Предоперационная подготовка

• Широкое бритье живота вокруг пупка в день операции.

• Бинтование конечностей.

• Натощак в день операции.

В операционной

• Интубационный наркоз или местная анестезия (при неболь­ших грыжах).

• Положение: на спине.

• Обработка кожи всего живота.

• У операционного стола: оператор—справа, первый асси­стент и операционная сестра—напротив, при необходи­мости второй ассистент—слева от оператора.

• Антибактериальная профилактика инфекции, как правило, не показана.

Операция

Длительность операции: 15—30 мин.

Принципы

• Выделение и препаровка грыжевого мешка и грыжевых ворот.

• Обработка грыжевого содержимого и грыжевого мешка

• Пластика грыжевых ворот.

Ход операции

Пластика по Мейо (см. рис. 1 и 2)

• Полуовальный разрез кожи ниже пупка;

• Грыжевой мешок, полностью отделенный от кожи пупка, и грыжевые ворота тщательно препарируются;

• При маленьких грыжах— вправление мешка без его вскрытия;

• При больших и ущемленных грыжах — вскрытие мешка, исследование и вправление содержимого мешка (по пока­заниям резекция некротизированной жировой ткани), про­шивание мешка у основания кисетным швом и отсечение свободной его части;

• Пластика грыжевых ворот формированием дубликатуры апоневроза в поперечном направлении по Мейо: — 1 ряд швов: вкол З—5 У-образных швов на 6—8 мм про­ксимально и выкол на 2—3 мм от края апоневроза, по­сле этого — прошивание верхнего листка апоневроза (формирование дубликатуры); узлы завязываются; — 2 ряд швов: свободный край верхнего листка апонев­роза фиксируется к апоневрозу дистальнее 3—5 узло­выми швами;

• Фиксация кожи отпрепарованного пупка в своей самой глу­бокой точке ко дну раны 2-мя рядами швов;

• Подкожное дренирование, при необходимости—адапти­рующие подкожные швы (часто при тонкой коже пупка не­возможно), ушивание кожи внутрикожным непрерывным швом или швами по Allgower (лучше, чем шов Донати, т. к. отсутствуют входные ворота для инфекции в области пупоч­ного кольца после прокола иглой);

• В зависимости от размеров пупка в него укладывается мар­левый шарик (для хорошего придавливания краев раны) и поверх стерильная клеящаяся повязка (напр. Fixomull^®).

Рис. 1. Хирургические доступы при герниопластике при пупочных грыжах.

Рис. 2. Герниопластика по Мейо

Пластика по Сапежко-Дьяконову (см. рис. 1 и 3)

· Создание дубликатуры апоневроза в вертикальном направлении.

· Разрез кожи слева от пупка или с иссечением пупка в про­дольном направлении;

· Выделение и обработка грыжевого мешка обычным спо­собом;

· Освобождение апоневроза от жировой клетчатки на 2 см от грыжевых ворот;

· Рассечение грыжевого кольца по белой линии живота;

· Наложение 2—4 П-образных швов в вертикальном направ­лении (подобно способу Мейо);

· Подшивание свободного лоскута апоневроза к перед­ней стенке влагалища прямой мышцы живота узловы­ми швами;

· Ушивание раны аналогично способу Мейо.

Рис 3. Герниопластика по Сапежко-Дьяконову

Послеоперационное лечение

• Ранняя мобилизация, вставать с постели вечером в день операции

• Удалить дренаж через 24—48 часов.

• Снять швы на 10-й день (при маленьких грыжах на 7-й день).

Реабилитация

• Щадящий режим 2 недели.

• Полная двигательная активность через 4—6 нед. (без ог­раничений).

Осложнения и их лечение

• При частичном некрозе пупка снять швы для разгрузки и улучшения кровоснабжения краев раны, вторичное заживление.

• Абсцесс раны вскрыть и дренировать.

Особенности

• Пупочные грыжи у новорожденных являются физиологич­ными.

•Оперативное лечение в возрасте до 2-х лет из-за возмож­ного самопроизвольного излечения не производится.

• При очень больших пупочных грыжах или рецидиве, осо­бенно у больных с ожирением, возможно полное удале­ние пупка, при котором опасность осложнений (напр., нек­роз пупка, замедленное заживление раны) значительно меньше. Важно: детальное объяснение пациенту принци­па вмешательства, прежде всего - из-за неблагоприятно­го косметического дефекта.

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Показания

• Практически любые паховые грыжи в любом возрасте.

• При большом риске - только у пациентов при невправимых грыжах, ущемлении и в периоде после ущемления.

Противопоказания

• Абсолютные: асцит (цирроз печени, карциноматоз), очень большие грыжи брюшной стенки и послеоперационные гры­жи.

• Относительные: очень большие паховые грыжи при боль­ших грыжевых воротах, выраженное ожирение, неудовле­творительное общее состояние, местные неблагоприятные кожные изменения (напр. влажная экзема в паховой об­ласти), гиперплазия предстательной железы с остаточной мочой (вначале лечение заболеваний предстательной же­лезы).

Диагностика

• Анамнез: боли в паховой области, боли при нагрузке (пре­жде всего при натуживании).

• Исследование паховых областей с двух сторон (видимые выпячивания?).

• Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натужи­вании и кашле (кашлевой толчок?).

• Исключение причин, способствующих постоянному повыше­нию внутрибрюшого давления (напр. гиперплазия предстатель­ной железы, рак толстого кишечника, хронический бронхит).

• При необходимости — аускультация грыжи (кишечные шумы?).

• Исключение крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, увели­чений паховых лимфоузлов.

• При неясной клинической картине — диафаноскопия, УЗИ, КТ или диагностическая лапароскопия.

Рис. 4. Топография паховой области

Объяснение

· Операционная летальность до 1%, при ущемлении до 10%.

· Опасность рецидива в зависимости от метода около 1—8%.

· Послеоперационный отек яичка, повреждение элементов семенного канатика с развитием атрофии яичка.

· Послеоперационное нарушение чувствительности мошон­ки (половых губ) и проксимальной (медиальной) поверхно­сти бедра.

· Синдром n. ilioinguinalis и iliohypogastricus (боли в паховой и подвздошной областях, нарушение чувствительности в паховой области, вынужденное положение ноги в положе­нии сгибания и внутренней ротации).

· Повреждение или сдавление бедреной вены с возможным развитием тромбоза.

· Повреждение мочевого пузыря или кишечника, прежде все­го при скользящей грыже.