Средства, применяемые при лечении стенокардии

(АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабже­нием (доставкой кислорода). Отсюда следуют два наиболее важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны либо умень­шать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо повышать кровоснабжение сердца.

Уменьшение работы сердца и соответственно снижение энергетической потребности его в кислороде достигаются разными путями. Так, можно умень­шить нагрузку на сердце путем снижения системного венозного и артериаль­ного давления (по-видимому, это основной механизм действия нитроглицери­на). Снижение венозного давления приводит к уменьшению венозного возвра­та к сердцу («преднагрузки» на сердце), уменьшению его размеров и соответст­венно—ударного объема. Снижение артериального давления за счет падения общего периферического сопротивления создает меньшее сопротивление току крови, и «постнагрузка» на сердце уменьшается. Работа сердца снижается также при выключении адренергической иннервации (например, β-адреноблокатором анаприлином) или угнетении транспорта ионов кальция в клетки миокарда (верапамил). При этом падает потребность сердца в кислороде. Аналогичный эффект наблюдается при угнетении метаболизма миокарда.

Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда мож­но путем расширения коронарных сосудов. Чаще всего это результат непо­средственного воздействия веществ на гладкие мышцы сосудов. Подобным механизмом действия обладают миотропные спазмолитические средства (на­пример, дипиридамол), препараты нитроглицерина, а также средства, угнета­ющие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил). Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол). Кроме того, привлекает внимание возможность устранения спазма коронарных сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлек­сов (центральные звенья таких рефлексов блокируют нитроглицерин, морфин). Одним из важных факторов повышения коронарного кровообращения являет­ся снижение диастолического напряжения стенки желудочков (снижение экстравазальной компрессии сосудов сердца). Расширение сосудов сердца может быть также вторичным, связанным с изменением обменных процессов. В част­ности, коронарные сосуды расширяются при повышении потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина, папаверина. Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). Усиление коллатерального кровообращения в сердце также является одним из желатель­ных эффектов действия препаратов, применяемых при стенокардии.

Исходя из этих принципов, может быть предложена следующая клас­сификация антиангинальных средств.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СТЕНОКАРДИИ

(АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА)

Коронарная недостаточность, в том числе стенокардия, возникает при несоответствии между потребностью сердца в кислороде и его кровоснабже­нием (доставкой кислорода). Отсюда следуют два наиболее важных принципа действия веществ, эффективных при стенокардии. Они должны либо умень­шать работу сердца и тем самым понижать его потребность в кислороде, либо повышать кровоснабжение сердца.

Уменьшение работы сердца и соответственно снижение энергетической потребности его в кислороде достигаются разными путями. Так, можно умень­шить нагрузку на сердце путем снижения системного венозного и артериального давления (по-видимому, это основной механизм действия нитроглицерина). Снижение венозного давления приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу («преднагрузки» на сердце), уменьшению его размеров и соответственно—ударного объема. Снижение артериального давления за счет падения общего периферического сопротивления создает меньшее сопротивление току крови, и «постнагрузка» на сердце уменьшается. Работа сердца снижается также при выключении адренергической иннервации (например, β-адреноблокатором анаприлином) или угнетении транспорта ионов кальция в клетки миокарда (верапамил). При этом падает потребность сердца в кислороде. Аналогичный эффект наблюдается при угнетении метаболизма миокарда.Увеличить коронарный кровоток и повысить оксигенацию миокарда можно путем расширения коронарных сосудов. Чаще всего это результат непосредственного воздействия веществ на гладкие мышцы сосудов. Подобным механизмом действия обладают миотропные спазмолитические средства (например, дипиридамол), препараты нитроглицерина, а также средства, угнета­ющие ток ионов кальция внутрь мышечных клеток (верапамил). Вместе с тем известны препараты, которые рефлекторно устраняют спазмы коронарных сосудов (валидол). Кроме того, привлекает внимание возможность устранения спазма коронарных сосудов за счет угнетения коронаросуживающих рефлексов (центральные звенья таких рефлексов блокируют нитроглицерин, морфин). Одним из важных факторов повышения коронарного кровообращения является снижение диастолического напряжения стенки желудочков (снижение экстравазальной компрессии сосудов сердца). Расширение сосудов сердца может быть также вторичным, связанным с изменением обменных процессов. В частности, коронарные сосуды расширяются при повышении потребности миокарда в кислороде, что наблюдается при введении эуфиллина, папаверина. Кроме того, антиангинальные средства могут приводить к накоплению в миокарде эндогенных коронарорасширяющих веществ (например, аденозина). Усиление коллатерального кровообращения в сердце также является одним из желательных эффектов действия препаратов, применяемых при стенокардии.

Исходя из этих принципов, может быть предложена следующая классификация антиангинальных средств.Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение

К этой группе средств относятся органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и амиодарон.

а) Органические нитраты

К числу средств для лечения стенокардии относятся различные препараты, содержащие нитроглицерин.

Нитроглицерин является представителем группы нитратов (эфир азотной кислоты и глицерина). Дают его обычно под язык в таблетках, капсулах (содержат масляный раствор нитроглицерина; капсулу следует раз­давить зубами) или в виде спиртового раствора (по 1—2 капли на кусочке сахара). Из этих лекарственных форм нитроглицерин быстро всасывается (действие начинается через 2—3 мин) и устраняет (купирует) приступ стено­кардии. Эффект непродолжителен (до 30 мин). Имеется также лекарственная форма нитроглицерина для внутривен­ного введения.

Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и улучшающие его кровоснабжение

К этой группе средств относятся органические нитраты, блокаторы каль­циевых каналов и амиодарон.

а) Органические нитраты

К числу средств для лечения стенокардии относятся различные препара­ты, содержащие нитроглицерин.

Нитроглицерин является представителем группы нитратов (эфир азотной кислоты и глицерина). Дают его обычно под язык в таблетках, капсулах (содержат масляный раствор нитроглицерина; капсулу следует раздавить зубами) или в виде спиртового раствора (по 1—2 капли на кусочке сахара). Из этих лекарственных форм нитроглицерин быстро всасывается (действие начинается через 2—3 мин) и устраняет (купирует) приступ стенокардии. Эффект непродолжителен (до 30 мин). Имеется также лекарственная форма нитроглицерина для внутривенного введения.

МИХАИЛ

ПЕТРОВИЧ

НИКОЛАЕВ

(1893—1949).

Большой интерес представляют его исследования, посвященные выяснению особенностей действия фармакологических веществ при различных патологических состояниях сердечно-сосудистой системы.

Механизм лечебного действия нитроглицерина включает ряд компонентов. Долгое время считали, что он увеличивает коронарный кровоток за счет прямого миотропного коронарорасширяющего действия. Однако катетеризация коронарного синуса у больных стенокардией показала, что при сублингвальном введении нитроглицерин почти не повышает коронарного кровотока, хотя крупные сосуды и расширяются. Вместе с тем показано, что нитроглицерин, вводимый непосредственно в левую коронарную артерию, у многих пациентов увеличивал кровоток в коронарном синусе, не устранял приступа стенокардии, вызванного нагрузкой. Последующее введение нитроглицерина в вену давало желаемый эффект. Из этих данных следует, что антиангинальный эффект нитроглицерина в значительной степени связан с его экстракардиальным влиянием. По-видимому, одной из основных причин устранения приступа стенокардии является снижение нитроглицерином венозного и артериального давления и, следовательно, снижение венозного возврата, уменьшение сопротивления току крови и в итоге—понижение пред- и постнагрузки на сердце. В свою очередь это ведет к уменьшению работы сердца и его потребности в кислороде. В этих условиях имеющийся уровень кровоснабжения и оксигенации становится вполне адекватным и состояние гипоксии устраняется. В отношении механизма релаксации гладких мышц сосудов показано, что нитроглицерин, связывается с сульфгидрильными группами эндогенных нитратных рецепторов, и усилением синтеза эндотелиального релаксирующего фактора, стимулирует цитозольную гуанилатциклазу, что приводит к повышению концентрации в гладких мышцах цГМФ и снижению их тонуса.