Тромбофлебиты нижних конечностей
ЦЕЛЬ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
Научиться правильно и вовремя диагностировать тромбофлебит нижних конечностей, освоить показания к различным методам лечения и тактику лечения в каждом конкретном случае
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ:
· Клиническая анатомия венозной системы нижних конечностей
· Гистологическое строение венозной стенки
· Краткие физиологические данные венозного кровотока в нижних конечностях
· Методы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы
· Коагуллограмма. Основные параметры
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ ПО ТЕМЕ:
· Дайте определение понятию тромбофлебит нижних конечностей
· Этиология и патогенез тромбофлебита нижних конечностей
· Клиника тромбофлебита поверхностных и глубоких вен
· Лечение, показания к различным методам лечения
· Профилактика флеботромбоза
· Тромбоз венозных сосудов в послеоперационном периоде, диагностика, профилактика, лечение.
· Понятие о «плавающих» тромбах
КЛАССИФИКАЦИЯ ТРОМБОФЛЕБИТА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Тромбофлебит – полиэтиологическое заболевание. В возникновении его имеют значение нарушения целости венозной стенки и инфекционные факторы. На стенку вены инфекция может переходить непосредственно из окружающих воспалённых тканей или распространяться лимфогенно или гематогенно. Развитию заболевания способствует наличие кариозных зубов, тонзиллит, грипп, скарлатина, туберкулёз, рожа, пневмония, септикопиемия. Важную роль в возникновении тромбофлебита играет замедление тока крови (при варикозном расширении вен, беременности, слабости сердечной деятельности, продолжительном пребывании ослабленных больных в постели), изменение физико-химического состава крови и повышении её коагулирующих свойств (при сгущении крови, введении в кровь гемостатических, склерозирующих и других медикаментов). Предрасполагающими факторами возникновения тромбофлебита являются понижение реактивности организма, нарушения деятельности нервно-эндокринной системы.
Образовавшийся в вене тромб обычно рассасывается с восстановлением проходимости сосуда или обызвествляется с образованием венозных камней (флеболитов). Возможно гнойное расплавление тромба или отрыв и перенос его в другие органы (тромбоэмболия) с возникновением инфарктов.
Тромбофлебиты подразделяются на инфекционные и асептические.
К первым относятся:
1. послеродовые;
2. послеабортные;
3. после сыпного тифа;
4. при флегмонах, абсцессах или после них;
5. при роже и после неё;
6. послеоперационные тромбофлебиты и эмболии;
7. после гриппа;
8. при фурункулёзе и после него;
9. при туберкулёзных заболеваниях;
10. при септикопиемии или в результате её.
К асептическим тромбофлебитам относятся:
1. тромбофлебиты при варикозном расширении вен;
2. мигрирующий тромбофлебит формы Бюргера;
3. тромбофлебит при сдавлении вен, например, опухолью;
4. тромбофлебиты после закрытой травмы, при ранениях, кровоизлияниях с повреждением вен;
5. тромбофлебиты при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Различают также острый (гнойный и негнойный), подострый и хронический тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Кроме того, целесообразно выделять также обострение хронического тромбофлебита.
КЛИНИКА
Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается внезапно и сопровождается невысокой (субфебрильной) температурой. Больные жалуются на боли по ходу вен, усиливающиеся при движениях конечности, недомогание. Конечность несколько отёчна по сравнению со здоровой. По ходу часто варикозно расширенных подкожных вен пальпируются плотные, болезненные, шнуровые инфильтраты. Кожа над ними гиперемирована, с цианотичным оттенком, блестящая, умеренно отёчная, тёплая и болезненная при пальпации. Выздоровление наступает в сроки от 2-4 недель до нескольких месяцев. Часто процесс переходит в подострую или хроническую стадию. Если у больного с поверхностным тромбофлебитом имеется значительный отёк конечности, то следует заподозрить переход воспалительного процесса на глубокие вены.
Острый тромбофлебит глубоких вен может возникать без предшествующего поверхностного тромбофлебита. У больных внезапно появляется озноб, температура тела повышается до 39-39,5°С, появляются боли в нижних конечностях, усиливающиеся при кашле (симптом кашля), тахикардия, неадекватная степени повышения температуры (признак Малера). Конечность резко отёчная, бледная, с синюшно-мраморным оттенком, холодная, напряжённая. При пальпации во внутренней поверхности пяточно-лодыжковой области отмечается болезненность (кулисная боль). Боли возникают при сдавлении икроножных мышц рукой и при тыльном сгибании стопы. Пульс на стороне поражения ослаблен или отсутствует. Регионарные лимфатические узлы увеличены и слегка болезненны. Заболевание в среднем продолжается 2-3 месяца, иногда излечивается, но чаще переходит в подострую или хроническую стадию.
Если своевременно не предпринять лечебные мероприятия, то острый тромбофлебит глубоких и поверхностных вен у тяжелобольных может перейти в гнойный. Он нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса окружающих тканей. При этом происходит гнойное расплавление тромбов и по ходу поражённых вен возникают множественные абсцессы, флегмоны с характерной для них клинической картиной. Гнойное содержимое, попадая в кровянистое русло, приводит к септикопиемии.
При понижении сопротивляемости организма не леченный или недостаточно вылеченный острый тромбофлебит нижних конечностей в конечном итоге приводит к возникновению осложнений, которые по локализации процесса можно условно подразделить на семь групп:
1. со стороны кожи (дерматиты, экземы, трофические язвы);
2. со стороны подкожной клетчатки и подлежащих мягких тканей (абсцессы, флегмоны);
3. со стороны кровеносных сосудов (викарные поверхностные флебэктизии при поражении глубоких вен, генерализация тромбофлебита, кровотечение при аррозии (изъязвлении сосуда), тромбоэмболии сосудов внутренних органов и инфаркты их, флебосклероз);
4. со стороны лимфатической системы (лимфангиты, лимфадениты, слоновость);
5. со стороны периферической системы (ишемические невриты);
6. общие гнойные осложнения (септикопиемия, сепсис).
Тромбофлебит с самого начала может иметь подострое течение. Если острый процесс не излечивается, то он переходит в острую стадию. Клинически подострый тромбофлебит поверхностных и глубоких вен нижних конечностей проявляется незначительными отёками и ноющими болями, которые усиливаются при физическом напряжении. Температура тела нормальная. Уплотнения и инфильтраты по ходу вен отмечаются на небольшом протяжении в виде отдельных фрагментов, они малоболезненны. Кожа над ними синевато-коричневая. Больные ходят и могут выполнять работу, не связанную с физической нагрузкой. Процесс длится в среднем 1?-4 месяца.
Хронический тромбофлебит поверхностных вен часто возникает при их варикозном расширении. Больные ощущают утомляемость ног при ходьбе. Вдоль поражённых вен определяется чувствительный при пальпации и резких движениях ноги плотный тяж, местами в виде чёткообразных узлов. При длительной ходьбе и стоянии появляется пастозность конечности и отёк, который за ночь исчезает, а днём появляется вновь. При длительном течении заболевания появляются трофические расстройства в области голеней, индурация кожи, варикозные язвы.
Больные хроническим тромбофлебитом глубоких вен постоянно испытывают тяжесть и ноющие боли в ноге. Отмечаются отёки.
Обострения хронического тромбофлебита часто наступают под влиянием травмы, инфекции и других неблагоприятных воздействий. Они сопровождаются местным проявлением всех признаков воспаления вены и нарушением общего состояния организма.
После недостаточно лечённых острых и хронических тромбофлебитов глубоких вен вследствие разрушения клапанного аппарата и нарушения оттока крови развивается посттромбофлебитический синдром с присущей ему хронической венозной недостаточностью, в течении которой различают три стадии.
При компенсированной стадии наряду с варикозным расширением вен отёк отсутствует, отмечаются незначительные боли, тяжесть и утомляемость больной конечности.
Субкомпенсированная стадия характеризуется отёком поражённой конечности, который исчезает после длительного постельного режима, более выраженными болями, чувством тяжести и распирания конечности.
В декомпенсированной стадии различают отёчную, отёчно-индуративную и язвенную формы заболевания. Отёчная форма характеризуется выраженными отёками, которые не исчезают по утрам. При отёчно-индуративной форме на фоне стойких отёков определяются уплотнение подкожной клетчатки, пигментация, сухость, истончение и шелушения различных участков кожи. Язвенная форма характеризуется более выраженными трофическими нарушениями и длительно незаживающими трофическими язвами голеней.
Диагностическую ценность при заболеваниях венозной системы представляют пробы, выявляющие варикозное расширение вен. Их нельзя применять у больных острым тромбофлебитом и при наличии выраженных трофических изменений кожи.
ДИАГНОСТИКА
Существует множество методов обследования венозной системы нижних конечностей: ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование, флебография, КТ–флебография, фотоплетизмография, флебосцинтиография, флебоманометрия. Однако среди всех инструментальных методов диагностики максимальной информативностью обладает ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока . На сегодняшний день метод является «золотым» стандартом диагностики патологии вен. Метод не инвазивен, позволяет адекватно оценить состояние вены и окружающих ее тканей, определить локализацию тромба, его протяженность и характер тромбоза (флотирующий, неокклюзивный пристеночный, окклюзивный), что крайне важно для определения дальнейшей лечебной тактики .
В тех случаях, когда ультразвуковые методы недоступны либо малоинформативны (тромбоз илеокавального сегмента, особенно у тучных больных и у беременных), применяют рентгенконтрастные методы. В нашей стране наибольшее распространение получила ретроградная илиокаваграфия. Подключичным или яремным доступом диагностический катетер проводится в нижнюю полую и подвздошные вены. Вводится контрастное вещество и выполняется ангиография. При необходимости из этого же доступа можно выполнить имплантацию кава–фильтра. В последние годы начали применяться малоинвазивные рентгенконтрастные методики – спиральная компьютерная томоангиография с 3D–реконструкцией и магнитно–резонансная томоангиография.
Из лабораторных исследований заподозрить венозный тромбоз позволяет обнаружение критических концентраций продуктов деградации фибрина (D–димер, РФМК – растворимые фибрин–мономерные комплексы). Однако исследование не специфично, поскольку РФМК и D–димер повышаются и при ряде других заболеваний и состояний – системные болезни соединительной ткани, инфекционные процессы, беременность и т.д.