Тема: Миома матки. Эндометриоз

№1

Больная У.,46 лет, обратилась в женскую консультацию в связи с нарушением менструального цикла, повышенным оволосением бёдер и голеней, ростом волос на лице, огрубением голоса.

Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. В течение последних 2-х лет месячные стали через 2-3 месяца, скудные, по 1-2 дня. Половая жизнь с 22 лет, были одни роды и один медицинский аборт без осложнений. В течение последних 6 лет беременностей не было, меры контрацепции не использовались.

В связи с нарушением менструального цикла обращалась в женскую консультацию, проводимая циклическая гормонотерапия давала временный эффект. Больная отмечает некоторое похудание в течение последнего года и уменьшение размеров молочных желез, появление оволосения на лице, передней брюшной стенки.

Объективно: состояние удовлетворительное. На коже лица отмечается выраженный рост пушковых волос, единичные стержневые волосы на подбородке. Имеется повышенное оволосение бедер и голеней. Пульс 72 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст. Молочные железы несколько гипопластичны, в области ореол отмечается рост волос. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: оволосение по смешанному типу, малые и большие половые губы без особенностей, клитор несколько увеличен. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы, без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: матка в правильном положении, несколько меньше нормы, плотной консистенции. Правые придатки не пальпируются, область их безболезненная. Слева и кзади от матки определяется образование размером 8x7 см, плотной консистенции, с ровной поверхностью, ограниченное в подвижности, чувствительное при пальпации. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. Предположительный диагноз?

1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
2. Составьте перечень необходимого обследования больной
3. Лечение?
4. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

Опухоль левого яичника, не исключается андрогенпродуцирующая.

С субсерозной миомой матки на ножке, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, с опухолью кишечника, необходимо исключать гормонпродуцирующую опухоль надпочечников.

Общеклинические анализы крови и мочи, гормоны плазмы крови (17-КС, тестостерон, эстрогены, гонадотропины), УЗИ гениталий с допплерометрией, кольпоцитология, УЗИ или КТ надпочечников, ФГС, УЗИ внутренних органов, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, возможно лапароскопия с биопсией яичников.

Оперативное лечение. В случае злокачественного характера опухоли – с последующей полихимиотерапией.

Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.

№ 2

П., 60 лет, жалобы на быструю утомляемость, слабость, потливость, похудание, чувство дискомфорта в нижних отделах живота, больше слева. Считает себя больной в течение 3-4 месяцев.

В анамнезе: больная в постменопаузе с 52 лет. Имела три беременности, закончившиеся медицинскими абортами, после чего вторичное бесплодие, хронический аднексит. Из соматических заболеваний: страдает хроническим холециститом, варикозной болезнью нижних конечностей.

Объективно: больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы и видимые слизистые несколько бледны. Пульс 78 уд/мин, АД 140/90 мм.рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии гипопластичны, волосистость скудная. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки истончена, складчатость влагалища отсутствует, наружный зев шейки матки точечный. Вагинально: матка по центру малого таза, уменьшена в размерах, плотной консистенции. Правые придатки не определяются, слева и кзади от матки определяется образование размером 4х5 см, с неровной поверхностью, плотной консистенцией, ограничено в подвижности, болезненное.

Предполагаемый диагноз?

Составьте план обследования больной.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

Лечение?

Какой объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Опухоль левого яичника, не исключается рак яичника.
2. С субсерозной миомой матки на ножке, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, с опухолью кишечника, необходимо исключить метастатический вариант опухоли яичника.
3. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ гениталий с допплерометрией, ФГС, УЗИ внутренних органов, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, возможно лапароскопия с биопсией яичников.
4. Оперативное лечение. В случае злокачественного характера опухоли – с последующей полихимиотерапией.
5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.

№ 3

Н., 52 лет, жалобы на слабость, потливость, субфебрильную температуру, иногда ознобы, похудание, чувство распирания и тупые ноющие боли внизу живота, одышку, затрудненное дыхание, кашель.

Анамнез: менопауза год назад, половой жизнью не жила. Полтора года назад прооперирована по поводу рака молочной железы, проводилась химиотерапия.

Объективно: кожные покровы бледно-серого цвета. Пульс 88 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм. рт. ст. Перкуторно в нижних отделах легких притупление перкуторного звука, здесь же отмечается ослабленное дыхание при аускультации. Живот увеличен в размерах, при перкуссии отмечается притупление в отлогих местах, в нижних отделах живота определяется образование, исходящее из малого таза, верхняя граница которого на середине между пупком и лонным сочленением, поверхность его крупнобугристая, консистенция плотная.

Гинекологические исследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без патологии, выделения слизистые. Вагинально: весь малый и большой таз выполнен конгломерантным образованием с крупнобугристой поверхностью, плотной консистенции, чувствительным при пальпации, через задний свод пальпируются шиповидные, болезненные разрастания, расположенные на нижнем полюсе опухоли. Влагалищные своды уплощены, задний свод нависает.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования больной?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Какой объем операции при данном заболевании является радикальным?

Эталоны ответов:

1. Рак яичников, вероятнее метастатический вариант рака молочной железы. Асцит.

2. Общеклинические анализы крови и мочи, УЗИ органов малого таза с допплерометрией, ФГС, УЗИ внутренних органов и почек, ирригоскопия, ректороманоскопия, рентгенография грудной клетки, маммография, кульдоцентез с цитологией пунктата, возможно лапароскопия с биопсией яичников, цистоскопия, во возможности - КТ органов малого таза и брюшной полости.

3. Злокачественные новообразования кишечника, мочевого пузыря.

4. Оперативное лечение + полихимиотерапия

5. Тотальная или субтотальная гистерэктомия с придатками, резекция большого сальника.

№ 4

К гинекологу в женскую консультацию обратилась пациентка А., 24 лет с просьбой о подборе метода контрацепции. При осмотре жалоб не предъявляет.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные. Однако в течение последних двух месяцев отмечает задержки менструации до 10 дней. Живет половой жизнью с 18 лет. В возрасте 20 лет была одна беременность, которая закончилась медицинским абортом в сроке 8 недель. Страдает хроническим аднекситом с редкими обострениями. Женщина в браке, живет регулярной половой жизнью, в течение последнего года использовала барьерную контрацепцию. Соматические заболевания в анамнезе отрицает.

Объективно: пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 72 уд. в 1 мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без патологии. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу. Вход во влагалище без воспалительных явлений. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Вагинально: шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненное. Справа от матки в области придатков пальпируется опухолевидное образование до 5-6 см в диаметре, эластической консистенции, подвижное, безболезненное. Слева придатки не определяются. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение?

5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Киста правого яичника. Хронический аднексит в стадии ремиссии.

2. С кистомой и раком яичника, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, опухолью кишечника или мочевого пузыря, с внематочной беременностью.

3. УЗИ гениталий с допплерометрией, анализ крови на онкомаркеры, определение КГ в плазме крови или моче, развернутый и биохимический анализы крови, лапароскопия.

4. В течение 2-3 менструальных циклов возможно назначение противовоспалительной терапии и КОК. При неэффективности – оперативное лечение.

5. Энуклеация кисты яичника.

№5

В гинекологическую клинику доставлена больная К., 40 лет с жалоби на интенсивные тянущие боли в низу живота, больше слева, тошноту, повышение температуры тела до 37,4 градусов. Ранее гинекологом не осматривалась более 5 лет.

Из анамнеза: месячные с 14 лет, регулярные, через 30 дней по 3-4 дня, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, имела 2 беременности, закончившиеся срочными неосложненными родами и поздним выкидышем. В настоящее время использует барьерную контрацепцию. В возрасте 25 лет оперирована в экстренном порядке по поводу разрыва кисты левого яичника (указать характер образования не может, выписки из истории болезни и гистологического заключения на руках нет), со слов больной проведена его резекция.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, пульс 88 уд/мин, ритмичный, АД 120/80 мм. рт. ст. Со стороны органов грудной клетки без особенностей. Живот обычной формы, симметричный, не вздут, напряжен и резко болезненный в нижних отделах. Здесь же положительные симптомы раздражения брюшины.

При гинекологическом осмотре: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. При влагалищном осмотре: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Движения за шейку матки резко болезненны. Тело матки в правильном положении, нормальных размеров и консистенции, безболезненное. Справа придатки не определяются. Слева и кзади от матки определяется напряженное и резко болезненное опухолевидное образование, до 10 см в диаметре, с четкими контурами, ограниченно подвижное. Своды глубокие. Параметрии свободные.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Предполагаемый объем операции?

Эталоны ответов:

Перекрут ножки опухоли левого яичника.

УЗИ гениталий с допплерометрией, общеклинические анализы крови и мочи, определение ХГ в плазме крови, кульдоцентез, лапароскопия.

С внематочной беременностью, с перекрутом ножки или некрозом субсерозного миоматозного узла, с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки, с опухолью кишечника.

Оперативное лечение в экстренном порядке.

Аднексэктомия слева.