III. Антиагрегантные средства (тормозящие агрегацию тромбоцитов)
Глава 10. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ
Лекарственные средства, влияющие на систему крови, разделяют на две группы:
1. Средства, действующие на свертывание крови, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов.
2. Средства, влияющие на кроветворение.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАЕМОСТЬ КРОВИ
Образованию тромбов способствуют такие факторы, как поражение сосудистой стенки, активация агрегации и адгезия тромбоцитов, усиление процессов свертывания крови и угнетение фибринолиза, замедление тока крови, резкое повышение или понижение артериального давления, расстройства микроциркуляции, нарушение реологических свойств крови. В артериальной системе образуются преимущественно тромбоцитарные белые тромбы. В их возникновении решающая роль принадлежит агрегации тромбоцитов, чему способствует контакт последних с коллагеновыми волокнами сосудистой стенки в результате повреждения эндотелия артерий.
В сосудах с замедленным кровотоком, в венах образуются красные тромбы, которые включают преимущественно фибрин с примесью эритроцитов и, в меньшей степени, тромбоциты. Повреждение интимы сосудов в этом случае, по-видимому, не играет такой роли, как при возникновении артериальных тромбов. Различные антитромботические вещества обладают неодинаковой эффективностью в отношении белых и красных тромбов. В зависимости от механизма действия на различные звенья патогенеза тромбозов их делят на три группы: 1) антикоагулянты; 2) вещества, угнетающие агрегацию и адгезию тромбоцитов; 3) фибринолитические средства.
Классификация средств, понижающих свертывание крови
I. Антикоагулянты.
1. Прямого действия:
1.1. Стандартный гепарин: гепарин натрия и кальция.
1.2. Низкомолекулярные гепарины: надропарин (фраксипарин), далтепарин, эноксапарин, ревипарин, тинзапарин, логипарин.
1.3. Гепариноиды: данапароид натрия, пентосан полисульфат натрия, сулодексид.
1.4. Прямые антагонисты тромбина:
а) гирудин и его аналоги: гирудин, лепирудин, бивалуридин.
б) синтетические и семисинтетические препараты: аргатробан, мелагатран, эфегатран, ксимелагатран.
1.5. Препараты которые фиксируют ионы кальция в крови: цитрат натрия.
1.6. Препараты антитромбина III: антитромбин III.
1.7. Разные: антистазин.
2. Непрямого действия:
А. Производные кумаринов: этил бискумацетат (неодикумарин), аценокумарол (синкумар), варфарин, фенпрокумон, фепромарон.
Б. Производные индандиона: фениндион (фенилин), дифенадион, омефин.
II. Фибринолитические средства:
2.1.Прямого действия: фибринолизин.
2.2. Непрямого действия: стрептокиназа, урокиназа, проурокиназа, АПСАК (актилизе), ТAП(альтеплаза), анистреплаза, ланотеплаза, тенектеплаза.
III. Антиагрегантные средства (тормозящие агрегацию тромбоцитов).
А. Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты в тромбоцитах:
1. Ингибиторы циклооксигеназы: кислота ацетилсалициловая, сульфинпиразон, трифлюзал.
2. Селективные ингибиторы тромбоксансинтетазы: индобуфен, ридогрел, пикотамид, вапипрост.
Б. Препараты которые повышают концентрацию и продолжительность действия цАМФ:
1. Активаторы аденилатциклазы: простациклин, алпростадил, эпопростенол, илопрост.
2. Ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин (трентал), аминофиллин, ксантинол никотинат.
3. Ингибиторы аденозиндезаминазы и фосфодиэстеразы: дипиридамол (курантил), трифлузал.
В. Антагонисты рецепторов ТХА2: сулотробан, пикотамид, ридогрел, декстраны 40, 70.
Г. Ингибиторы рецепторов АДФ тромбоцитов: тиклопидин, клопидогрел.
Д. Селективные антагонисты рецепторов тромбоцитов GP IIB/IIIA: абциксимаб, ламифибан, эптифтбамид, ортофибан, тирофибан, фрадафибан, ксемилофибан, лефрадафибан, сибрафибан.
Е. Препараты которые стимулируют синтез простагландинов ПГЕ: пентоксифиллин, производные кумаринов, никотиновая кислота.
Ж. Антагонисты серотониновых рецепторов 5HT2: кетансерин.
З. Препараты которые угнетают высвобождение тромбоцитарных факторов: пирацетам.
И. Препараты с неизвестным антиагрегантным эффектом: нитраты, антагонисты кальция, антигистаминные препараты.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
Наиболее эффективным средством в борьбе с тромбозом является применение средств, вмешивающихся в систему свертывания крови, антикоагулянтов. Антикоагулянты в основном тормозят появление нитей фибрина; они препятствуют тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных фибринолитических ферментов.
Эта группа включает гепарин, гепариноиды, гирудин и гирудиноиды, а также натрия цитрат. В медицинской практике для лечения различных заболеваний применяется в основном гепарин, остальные препараты используются редко или со специальными целями (натрия цитрат).
Гепарин
Фармакокинетика. Противосвертывающее действие гепарина развивается сразу после внутривенного введения и продолжается 5 – 6 часов.
Фармакодинамика.
1. Противосвертывающее действие.
2. Снижает содержание липидов и холестерина в крови, т.е. оказывает противоатеросклеротическое действие.
3. Обладает противовоспалительным и противоаллергическим действием.
4. Расширяет сосуды (в т.ч. и коронарные), снижает АД.
5. Усиливает диурез, выводит мочевую кислоту.
6. Понижает уровень сахара в крови.
7. Расширяет бронхи, но снижает активность сурфактанта в легких.
8. Усиливает активность паратгормона, связывает адреналин.
Механизм действия. В растворе несет на себе сильный отрицательный заряд, который способствует взаимодействию гепарина с белками, участвующими в свертывании крови, факторами свертывания и инактивирует их. Препятствует образованию тромбопластина, тромбина из протромбина, фибрина из фибриногена, инактивирует тромбин и фибрин, уменьшает агрегацию тромбоцитов и адгезию тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.
Показания. Для предупреждения и ограничения тромбообразования (ДВС-синдром), при инфаркте миокарда, тромбозах, эмболиях, при искусственном кровообращении, при гемодиализе, переливании крови, для лечения тромбофлебитов, трофических язв (местно в мази).
Побочные эффекты.
1. При внутривенном введении местнораздражающее действие и болезненность по ходу сосудов.
2. Гематурия и кровоизлияния.
3. Сердечно-сосудистая недостаточность.
4. При длительном введении – остеопороз и кальцификация мягких тканей.
При передозировке гепарина применяют протамина сульфат.
Протамина сульфатспецифическое противогеморрагическое средство при кровотечениях, вызванных введением гепарина.
Показания: передозировка гепарина.
Побочные явления: аллергические реакции при идиопатической и врожденной гипергепаринемии - усиление кровоточивости.
Противопоказания: Гипотония, тромбоцитопения, недостаточность коры надпочечников.