Диагностические критерии болезни Крона

§ преимущественный молодой или средний возраст (20-40 лет)

§ при болезни Крона могут поражаться различные отделы желудочно-кишечного тракта, чаще – терминальные отделы под­вздошной кишки и проксимальная часть ободочной кишки, реже – перианальная область, пищевод, же­лудок и тощая кишка

§ классические симптомы – боли в животе и диарея (при локализации в толстом кишечнике – с кровью), возможны снижение массы тела, анорексия, лихорадка и анемия

§ внекишечные проявления – артропатии, метаболические нарушения в костях, тромбоэмболические осложнения, поражения глаз и др.

§ данные гемограммы (анемия, повышение количества тромбоцитов, лейкоцитоз), биохимического анализа (снижение содержания сывороточного железа, концентрации витамина В₁₂ и фолата, иногда – кальция, магния и цинка, гипоальбуминемия, изменение МНО и др.) и ревмопроб крови

§ данные УЗИ, эндоскопических (ректороманоскопия, колонофиброскопия, ЭФГДС с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки кишечника) и рентгенологических (рентгеноскопия, рентгеноирригография, КТ, МРТ) исследований (верификация воспалительных инфильтратов, абсцессов, свищей, изъязвлений, стриктур, изменений регионального кровотока и внепросветных изменений желудочно-кишечного тракта)

Диагностические критерии неспецифического язвенного колита

§ отсутствие эпидемиологического анамнеза, характерного для шигеллеза и других инфекционных заболеваний, сопровождающихся колитическим синдромом

§ начало болезни чаще постепенное, реже – острое

§ при постепенном начале болезни – учащение дефекации и примесь крови (без слизи) при сохранении оформленного или кашицеобраз­ного стула

§ при остром начале болезни – частый, обильный, каловый жидкий стул с примесью крови, слизи и гноя, примесь крови увеличивается в конце дефекации; частота стула варьирует в широ­ких пределах в зависимости от тяжести болезни

§ боли в животе непостоянны, развива­ются преимущественно при тяжелом течении и усиливаются перед дефекацией

§ при проктосигмоидите возможны тенезмы

§ при тяжелом течении возможны зияние ануса с недержанием кала, вздутие живота, болезненность по ходу кишечника, кишечные кровотечения (объемом 50-100 мл)

§ в остром периоде – анорексия, рвота, лихорадка, тахикардия, признаки дегидратации и анемии, потеря массы тела

§ вероятность формирования внекишечных проявлений (артропатия, узловая эритема, афтозный стоматит, гангренозная пиодермия и др.)

§ лабораторные маркеры (лейкоцитоз, эозинофилия, тромбоцитоз, повышение СОЭ, анемия, увеличение количества СРБ, гипоальбуминемия)

§ данные эндоскопических (ректо­романоскопия, колоноскопия с гистологическим анализом биоптатов слизистой оболочки толстой кишки) и рентгенологических (обзорная рентгенография органов брюшной полости, КТ) исследований (верификация отека, снижения васкуляризации и исчезновения сосудистого рисунка, субэпителиальных кровоизлияний, геморрагий, слизи, гноя, изъязвлений, слущивания эпителия, нарушения архитектоники и атрофии крипт, хронических воспалительных инфильтратов и других изменений)

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

Больной К., 61 года, госпитализирован с диагнозом “острый шигеллез”. При поступлении жаловался на боли в нижней части живота, иррадиирующие в область крестца, стул до 5 раз в сутки со слизью и кровью, повышение температуры тела до 38,2ºС. Болен в течение 4 дней. Болезнь началась с повышения температуры тела, болей в животе, недомогания и диареи (частота стула за дни болезни увеличилась до 2-5 раз в сутки). С 1 дня заметил примесь крови в испражнениях. Температура тела – в пределах 37,1-37,6ºС. Анамнез жизни – без особенностей, однако в течение предыдущих 3-4 месяцев отмечал задержку стула в течение 2-3 дней, прожилки крови в оформленном кале, общую слабость и утомляемость.

Данные осмотра: больной бледен, лимфоузлы не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, сигма инфильтрирована, плотная, чувствительная при пальпации, малоподвижна. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная. Стул каловый, кашицеобразный, с примесью слизи, крови и гноя.

1. Согласны ли Вы с диагнозом? (если нет, то почему?)

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. План обследования?

Задача № 2

Больная А., 32 лет, поступила в инфекционный стационар 7.06 с диагнозом “острый шигеллез”. Предъявляет жалобы на сильную слабость, головную боль, боли в животе, частый жидкий стул со слизью и кровью. Заболела 4.06, когда появились озноб и жар, температура тела повысилась до 37,8ºС, однократно был жидкий стул. 5.06 состояние ухудшилось: повышение температуры тела до 38,3ºС, трехкратный жидкий и обильный стул, боли в животе без четкой локализации. 6.07 частота стула увеличилась до 8 раз, появились примеси слизи и крови, боли в животе стали более интенсивными. Состояние при поступлении средней степени тяжести, температура тела – 38,8ºС, обращает внимание бледность кожных покровов. Тоны сердца приглушены. Пульс – 108 ударов в минуту, АД – 100/50 мм рт. ст. Язык влажный, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника. Печень увеличена на 2 см, отчетливо пальпируется селезенка. Стул жидкий, каловый, с большим количеством слизи и крови. Анализ крови: гемоглобин – 98 г/л, лейкоциты – 12,4 Г/л, СОЭ – 24 мм/час.

Ректороманоскопия: тубус свободно введен на 22 см, дальнейший осмотр затруднен из-за большого количества кровянисто-слизистого содержимого. На осмотренном отрезке слизистая оболочка резко отечна, гиперемирована, выступает в просвет кишки, выражена контактная кровоточивость, местами имеются наложения фибрина и эрозии. Взяты биоптаты слизистой оболочки.

1. Установите и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз с шигеллезом.

3. Составьте план ведения больной.

Задача № 3

Больная К., 32 лет, продавец в магазине “Молоко”, заболела остро 22.08 вечером: почувствовала слабость, недомогание, умеренную головную боль и познабливание, затем возникло чувство жара. Температуру тела не измеряла. Одновременно с указанными симптомами появились схваткообразные боли внизу живота и кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру 23.08 боли в животе усилились и локализовались преимущественно слева. Стул за ночь – около 15 раз; в испражнениях заметила слизь и кровь. Были частые, болезненные позывы на стул. Температура тела утром – 39,4ºС. Вызван на дом врач. Больная проживает в отдельной квартире с семьей из 3 человек. Члены семьи здоровы. Заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе нет.

Объективно: больная вялая, температура тела – 38,8ºС. Тургор кожи не снижен. Со стороны органов дыхания патологии нет. Пульс – 96 ударов в минуту, ритмичный. АД – 115/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована и болезненна. Осмотрены испражнения, которые имели вид “лужицы” слизи с прожилками крови.

1. Диагноз и его обоснование?

2. Как следует решить вопрос о госпитализации больной?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести у данной больной?

4. Этиотропная терапия?

Задача № 4

“Скорая медицинская помощь” вызвана в медпункт вокзала к больному Ж., 50 лет, приехавшему из Астраханской области. У больного около 4⁰⁰ в вагоне поезда появился жидкий стул (обильный, водянистый), затем в 11³⁰ несколько раз была рвота. На вокзале был обморок. В медпункте заподозрена пищевая токсикоинфекция, т.к. в дороге больной ел бутерброды с несвежей колбасой. АД – 80/50 мм рт. ст. Сделаны инъекции мезатона и адреналина.

Врачом “скорой помощи” в 12³⁰ выявлены общее тяжелое состояние больного, судороги икроножных мышц, цианоз, сухость слизистых оболочек и кожи, сильная жажда, афония, тахикардия. С 7⁰⁰ не мочился. В машине “скорой помощи” начато введение гемодеза (200 мл) и раствора глюкозы (1000 мл), однако состояние пациента не улучшилось.

1. Диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Дайте оценку терапевтической тактике врачей медпункта вокзала и “скорой помощи”.

4. План лечения больного (масса тела больного до заболевания – 80 кг)?

Задача № 5

Больной К., 42 лет, заболел после употребления из озера воды, находясь на рыбалке в Подмосковье. На следующий день почувствовал слабость; появились тошнота, рвота до 5 раз в сутки, схваткообразные боли в животе и частый водянистый стул (пенистый, ярко-желтого цвета, с легким “кислым” запахом); нарастала слабость. Температура тела – 37,6ºС. Отмечает ощущение першения в горле.

Объективно: кожные покровы обычной окраски, тургор нормальный. АД – 110/70 мм рт. ст. Пульс – 87 ударов в минуту, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом. Умеренная гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, небных дужек и язычка. При пальпации живота – небольшая болезненность и урчание в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. План обследования?

Задача № 6

Больная Н., 29 лет, поступила в инфекционную клинику с жалобами на боли в животе справа, кашицеобразный стул со стекловидной слизью и алой кровью в виде “малинового желе”. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что Н. гостила у родственников в Краснодаре, где ела немытые фрукты.

При осмотре состояние пациентки удовлетворительное. Кожные покровы бледные. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в области слепой и восходящей кишок.

Общий анализ крови: гемоглобин – 111 г/л, лейкоциты – 6,8 Г/л, эозинофилы – 16%, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 19%, моноциты – 2%, СОЭ – 22 мм/час. Копрограмма: свежие эритроциты, лейкоциты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена. Ректороманоскопические данные: на протяжении первых 10 см от сфинктера слизистая не изменена, выше 10 см на фоне неизмененной слизистой видны язвы с подрытыми краями и сальным дном.

1. Диагноз?

2. Специфическая диагностика?

Задача № 7

Больной Н., 28 лет, заболел остро. 5.03 в 12⁰⁰ появились озноб, головная боль и головокружение; к вечеру повысилась температура тела до 39°С, имели место тошнота, однократная рвота и кратковременная потеря сознания. 6.03 несколько раз был обильный водянистый стул зеленоватого цвета без патологических примесей, беспокоили периодические схваткообразные боли в околопупочной области. Осмотрен участковым терапевтом и направлен на госпитализацию в инфекционный стационар.

При поступлении: состояние средней степени тяжести; больной возбужден. Температура тела – 37,5°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные. Язык обложен белым налетом, суховат. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 88 ударов в минуту, АД – 100/65 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной и околопупочной областях. Печень и селезенка не увеличены. Стул обильный, водянистый, каловый, зеленоватого цвета, зловонный, с примесью слизи.

Из эпидемиологического анамнеза: за несколько часов до заболевания употреблял в пищу свежие куриные яйца.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. План специфических исследований?

Задача № 8

В инфекционное отделение поступил больной Р., 37 лет, с диагнозом “ПТИ” с жалобами на тошноту, рвоту, однократный жидкий стул, слабость, сухость во рту и головокружение. Болен 2 день. За 7-8 часов до заболевания ел соленые грибы домашнего приготовления. Головокружение, сухость во рту и легкую тошноту отмечала и жена пациента, которая съела только один грибочек. Общее состояние больного средней тяжести, температура тела – 37,1°С, бледен. В легких – везикулярное дыхание. Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД – 110/70 мм рт. ст. Язык слегка обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, умеренно вздут, болезнен. Голос у больного имеет гнусавый оттенок. Поперхивание при глотании. Выявлено ухудшение зрения – очертания мелких предметов расплывчаты.

1. Ваш диагноз?

2. Выделите общие и отличительные с ПТИ клинические проявления.

Задача № 9

Больной Г., 35 лет, заболел остро. 8.03 в 16⁰⁰ появились озноб, головная боль и головокружение; к вечеру повысилась температура тела до 38,8°С, имели место тошнота и трехкратная рвота. 6.03 8 раз был обильный водянистый стул без патологических примесей, беспокоили периодические схваткообразные боли в правой подвздошной области. Осмотрен участковым терапевтом и направлен на госпитализацию в инфекционный стационар.

При поступлении: состояние средней степени тяжести; больной возбужден. Температура тела – 39°С. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные. Язык обложен белым налетом, суховат. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 88 ударов в минуту, АД – 105/60 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул обильный, водянистый, каловый, без патологических примесей.

Из эпидемиологического анамнеза: за 2 суток до заболевания употреблял в пищу салат из свежих овощей.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. План обследования?

3. С какими инфекционными заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

Задача № 10

Больная С., 24 лет, поступила в инфекционную больницу с диагнозом “ПТИ” в состоянии средней тяжести. Заболела остро 4 дня назад, когда появились боли в животе, учащенный до 3 раз кашицеобразный стул без патологических примесей и ощущение першения в горле; температура тела повысилась до 37,8°С. Указанные жалобы сохранялись в течение последующих 2 дней, температура тела держалась на субфебрильных цифрах. На 3 день болезни состояние ухудшилось, температура тела достигла 38,7°С, появились сильная головная боль, тошнота и четырехкратная рвота.

Объективно: температура тела – 37,7°С. Кожа бледная, сыпи нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены, пульс – 116 ударов в минуту, АД – 100/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. В сознании, но загружена, стонет. Менингеальный синдром слабо выражен. Очаговых симптомов нет. Эпидемиологический анамнез: работает в детском саду, где наблюдались случаи лихорадочных заболеваний, сопровождающихся жидким стулом. Больной произведена люмбальная пункция: ликвор прозрачный, вытекает под повышенным давлением; плеоцитоз – 0,07 Г/л, лимфоциты – 92%, белок – 0,6 г/л нейтрофилы – 8%.

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. План обследования?

3. Лечение?