Операції при доброякісних та злоякісних пухлинах молочної залози

Сегментарна резекція молочної залози(при доброякісних пухлинах, ретеціонна кіста). Еліпсовидний розріз над потовщенням, яке палькується-отсепаровують шкіру і підшкірну клітковину-проводят січення у вигляді клину одної або декілька часточок в межах здорових тканин по між часточковим відрізкам-стінкі порожнини з’єднуються кетгутовими швами і накладають шви на шкіру. Дренують 1-2 доби.

Видалення молочної залози – радикальна мастектомія.(при злоякісних пухлинах)

Види мастектомії

Існує кілька варіантів радикальної мастектомії - по Холстед, по Пейті, Маддену, Урбану-Холдинг та ін. В даний час у більшості випадків застосовують мастектомію в модифікації Пейті і Маддена, як менш травматичну і інвалідизуючу, порівняно з операцією Холстеда. Саме їм більшою мірою і присвячена стаття.

Мастектомія по Холстед (Холстед-Маєр) передбачає видалення молочної залози, а також пахвової клітковини з великої і малої грудним м'язом. У зв'язку з тим, що ці м'язи відіграють важливу роль в русі руки, в післяопераційному періоді у хворих нерідко спостерігається порушення функції верхньої кінцівки. У численних дослідженнях вчені довели, що радикальність втручання за рахунок видалення м'язів не збільшується, тому в даний час від цієї операції в більшості випадків відмовляються. Мастектомія по Холстед виконується в разі проростання пухлини в великий грудний м'яз.

Розширена радикальна мастектомія (з вилученням парастернальних лімфатичних вузлів) При цій операції молочну залозу видаляють разом з великою і малим грудної м'язами, жировою клітковиною пахвових,підлопаткових, підключичної і парастернальних областей. Технічно виконується як операція по Холстед, за винятком додавання ще одного етапу - розтину грудної клітини і видалення лімфатичних вузлів, що лежать з внутрішнього боку грудини.

Мастектомія по Пейті передбачає видалення молочної залози з пахвовій клітковиною в єдиному блоці з малою грудним м'язом.

Мастектомія по Маддену передбачає видалення молочної залози з пахвовій клітковиною, але без видалення великої і малої грудного м'язів. Мастектомія по Маддену поєднує в собі достатню радикальність і в теж час функціональність. Збереження грудних м'язів в значній мірі зменшує кількість таких ускладнень, як порушення рухливості плечового суглоба.

Проста мастектомія. Операція полягає у видаленні молочної залози з фасцією (тонка еластична тканина, що покриває м'яз) великого грудного м'яза, але без видалення грудних м'язів і жирової клітковини пахвової западини.

Гемімастектомія з лімфаденектомією. Видаляють одну половину молочної залози з жирової клітковиною пахвовій, полопаточной і підключичної зон. Велика і мала грудна м'язи не видаляються.

Проста мастектомія, мастектомія з лімфаденектомією, гемімастектомія з лімфаденектоміею в даний час не знаходять широкого застосування, внаслідок того, що при них частіше за все не вдається повністю видалити жирову, клітковину з лімфатичними вузлами.

Оперативне втручання

Хірург намічає два напівовальних розрізи. Розсікається шкіра, підшкірна клітковина з тканиною молочної залози акуратно відділяють від шкіри - з одного боку до грудини, з іншого - до найширшого м'яза спини, зверху - до ключиці, знизу - до реберної дуги. Потім виділяють і видаляють малий грудний м'яз, що лежить під великим грудним м'язом. Послідовно видаляють всі жирову клітковину, яка містить лімфатичні вузли, в яких можуть бути метастази раку. При цьому видаляють жирову клітковину підлопаточної, підключичної і пахвової зони. В клапті шкіри хірург робить отвір, через який проводиться гумова трубка, яку під'єднують в подальшому до вакуум-відсмоктування (груша або гармошка). Накладають шви на шкіру.

У перші дні після операції хірург звертає увагу на скупчення крові або лімфатичної рідини під клаптями шкіри. За дренажу в перші дні надходить лімфатична рідина, іноді з домішкою крові. Дренаж видаляють на 5-6 добу після операції. Шви знімають на 10-12 добу.

Резекція ребра

Застосовують при дренуванні плевральної порожнини(емпієма, плеврит), остеомієліт, отримання ауто трансплантата для пластики кісток. Для дренування порожнини розріз проводять по 8-9 ребру, 7-10 см. Ведуть від середньої пахвової лопаткової лінії-оголюють ребро-розсікать повздовжньо окістя по середині ребра(4-5 см) і поперечно(буквою Н)-распаторами фарабефа відділяють окістя с зовн.поверхні и граней ребра-распатором дуайена з внутрішньої поверхні-ребро перекушують реберними ножицями по краям-внутрішній листок окістя з пристінковою плеврою розсікають-пальцем проводять ревізію плевральної порожнини, видаляють згустки, розривають спайки-в рану вводять дренажну трубку-накладають вузлові шви на міжреберні м’язи з плеврою, на шкіру-трубку прикріпляють пластирем на шкірі.

31.Пневмоторакс.

Пневмоторакс — скупчення повітря в плевральній порожнині і підвищення тиску в ній. Повітря в плевральну порожнину може потрапити або через рану грудної стінки(зовнішній пневмоторакс), або через дефект трахеї чи великого бронха(внутрішній пневмоторакс). Розрізняють три види пневмотораксу: закритий, відкритий і клапанний(небезпечними є останні два). Якщо повітря, яке потрапило в плевральну порожнину, не сполучається з атмосферним повітрям, пневмоторакс називають закритим, якщо сполучається — відкритим. Нарешті, якщо особливості вхідного отвору в порожнині плеври допускають потрапляння повітря під час вдиху, але перешкоджають його виходу при видиху, пневмоторакс називають клапанним, або вентильним.

Відкритий ПТ може викликати плевропульмональний(кардіопульмональний) шок. На рану накладають асептичну оклюзійну пов’язку( в екстремальній ситуації – закрити полиетиленовою плівкою, лейкопластиром, марлевими серветками, змоченими водою або олією) У разі вогнепального поранення проводять первинну хірургічну обробку ран і зашивають грудну стінку(або закривають за допомогою пластики дефекту грудної стінки), герметизуючи плевральну порожнину. Для полегшення стану пацієнта виконують ваго симпатичну блокаду. Накладають перший ряд розсмоктувальних швів(плевром’язові), прошиваючи пристінкову плевру, внутрішньо грудну фасцію та міжреброві м’язи. Другий ряд швів накладають з обов’язковим прошиванням власної фасції для з’єднання поверхневих м’язів. На вогнепальні рани шви часто не накладають, щоб запобігти поширенню гною(якщо підшкірна жирова нагноїться). Пластичні способи закриття рани: пришивання до країв рани м’язов. клаптя на ніжці(міопексія), діафрагми(діафрагмопексія), легеневої тканини(пневмопексія) та синтетич.латок.

Клапанний пневмоторакс. Декомпресії(видал.надлишку повітря) досягають за доп.плевральної пункції в другому міжребер’ї по середньо ключичній лінії. До муфти голки прикріпл.гумовий клапан з румової рукавички(дренаж Петрова) і випускають повітря з порожнини. Якщо ушкодж.грудна стінка – вирізують клапан, тобто клапанний пневмоторакс перетворюють на відкритий і далі хірург.лікують. Якщо ушкодж.бронх – після декомпресії плевральну порожнину дренують ззаду в 7-8 міжребер’ї за доп апарата активної аспірації. Якщо через 3-4 це не домогло, то зашивать дефект бронха.

32. Операції на легенях – ушивання легені, сегментарна резекція, лобектомія, пульмонектомія.

Пульмонектомія(при злоякісних новоутв, тяжкі форми туберкульозу і бронхоектатичної хвороби)

Виконують передньобічну або задньобічну торакотомію, роблять пневмоліз(звільнення легені від між плевральних зрощень). Розсікають середостінну плевру-оголюють компоненти кореня легені-обробляють легеневі судини і бронхи(починаючи з лег.артерії. а при новоутв – з лег.вени, щоб не поширилось)-судину виділяють правилом овельгорта(спочатку доступна поверхня, потім бічні і глибока ділянка), перев’яз.затискачем Федорова і зав’язують центральну лігатуру-на 2 см нижче периферійну лігатуру, а між ними – прошивну-пересікають судини-перев’яз.бронх.артерію,виділяють бронхи-накладають затискач і пересікають його-куксу зашивають бронхозшивальним апаратом або рядом матрацних наскрізних швів(метод Ринхоффа)-плевральну порожнину дренують через прокол у 8 або 9 міжребер’ї на рівні серед.пахвової лінії-рану пошарово зашивають.

Сегментектомія(при туберкульозній каверні, кісті легенів)

Вид торакотомії зал.від того, який бронхолегеневий сегмент видаляємо. Розсікають між плевральні шварти-визнач.межі патолог.процесу-над коренем розрізають середостінну плевру-проникають до сегментарного бронха і захоплюють затискачем-виділяють і перев’язують легеневі судини-розрізають нутрощеву плевру та тупо відокремлюють уражений сегмент-гемостаз-забезпечують герметичність легені-виконують плевризацію вмістилища видаленого сегмента листком середостінної плеври-встановлюють дренаж-пошарово зашивають.

Лобектомія(при бронхоектазах, абсцесах та пухлинах в межах частки, туберкульозні каверни)

Передньобічна торакотомія з переріз.хряща 3,5,6 ребра-розрізають між плевральні шварти між лігатурами-над коренем розсік.середостінну плевру-оголюють легеневу арт, яку захоплюють лігатурою-ізолюють гілки верхньої частки і розсікають між лігатурами-розсік.плевру-у корені перев’язують легеневу вену-оголюють верхньочастк.бронх-накладають бронхофіксатор і затискач Кохера і пересікають-обробляють куксу-частку легені відсікають і видаляють-куксу бронха закрив.листками середостінної плеври та леген.тканиною-дренують плевральну порожнину 2 трубками:одну крізь пункційний отвір у 8 міжреб., а 2- спереду у 2 міжреб.-пошарово зашивають-відсмоктують повітря з плевральної порожнини.

33. Шов серця.

Доступ – у 5 міжребер’ї ліворуч. Швидко розкривають перикард(щоб не було тампонади серця) За характером кровотечі можна зрозуміти де поранення: венозна непульсівна – праве передсердя, порожнисті вени. Венозна пульсів на – правий шлуночок, легеневий стовбур. Артер.непульсівна – ліве передсердя, легеневі вени. Артеріальна пульсіна – лівий шлуночок, аорта. Кровотечу притискають пальцем і поступово накладають П-подібні шви на прокладках. Масивні та сильно затягнуті шви можуть призвести до некрозу міокарда та прорізатися. У шви захоплюють всі шари крім ендокарда.