Г) Костно- суставная система

При исследовании костей черепа, таза, конечностей утолщений, ис­кривлений и других нарушений не установлено. Периостита., акромегалий, изменений концевых фаланг кистей и стоп, болезненности при пальпации и перкуссии не отмечается.

Конфигурация суставов нормальная, припухлостей и деформаций нет. Болей и неприятных ощущений в других отделах костно-суставной систе­мы не обнаружено. Хруст, флюктуации, контрактуры, анкилозы не обна­ружены.Объем активных и пассивных движений в норме.

Измерение конечностей :

Относительная длина правой, и левой верхней конечности =------------- 65 см.

Абсолютная длина сегмента плеча = --------------------------------------------35 см.

Сегмент предплечья = -------------------------------------------------------------- 30 см.

Округлость плечевого сегмента на 10 см от локтевого отростка = -------30 см.

Сегменты предплечья на 10 см от наружного шиловидного отростка = 20 см.

Ось верхней конечности- норма.

Относительная длина левой и правой нижней конечности = -------------101 см.

Абсолютная длина сегмента бедра ---------------------------------------------51 см.

Сегмента голени =------------------------------------------------------------------46 см.

Ось нижней конечности в норме.

Длина окружности левого бедра (см)	Длина окружности правого бедра (см)
Верхняя треть-----	Верхняя треть--------
Средняя треть-----	Средняя треть-------
Нижняя треть-----	Нижняя треть--------

Длина окружности левой голени (см)	Длина окружности правой голени (см)
Верхняя треть-----	Верхняя треть--------
Средняя треть-----	Средняя треть-------
Нижняя треть-----	Нижняя треть--------

Длина окружности левого плеча (см)	Длина окружности правого плеча (см)
Верхняя треть-----	Верхняя треть--------
Средняя треть-----	Средняя треть-------
Нижняя треть-----	Нижняя треть--------

Длина окружности левого предплечья (см)	Длина окружности правого предплечья (см)
Верхняя треть-----	Верхняя треть--------
Средняя треть-----	Средняя треть-------
Нижняя треть-----	Нижняя треть--------

Специальный осмотр.

Голова обычной формы, строение мозговой и лицевой частей черепа пропорционально, надбровные дуги выражены слабо, черты лица правильные.

Выпадение, поседение волос не отмечено. Оволосение по мужскому типу. Ширина глазной щели 3,5 см. Конъюнктива бледно-розовая. Зрачки круг­лые, 3 мм в диаметре. Реакция зрачков на свет живая, быстрая, одинаковая с обеих сторон. Блеск глаз и слезотечение отсутствуют. Деформаций носа, выделений из него не отмечено. Слизистая носа розовая. Губы бледно-розовые, влажность нормальная, герпетических высыпаний и трещин в углу рта не обнаружено.

Длина шеи пропорциональна длине туловища. Шея не искривлена, сим­метрична. Щитовидная железа не пальпируется.

Органы дыхания.

Осмотр грудной клетки,

Статический осмотр.

Нормостеническая форма грудной клетки. угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хоро­шо, надключичные и подключичные ямки выражены. Искривлений позво­ночника, асимметрий нет.

Динамический осмотр.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Частота дыхания 16 в минуту.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эластичная, при пальпации безболезненная. Грудная клетка эластична. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Окружность грудной клетки в покое -75 см. На вдохе — 86 см. На выдохе – 67 см. Голосовое дрожание равно­мерно проводится на симметричные участки грудной клетки. Отмечается усиление голосового дрожания над верхними сегментами справа, из-за особенностей анатомического строения правого бронха ; к базальным отделам голосовое дрожание постепенно ослабевает.

Перкуссия.

Топографическая перкуссиялегких

Топографические линии	Правого легкого	Левого легкого
Окологрудинная	5 м/р	3 м/р
Среднеключичная	6 м/р	6 м/р
Переднее подмышечная	7 м/р	7 м/р
Средне подмышечная	8 м/р	8 м/р
Заднее подмышечная	9 м/р	9 м/р
Лопаточная	10 м/р	10 м/р
Околопозвоночная	11 грудной позвонок	11 грудной позвонок

Высота стояния верхушки левого легкого спереди 3 см выше середины ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Вы­сота стояния верхушки правого легкого спереди на 4 см выше середины ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева и справа 6 см. Нижние границы легких по всем топографическим ли­ниям в норме.

Топографическая перкуссия легких. Определение высоты стояния верхушки легкого спереди

Вертикальные опознавательные линии спереди, с боку, сзади.

Определение полей Кренинга .

Сравнительная перкуссия легких

На симметричных участках грудной клетки, над всей легочной поверхностью определяется ясный легочный звук. Исключение составляет физиологическое укорочение перкуторного тона в правой подмышечной области, т.к. рядом находится печень, и во !! и !!! межреберьях слева за счет близкого расположения сердца. А слева- громкий тимпанический звук за счет близкого расположения дна желудка, заполненного воздухом.

Нижняя граница легких проходит:

Топографические линии Подвижность нижнего края легкого, см,

Правого Левого

вдох выдох сумма вдох выдох сумма

Linea axillaris media 5 5 10 5 5 10

Определение подвижности нижнего края легких. Нахождение нижней границы легкого после максимального вдоха, а нахождение верхней границы легкого после максимального выдоха.

Аускультация легкого.

Над всей поверхностью легкого выслушивается везикулярное дыха­ние. Над верхушкой правого легкого выслушивается смешанное (бронхо- везикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепита­ция, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, в области рукоятки грудины спереди, в меж лопаточных областях на уровне 2-4 грудных позвонков сзади. Бронхофония проводится равно­мерно над всей легочной поверхностью, на симметричных участках. Выявляется усиление ее проведения над верхними отделами легких справа, из-за строения бронхиального дерева. Отмечается равномерное снижение звучности по направлению к базальным отделам

0рганы кровообращения.

Осмотр области сердца.

При осмотре области сердца сердечного горба и сердечного толчка не выявлено. Верхушечный толчок визуально определяется в 5 межреберии на 1 см к нутрии от левой срединной ключичной линии. Верхушечный толчок- обычной высоты , силы и резистентентности с площадью 2 см. Пульсация определяется на височных , сонных , локтевых, лучевых, бедренных артериях.Патологической пульсации на магистральных артериях – отсутствуют. На лучевых артериях пульс правильного ритма, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 73 удара в минуту, нормальной формы, одинаковый на обеих руках.

Пальпация области сердца

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберии на 1 см к нутрии от левой срединной ключичной линии. Верхушечный толчок- обычной высоты , силы и резистентентности с площадью 2 см.. Сердечный толчок не выявляется. Симптом » кошачьего мурлыкания « не обнаружен.

Перкуссия области сердца (перкуссия по Сокольскому).

Границы относительной тупости.

Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины, образована правым предсердием. Верхняя граница — проходит по нижнему краю III ребра, образована кону­сом легочной артерии и ушком левого предсердия. Левая граница определяется в V межреберье на 1см кнутри от левой сре­динно-ключичной линии, образована левым желудочком.

Контуры сердечно — сосудистого пучка

Правый контур — граница проходит справа от грудины и отстоит от перед­ней срединной линии в I, II, III межреберье па 2,5 см - образована верхней полой веной, а в IV - на 4 см, образована правым предсердием. Левый контур — проходит слева от грудины и отстоит от передней средин­ной линии в I, II межреберье на 3 см - образован дугой аорты (I) и легоч­ной артерией (II); в III межреберье - на 4 см, образован ушком левого предсердия; в IV межреберье — на 6 см, в V — на 8 см — образованы левым желудочком. Конфигурация сердца нормальная.

Размеры сердца

Поперечник сердца - 12см (сумма 2-х перпендикуляров). Первый пер­пендикуляр — расстояние от крайней точки правой относительной тупости сердца до передней срединной линии - 4 см. Второй - расстояние от пе­редней срединной линии до крайней точки левой границы относительной тупости сердца - 8см.

Длинник - 14см. Расстояние от правого сосудисто-сердечного угла (нижний край Ш ребра справа у грудины) до верхушки сердца.

Ширина сердца — 10см. Сумма 2-х перпендикуляров, опущенных на длинник сердца: проксимальной — из точки перехода левой границы сер­дечно-сосудистого пучка сердца в левую границу относительной тупости сердца и 2-й - из точки печеночно-сердечного угла, образованного правой границей относительной тупости сердца и печенью (верхний край VI ребра по срединно-ключичной линии)

Высота сердца - 9см. Сумма 2-х отрезков. Расстояние от точки верх­ней границы относительной тупости сердца до основания мечевидного от­ростка (проксимальной отрезок) и от основания мечевидного отростка до— нижнего контура сердца (2-й отрезок) равный одной трети 1-го отрезка.

Ширина сосудистого пучка определяется во П-м межреберье - 5,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца(перкуссия по Гольдшайдеру с установкой пальца по Плешу)

Правая граница ---проходит по левому краю грудины.

Верхняя - -----------по нижнему краю IV ребра.

Левая - --------------на I см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Абсолютная тупостьсердца образована правым желудочком.

Аускультация сердца.

В пяти классических точках аускультации выслушивается 2 тона и две паузы. Тоны ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслу­шивается 1 тон, продолжительный, низкий, следует после продолжитель­ной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной арте­рии. Во 2-Й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не сов­падает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии-Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения пе­рикарда отсутствует. Ритм сердца правильный. ЧСС 73 ударов в минуту.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра.

При осмотре и пальпации аорты (в области яремной вырезки и в эпигастральной области) ее пульсация не определяется. При осмотре переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий, симптом "пляска каротид", набухание и видимая пульсация шейных вен отсутству­ют. Определяется отрицательный венный пульс. При пальпации бедренной и подколенной, артерии тыла стопы, задней большеберцовой артерии пато­логических изменений не выявлено.

Исследование артериального пульса на периферических сосудах.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях по наполнению и времени появления пульсовых волн. Частота пульса - 73 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величи­ны, нормальной формы. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой ар­терии эластичная.

Определяется пульсация височной, сонной, локтевой, лучевой, подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной, подколенной., больше берцовой артерий-- стенка их эластична, среднего и сильного напряжения, средней величины, нормальной формы, с одинаковой интенсивностью, ритмом, частатой, наполнением на симметричных участках тела. Дефицита пульса на артериях нет. Пульсация хорошо прощупывается через кожу. Артериальное давление 120/80мм. рт. ст. на обеих руках..

Органы пищеварения и брюшной полости.

Осмотр полости рта: полость рта санирована. Кариозных зубов нет. Десны не воспалены, розового цвета, не кровоточат. Язык розо­вого цвета, влажный; сосочковый слой без изменений, чистый; язвы, трещины отсутствуют. Зев, задняя стенка глотки, миндалины не уве­личены, розового цвета, гнойные пробки отсутствуют. Трещин в углах рта, высыпаний, герпетических пузырьков на губах нет.

Осмотр живота: живот нормальной конфигурации. Живот симмет­ричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявлена. Расширенных подкожных вен, грыж, расхож­дения прямых мышц нет. Метеоризма нет. В области пупка жировая складка соответствует 4 см.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота : проводится по всей поверхности, с учетом топографических областей: 1) собст­венно эпигастральная; 2) левое подреберье: 3) правое подреберье; 4) околопупочная; 5) правый фланк; 6) левый фланк; 7) надлобковая; 8) правая подвздошная; 9) левая подвздошная. При пальпации топогра­фических областей на передней брюшной стенке болезненности, бо­левых точек не выявлено. Живот мягкий, мышцы не напряжены. Пупочное кольцо не расширено, расхождения белой линии живота нет. Симптом флюктуации отрицательный.

Глубокая скользящая топографическая методическая пальпация кишечника

и желудка по Образцову - Стражеско и Василенко:

При пальпации ситовидной кишки, в левой подвздошной области, она прощупывается в виде гладкого, умеренно плотного цилиндра, диа­метром 2 см. ; подвижная, безболезненная, не урчит.

Слепая кишка в правой подвздошной области пальпируется в ви­де гладкого, безболезненного цилиндра диаметром 3 см., умеренно-упругая, слабо подвижная, слегка урчащая.

Поперечно- ободочная кишка пальпируется на 3 см. вниз от большой кривизны желудка, при пальпации безболезненна, не под­вижная, диаметром 5 см., урчание не определяется.

Восходящая кишка определяется в области правого фланка, нис­ходящая в области левого. Оба отдела безболезненны, гладкие, под­вижные, умеренно- плотные, диаметром 3 см., урчания нет.

Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в области левого фланка в виде эластического тяжа диаметром 2 см; подвижный ,безболезненный.

Пальпация желудка:

Нижняя граница определена методами аускульто-перкусси, аускульто- оффрикции и пальпации, расположена она на 4 см выше пупка. Большая кривизна пальпируется в виде дугообразного валика эластической консистенции, поверхность гладкая, болезненности нет. Малая кривизна не пальпируется.

Привратник пальпируется в треугольнике , образованном нижним краем печени справа от средней линии, средней линии живота и поперечной линии, проведенной на 4 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота. Проецируется в виде тяжа, диаметром = 2см, с ровной поверхностью , подвижного, безболезненного. Под пальцами слышно слабое урчание.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту : не пальпируется.

Перкуссия живота: определяется тимпанический звук, Симптом Менделя отрицательный. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Изменения перкуторного тона не выявлено

Аускультация живота: выслушивается перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени.

Осмотр области печени.

Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке отсутствует. Выпячивания правого подреберья и

подложечной области не наблюдаются.

Перкуссия печени по методу Курлова.

Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется по срединно-ключичной линии на уровне VI ребра (I точка), верхняя граница по пе­редней срединной линии - определяется условно, проводят линию отточки полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 тока).

Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги (2-гочка), на передней сре­динной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между ме­чевидным отростком и пупком (4 точка), по левой реберной дуге - на уров­не VII ребра (5 точка).

Пальпация печени по методу Образцова-Стражеско.

Нижний край печени закругленный, гладкий; ровный, безболезненный, не пульсирует.

Границы печени по Курлову.

Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами пе­чени по срединно-ключичной линии - 9 см. (между 1 и 2 точками).

Второй размер - расстояние между третьей и четвёртой точками, 3 точкой служит точка пересечения перпендикуляра восстановленного из проксимальной точки к передней срединной линии - 8 см.

Третий или косой размер печени расположен между 3 и 5 точками. 5 точка соответствует нижней границе печени по левой рёберной дуге - 7см.

Исследование желчного пузыря

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячивания или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается. Ме­тодом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Желчный пузырь пальпаторно не прощупывается. Точка желчного пузыря безболезненна.

Исследование селезенки.

При осмотре левого подреберья в области проекции селезенки на ле­вую боковую поверхность и левого подреберья выбухания не отмечается.

Перкуссия селезёнки

Нижний край селезенки определяется вдоль края левой реберной дуги на уровне Х ребра до места появления притупленного звука (1 точка).

Верхний край селезенки определяется на линии в направлении первой точ­ки до места появления притупленного звука (2-я точка). Длинник селезенки - отрезок, соединяющий 1-ю и 2-ю точки - 6 см.

Поперечник селезенки определяется методом перкуссии от периферии к центру селезенки в направлении от ясного звука к тупому, по перпенди­куляру, который делит длинник селезенки пополам, до появления притуп­ленного звука (3-я точка). 4-ю точку определяют перкуторно снизу вверх, но нижнему отрезку перпендикуляра, который делит длинник селезенки пополам, до появления притупленного звука. Отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки - поперечник селезенки 4 см.

Пальпация селезенки (по Образцову-Стражеско). Селезенка не пальпируется.

Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуха­ний и гиперемий) не выявлено. Почки не пальпируются, боль в точках (в области проекции почек - реберно-позвоночная точка - в углу между XII ребром и длинными мышцами спины, мочеточниковые: верхняя - у края прямой мышцы живота на уровне пупка; нижняя - пересечение биспинальной линии с вертикальной линией, проходящей через лонный бугорок) не определяется. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочеис­пускание свободное. Отеков нет. При аускультации почечных артерии шу­мы не выявлены.

Исследование нервно-психической сферы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Сон беспокойный -6-9 ч. в сутки. Нарушений речи нет. В пространстве и времени ориентирован. Походка- нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Глоточные, коленный, ахиловые рефлексы сохранены. Реакция зрачков на свет сохранена. Ригидности затылочных мышц нет.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза отсутствуют. Изменения лица и конечностей (как при акромегалии) , гигантиз­ма, ожирения или истощения не наблюдается. Патологическая пигмента­ция кожных покровов не обнаружена.

VII. STATUS LOCALIS.

Раны локализуются на передней, наружной, задней поверхности бедра обеих нижних конечностей. Раны передней, наружной, задней поверхности бедра обеих нижних конечностей неправильной овальной вытянутой формы, лишены эпидермиса, глубиной 0,5 сантиметра. Размер раны на передней, наружной, задней поверхности правого бедра нижней конечности составляет 32*21*0,5 см . Размер раны на передней, наружной, задней поверхности левого бедра нижней конечности составляет 29*23*0,5 см. В сумме ожег составил 16 % от поверхности тела. Из них 12 % соответствуют глубоким ожогам 3б степени(некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку)- отделяемое из раны скудное, серозное, без запаха. Раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой. И 4% соответствуют поверхностным ожогам 2 степени (повреждение всего эпителия ) и 3а степени(некроз эпителия и поверхностных слоев дермы )- выражена зона краевой эпителизации, покрыты сухим светло- коричневым струпом , на фоне которого заметны мелкие розовые очаги, частично сохранившегося жизнеспособность- сосочки собственно кожи. Края раны неровные и представлены гнойно некротическими тканями. Отделяемое из раны скудное серозное, без запаха . Окружающие раны ткани отечны, гиперемированы, при пальпации безболезненны, горячие на ощупь. Затылочные, передние и задние шейные, подбородочные, околоушные, подключичные, надключичные, подмышечные, кубятапьные, лимфатические узлы не пальпируются.. Подчелюстные и паховые безболезненные, плотно эластической консистенции, диаметром 0,7- до 1 см, округлой формы, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, безболезненны при пальпации.

VIII. Предварительный диагноз.

Основной : Термический ожог пламенем, передней, наружной, задней поверхности бедра обеих нижних конечностей . II-IIIa- 4% = 16% на передней ,задней, наружной поверхности нижних конечностях . IIIb- 12%

Сопутствующее заболевание: Не выявлено.

Осложнения: Не выявлено.

П л а н о б с л е д о в а н и я

1. Клинический анализ крови.

2. Биохимический анализ крови( белок и его фракции,СРБ,сахар крови, В-ЛП,холестерин, триглицериды, миоглобин, фибриноген, АСТ, АЛТ)

3. Анализ крови на RW.

4. Анализ крови на ЭДС.

5. Анализ крови на Нb S-Ag.

6. Общий анализ мочи.

7. Кал на яйца глистов.

8. СОЭ, лейкоциты трехкратно.

9. ЭКГ

10. Флюрография грудной клетки.

11. Посев из раны на микро флору и чувствительность к антибиотикам.

Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного: на наличие ран в области обеих нижних конечностях ( на передней ,наружной , задней поверхности бедра),на умеренной силы боли в области пораженных участках кожи, на присутствие скудного серозного( бесцветного) отделяемого из ран. Также на наличие воспалительного процесса—повышение температуры, гиперемии.

На основании данных анализа:--получил термический ожег пламенем обеих нижних конечностей.

На основании данных объективного исследования: Раны поверхностные общей поверхностью 12 % от поверхности тела, отделяемое из раны скудное, серозное, без запаха. Раны представлены ярко- красной грануляционной тканью, с наложение фибрина, представленными поврежденным эпидермисом и подлежащей дермой. На 4 % поверхности тела- выражена зона краевой эпителизации, покрыты сухим светло- коричневым струпом , на фоне которого заметны мелкие розовые очаги, частично сохранившегося жизнеспособность- сосочки собственно кожи. Окружающие ткани не отечны , не гиперемированы, при пальпации безболезненные, горячие на ощупь .В сумме ожег составил 16% от поверхности тела.

Окончательный диагноз

Термический ожог пламенем, передней, наружной, задней поверхности бедра обеих нижних конечностей . II-IIIa- 4% = 16% на передней ,задней, наружной поверхности нижних конечностях . IIIb- 12%

Ожоговая болезнь в стадии- септикотоксемия.

XI. План лечение.

1. Диета № 11.

Показание : истощение и понижения реактивности организма, в период реконвалесценции, анемии. Прием пищи 5 раз, поваренной соли до 12-16 г.Диета №11 активирует иммунологическую защиту организма.

Общая характеристика : диета с повышенной энергетической ценностью , увеличенным животных белков, липопротеидных веществ, кальция , фосфора, и витаминов.

Химический состав и энергетическая ценность заключается в следующем : белков – 120 г ( животных 60 %) , жиры – 100г ( 1/3 растительного происхождения), углеводы -500 г. Витамины –ретинол-1,7 мг, каротин- 8,5 мг, тиамин – 2 мг, рибофлавин -4мг, никотиновая кислота -20 мг, аскорбиновая кислота- 250 мг, минеральные вещества—натрий, кальций, калий, магний , фтор. .Энергетическая ценность продуктов больного должна составлять 3500-4000 ккал. Путь введения энтеральный.

Перечень рекомендуемых блюд : самые разнообразные продукты. Необходимо , чтоб не менее половины белка поступило из мяса, рыбы, творога, молока и яиц. Запрещается мясо птицы.

2.Режим постельный, т к больному необходимо проводить консервативное лечение ( применение повязок с различными лекарственными веществами, перевязки , постановка капельниц).

Общее лечение.

Лечение стадии септикотоксемии . Трансфузионная терапия. Основные задачи транс фузионной терапии в третьем периоде ожоговой болезни являются:

1- профилактика и лечение анемий.

2-дезинтоксикация

3-обеспечение потребностей в белке.

4-восполнение энергетических затрат

5- нормализация нарушений водно- энергетического баланса.

3. Местное лечение. Начинается с первичного туалета ожоговой раны . Целью обработкой является иссечение омертвевших тканей при глубоких ожогах с одномоментным или отсроченным оперативным закрытием образующихся ран. Посту­пившим в состоянии шока туалет ожогов не производится, чтобы не усугубить его тяжесть дополнительной травмой. В этих случаях ограничиваются наложением первичной повязки, а туалет ожогов производят после ликвидации шока.

Техника первичного туалета проста. Тампонами, смоченными анти­септическими растворами (0,25 % раствор нашатырного спирта, 3—4 % раствор борной кислоты и т. п.), бензином или теплой мыльной водой кожа вокруг ожога очищается от загрязнения, после чего ее обрабатывают спиртом. С обожженной поверхности удаляют инородные тела и отслоившийся эпи­дермис. Напряженные крупные пузыри надрезают и выпускают их содержи­мое. Мелкие и средние пузыри можно не вскрывать. Свернувшийся фибрин удалять не следует, так как под ним заживление раны идет лучше. Резко загрязненные участки ожога очищают марлевыми шариками, смочен­ными 3 % раствором перекиси водорода, или орошают раствором антисепти­ков. После этого ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетка­ми. Первичный туалет Ожеговых ран следует проводить после предваритель­ного введения 1—2 мл 1 % раствора промедола или пантопона, соблюдая правила асептики, без грубых манипуляций. Применение наркоза неоправ­данно.

В дальнейшем, в случае нагноения содержимого пузырей, отслоенный эпидермис удаляется. Последующее лечение проводят либо под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод), либо без повязок (открытый метод) Основным является закрытый метод, имеющий ряд преимуществ. Он является единственно возможным при амбулаторном лече­нии. Повязка защищает обожженную область от загрязнения и внешнего воздействия (механическая травма, охлаждение и т.п.), хорошо всасывает гнойное отделяемое, уменьшает испарение воды с раневой поверхности. Она необходима при поражениях соприкасающихся поверхностей тела, цирку­лярных ожогах туловища и конечностей. Без наложения повязок невозможна транспортировка пострадавшего. При использовании закрытого метода создаются благоприятные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран.

При традиционном повязочном методе для лечения ожогов II степени пользуют преимущественно эмульсии и мази, обладающие бактерицидным и некоторым обезболивающим действием (5—10 % синтомициновая эмуль-я, 15 % прополисная, 0,5 % фурацилиновая, 0,1 % гентамициновая, 10 % естезиновая и 10 % сульфамилоновая мази, дермазин, масляно-бальзамичея эмульсия А. В. Вишневского). Перевязки производят редко — 1—2 раза неделю.Ожоги II степени заживают через 1—2 нед после травмы.

При ожогах IIIa степени в фазе гнойно-демаркационного воспаления и отторжения поверхностного струпа применяют влажно-высыхающие по­вязки с растворами антисептиков (0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор риванола, 3—5 % раствор борной кислоты, 0,5 % раствор нитрата серебра, 0,25 % раствор хлорацида и др.). По мере стихания экссудативных явлений после отторжения некротического струпа и начала эпителизации следует переходить от растворов к мазевым и масляно-бальзамическим повязкам, способствующим ускорению заживления. Ультрафиолетовое облучение раны уменьшает гнойное отделяемое, способствует более активной ее эпителизации. Если эпителизация ожогов затягивается, следует применять стимуляторы регенеративных процессов (алоэ, стекловидное тело, витамины, анаболиче-ские стероиды). Ожоги IIIa степени обычно заживают в сроки от 4 до 6 нед, и лишь иногда, при поражении глубоких слоев дермы, этот процесс продолжа­ется до 3 мес. После заживления остаются в различной мере выраженные рубцовые изменения кожи, которая становится недостаточно устойчивой к механическим нагрузкам.

Местное консервативное лечение ожогов III6—IV степени определяется характером и фазой раневого процесса, выраженностью инфекционного воспа­ления и морфологическими особенностями ожоговой раны.

В период демаркационного воспаления и при появлении клинических признаков нагноения лечебные мероприятия должны способствовать форми­рованию сухого струпа, ускорять отторжение некротических тканей и образо­вание здоровых грануляций при одновременном подавлении микрофлоры и стимуляции репаративных процессов. Для этого целесообразно применять влажно-высыхающие повязки с антисептиками и антибактериальными препа­ратами, широко используемыми в общехирургической практике при лечении гнойных ран. К их числу относятся 0,02 % раствор фурацилина, 0,1 % раствор риванола, 3—5 % раствор борной кислоты, 0,5 % раствор нитрата серебра и др. Применение любых мазей и кремов на вазелиновой или ланолиновой основе ввиду их гидрофобности в это время противопоказано, однако можно использовать нашедшие широкое распространение мази на водорастворимой основе. Мазь левосульфаметакаина, состоящая из левомицетина, сульфанил-амидных препаратов различной продолжительности действия, обезболиваю­щего препарата тримекаина и водорастворимой основы — полиэтиленгликоля (ПЭГ-400), при лечении гнойных ран различной этиологии в первой фазе раневого процесса обеспечивает высокий гидратационный и антимикробный эффект и местное обезболивающее действие .

Для скорейшего очищения ран следует осуществлять щадящую бескровную некрэктомию. При перевязках, производимых в таких случаях, как правило, под наркозом, поэтапно иссекают ножницами участки отторгаю­щихся некротических тканей, удаляют скопления гноя под струпом. Пере­вязки производят через день. Частая смена повязок способствует оттоку раневого экссудата, удалению омертвевших тканей, уменьшает бактериальную обсемененность. Это обеспечивает опти­мальные условия для развития грануляций и эпителизации обожженной поверхности. Раннее очищение Ожеговых ран от некротических тканей снижа­ет интоксикацию и опасность инфекционных осложнений, улучшает репаративные процессы, способствует быстрейшей подготовке ран к аутопластике.

Применяют ряд новых химиотерапевтических средств. Наиболее распространен мафенид (сульфамилон, наполтан). Этот препарат обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору, в том числе устойчивую к антисептикам иантибиотикам. Особым его достоинством является способность диффундировать через омер­твевшие ткани. Применение мафенида в виде 10 % мази, крема или 5 % водного раствора с первых дней после ожога способствует раннему отграниче­нию некроза, ускоряет формирование сухого струпа, снижает бактериальную обсемененность раны. После 2—3 перевязок с раствором мафенида значительно уменьшается количество гнойного отделяемого, ожоговая рана покрывается здоровыми грануляциями, начинается краевая эпителизация.

Диоксидин- обладает широким спектром действия в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры и высокоэффективен при раневой инфекции. Местно для лечения ожоговых ран диоксидин применяют в виде 0,1—1% раствора. Разработаны также диоксидиновая мазь на водорастворимой основе и аэрозольная форма препарата . Находят применение при лечении ожоговых ран и препараты нитрофуранового ряда.

С целью восстановления нарушенного метаболизма тканей и стимуля­ции регенеративных процессов в ожоговой ране при подготовке больного к операции применяют вещества, обладающие антиоксидантными свойствами (0,8 % раствор метилурацила, 0,5 % раствор унитиола). Их местное примене­ние приводит к инактивации ряда катаболизирующих ферментов и нормализа­ции окислительно-восстановительных процессов в зоне поражения. Ускоря­ются очищение раны от некротических тканей и развитие грануляционной ткани. Для стимуляции восстановительных процессов в ране одновременно с антиоксидантами применяют производные пиримидина (пентоксил 0,2— 0,3 г внутрь по 3 раза в день). Они повышают устойчивость организма к раз­личным неблагоприятным воздействиям, стимулируют гемопоэз и оказывают анаболическое действие.

Кератолитические средства-усиливают местный воспалительный про­цесс. Одновременно повышается активность протеолитических ферментов, наступает набухание и ускоряется демаркация струпа, который отторгается целым пластом. Таким средством является 40 % салициловая мазь.

Под влиянием ферментных препаратов (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, химопсин, протеолитин, панкреатин, дезокси-рибонуклеаза, стрептокиназа, дикиназа, траваза и др.) происходят расщепле­ние и разложение денатурированного белка, наступают расплавлениеструпаи рассасывание гнойно-фибринозных налетов. На плотный струп ферменты не действуют, их активность проявляется после удаления верхних слоев коагуля-ционного некроза и очищения поверхности раны от корочек и гноя. Наиболее целесообразно применение ферментов для расплавления гнойно-некротиче­ского налета во время подготовки гранулирующих ран к кожной пластике. Поверхность раны быстрее очищается от некроза, наступает оживление грану­ляций, и ускоряется эпителизация.

При выраженной воспалительной реакции и снижении репаративных процессов в ожоговой ране, помимо местного применения ферментных препа­Ратов- трипсина или химотрипсина по 10—15 мг ежедневно 1—2 раза в день в течение 7—10 сут. Повышенное со­держание трипсина в крови способствует активному поступлению его в зону воспаления, быстрому ферментативному растворению нежизнеспособных тка­ней, ликвидации воспаления и уменьшению микробной обсемененности ран . Оказывая выраженное некролитическое и стимулирующее заживление ран действие, протеолитиче-ские ферменты снижают вирулентность микрофлоры, увеличивают чувстви­тельность ее к антибиотикам. В процессе лечения ферментами происходит накопление в клетках рибонуклеопротеидов и гликогена, обеспечивающих регенерацию тканей и энергетический потенциал репаративных процессов в ране .

Благоприятное влияние на раневой процесс оказывает ультрафиолето­вое облучение. При вялых, бледных, рыхлых грануляциях используют субэритемные дозы (0,5—1 биодоза), а набухшие, стекловидные, кровоточа­щие и гипертрофированные грануляции прижигают эритемными дозами (3—5 биодоз).

Лучевая терапия (рентгенотерапия) при термических поражениях при­меняется с целью ликвидации острых воспалительных явлений, уменьшения отека, ускорения процесса заживления ран.

Больным перед перевязкой назначают общие теплые ванны (36—37 °С) с перманганатом калия (или пе­рекисью водорода) или душ 1—2 раза в неделю. Ванны ускоряют отделение некротического струпа, уменьшают всасывание продуктов распада повреж­денных тканей с обожженной поверхности, стимулируют регенерацию тканей . После отмачивания легче снимается повязка. Общие ванны оказывают благоприятное действие на состояние больных с обширными гранулирующими ранами.

Для стимуляции заживления ожогов используют также ультразвук, ла­зерное облучение. Низкочастотный ультразвук подавляет развитие раневой микрофлоры, ускоряет очищение от омертвевших тканей, стимулирует реге­нерацию . Монохроматиче­ский красный свет лазера низкой интенсивности оказывает положительное действие при лечении гнойных ран, что обусловлено миграцией лейкоцитов в зону облучения, усилением фагоцитоза, улучшением регионарного крово-тока и активацией протеолитических ферментов .

4.Борьба с болевыми синдромами осуществляются применениями морфиномиметиков с учетом конституциальных и возрастных особенностей .В частности- опиойды ( бутарфанол- тартрат, налбуфин-гидрохлорид, нарфин). Для боле утоляющего и успокаивающего эффекта применяется- новокаин (введенный в/в в количестве 200-400мл, 0,25% раствова).

5.Инфузионная терапия-при ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия. Для компенсации применяют изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера с лактатом.

6.Для снятия ацидоза после ожога- введение 4-5 % раствора бикарбоната.

7. Аутодермопластика.-является основным видом закрытия дефектов кожи при ожогах. Суть метода в том, что лоскут иссекают с донорского места пациента и приживают в области раневого дефекта. При этом какая-либо связь донорского места с зонной повреждения отсутствует.

Существует два метода свободной пластики: пересадка кожного лоскута на всю толщину и пересадка расщепленного кожного лоскута.

Для пересадки с донорского места берут лоскут кожи толщенной 0,4-0,5 мм. Такой лоскут содержит эпителий и часть дермы. Он хорошо приживается на раневой поверхности, и в то же время на донорском месте, где остаются элементы комбинального слоя идет самостоятельная эпителизация. Таким образом можно использовать достаточно большие по площади лоскуты и закрывать дефекты. Более того , при глубоких ожогах ( более 20%) можно закрыть дефекты в несколько приемов, повторно забирая лоскуты с тех же донорских мест после их эпителизации. Для увеличения возможной площади взятые лоскуты перфорируют с помощью специальных аппаратов( сетчатые лоскуты), что позволяет растянуть их и занять в несколько раз большую поверхность.

Список литературы.