быть следующие способы.

Способ Белоконева.

Вариант 1.После выполнения доступа проводят обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и ушивают брюшную полость остатками грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалище прямых мышц живота вдоль грыжевых ворот. Медиальные листки влагалища сшивают между собой. К краям латеральных листков по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат (рис.7). По средней линии он дополнительно подшивается к сшитым ранее медиальным листкам рассеченного апоневроза.

Рис.7.Операция Белоконева. К латеральным листкам влагалища прямых мышц живота по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат.

Вариант 2. При большом грыжевом дефекте (более 15 см) и значительном натяжении краев раны медиальные лоскуты влагалища сшивают только в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают вначале к латеральным лоскутам рассеченного апоневроза — по «большому» периметру, а затем к медиальным — по «малому» периметру грыжевых ворот.

Способ Тоскина-Жебровского.Предложен в 1979 г. Этот способ применяется в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6—8 см и длиной, равной диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, посредством плотного подшивания его краев к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат. Поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (рис. 8).

Рис.8.Использование грыжевого мешка (способ Тоскина- Жебровского).

Способ Жебровского-Ильченко.Предложен в 2001 г. для пластики используются эксплантат и большой сальник, а при верхне-срединной локализации грыжевого дефекта — брюшину, покрывающую переднюю поверхность lig. gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 4—5 см от его краев, непрерывным или одиночными швами большой сальник или lig. gastrocolicum вместе с расположенным поверх них эксплантатом подшиваются к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою – после предварительного подшивания большого сальника к париетальной брюшине. Выше сформированного таким образом комбинированного слоя дефект ушивается «край в край», создается дубликатура.

Эндопротезирование при ущемленных грыжах возможно в случае серозного воспаления. Серозный перитонит и острая кишечная непроходимость не являются противопоказанием для эндопротезирования передней брюшной стенки. Противопоказанием является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.

Глава II