Ситуационные задачи к модульному контролю по клинической фармакологии

1. Больная А., 33 лет, жалуется на чувство сердцебиения, частый неэффективный вдох, тяжесть в области сердца, головную боль пульсирующего характера, дрожь тела, потливость, нервное перенапряжение. Состояние ухудшилось после стрессовой ситуации. В анамнезе: гипертоническая болезнь I стадии. Лекарственная терапия – эпизодическая. Объективно: кожные покровы лица, шеи гиперемированы. ЧСС – 104 ударов в 1 минуту, АКД – 195/95 мм рт.ст., акцент 2 тона над аортой, левая граница сердца смещена кнаружи на 1,5 см.

Ваш предварительный диагноз. Уточните характер гипертензивного криза. Произведите выбор лекарственных средств для его купирования с указанием доз и путей введения. Кратко объясните их механизм действия.

1. Больной К., 59 лет, предъявляет жалобы на загрудинные боли сжимающего характера, иррадиирующие в левую подлопаточную область, чувство страха, эмоциональную лабильность, чувство нехватки воздуха. Указанные симптомы возникли в течение 2 часов, после выполнения длительной физической нагрузки. Из анамнеза известно о наличии гипертонической болезни II стадии, периодически боли в области сердца по типу «грудной жабы». Лечение регулярное: метопролол, каптоприл, нитроглицерин при необходимости. Объективно: бледность кожных покровов, холодный пот, вынужденное ортопноэ, ЧП – 98 ударов в 1 минуту, ритмичный, напряженный, АКД – 180/110 мм рт. ст., гипертрофия левого желудочка, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких, акцент 2 тона над аортой. ЭКГ: признаки острого нарушения коронарного кровообращения в задне-боковых отделах левого желудочка.

Уточните предварительный диагноз и характер возникших осложнений. Обоснуйте выбор ЛС для оказания ургентной помощи с указанием доз и путей введения.

1. Больная З., 54 лет, жалуется на резкую головную боль, тошноту, рвоту, ухудшение зрения, слабость, вялость и нарушение движений в правой руке и ноге. Состояние ухудшилось в течение часа. В анамнезе: в течение 15 лет – гипертоническая болезнь с максимальными цифрами АКД – 220/120 мм рт. ст. Лечение эпизодическое. Объективно: состояние тяжелое, сознание периодически затуманено. Нарушение речи. Нарушение двигательной активности и чувствительности правой половины тела. ЧП – 82 ударов в 1 минуту, АКД – 240/140 мм рт. ст. Гипертрофия левого желудочка, акцент 2 тона и систолический шум над аортой.

Сформулируйте предварительный диагноз. Уточните характер криза. Обоснуйте план дообследования и выбор ЛС для купирования имеющихся нарушений.

1. Больной М., 62 лет, в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью и хроническим обструктивным заболеванием легких. Объективно: ЧСС – 64 ударов в 1 минуту, АКД – 190/120 мм рт. ст., повышенного питания, левая граница сердца смещена на 2,5 см от среднеключичной линии, 1 тон над верхушкой ослаблен, акцент2 тона над аортой.

Сформулируйте диагноз с указанием основного и сопутствующего заболеваний. Произведите дифференцированный выбор ЛС с учетом имеющейся патологии у больного. Объясните их механизм действия.

1. Больной П., 56 лет, впервые поступил на лечение в терапевтическое отделение по поводу артериальной гипертензии. Из анамнеза известно, что АКД повышено в течение 3 месяцев. Лечение не получал. Лечащим врачом были назначены: капотен по 25 мг 3 раза в день, празозин по 1 мг 3 раза в день. Через 30 минут после первого приема комбинированной терапии больной упал и на несколько секунд потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, влажные. ЧП – 100 ударов в 1 минуту, АКД – 70/30 мм рт. ст.

Какое осложнение возникло у больного? Ваши рекомендации по лечению данного состояния, а также по профилактике указанных симптомов в дальнейшем.

1. У мужчины Л., 39 лет, офисного работника, во время профилактического осмотра выявлен повышенный уровень сывороточного общего холестерина. Жалоб не предъявляет. Курит в течение 15 лет. Семейный анамнез не отягощен. Объективно: повышенного питания, ЧП – 76 ударов в 1 минуту, АКД – 160/100 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Биохимический анализ крови: общий ХС – 6,6 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,8 ммоль/ л, триглицериды – 1,8 ммоль/л. ЭКГ: умеренные диффузные изменения миокарда.

Какой тип дислипидемии выявлен у пациента? Ваши рекомендации по немедикаментозному ведению пациента. Обоснуйте дифференцированный выбор гипохолестеринемических ЛС, укажите их механизм действия.

1. Больной Е., 63 лет, в течение 12 лет наблюдается по поводу гипертонической болезни. 6 лет назад перенес инфаркт миокарда. Максимальные цифры АКД – 180/115 мм рт. ст. Регулярно принимает энап 10 мг/сутки. Жалоб нет. Объективно: повышенного питания, ЧП – 74 ударов в 1 минуту, АКД – 170/100 мм рт. ст.. Границы сердца – смещена левая на 2,5 см от левой среднеключичной линии, акцент 2 тона над аортой, периферических отеков нет. ЭКГ: в III и aVF отведениях патологический зубец Q, зубец Т отрицательный (в сравнении с ЭКГ 1 год назад – без динамики). Биохимическое исследование крови: глюкоза – 6,8 ммоль/л, общий ХС – 6,4 ммоль/л, ТГ – 2,1 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,0 ммоль/л, ХС ЛПВП – 0,8 ммоль/л. ЭхоКС: утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, ФВ – 54 %, акинезия задне-базальных отделов левого желудочка.

Сформулируйте диагноз. Обоснуйте дифференцированный выбор ЛС данному пациенту.

1. Больная Ч., 19 лет, обратилась к семейному терапевту в связи с двумя эпизодами потери сознания в транспорте в течение последних 2-х недель. Развитию приступов предшествовали общая слабость, потемнение в глазах, звон в ушах. Продолжительность приступов не более 1-3 минут. Они не сопровождались судорогами, непроизвольным мочеиспусканием. Сознание возвращалось быстро и полностью. После приступа в течение 15 минут сохранялись слабость и тошнота. Считает себя практически здоровой. Вредных привычек нет. Менструальный цикл не нарушен. Объективно: пониженного питания, ЧП -62 ударов в 1 минуту, АКД – 105/60 мм рт. ст. Данные ЭКГ и ЭхоКС – без существенных изменений.

Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз. Какова лечебная тактика у данной больной?

1. Больная Т., 48 лет, менеджер, обратилась за помощью с жалобами на эпизоды общей слабости, потливости, одышки, сердцебиения, приступообразного кашля. Данные приступы сопровождаются снижением АКД до 95/50 мм рт. ст. В анамнезе – НЦД по гипотензивному типу, курит (1 пачка в день), последние 7 лет принимает пероральные контрацептивы. Описанные симптомы появились 2 месяца назад после длительного авиаперелета. Объективно: повышенного питания, варикозное расширение вен нижних конечностей, смещение правой и верхней границ сердца, над легкими везикулярное дыхание, пастозность голеней. Дополнительные исследования: протромбиновый индекс – 104 %, фибриноген – 4,4 г/л; ЭхоКС: значительное расширение правых отделов сердца, признаки легочной гипертензии; рентгенологически в легких – очаговых и инфильтративных изменений нет.

Обоснуйте и приведите предварительный диагноз. Какова лечебная тактика в данном случае? Укажите критерии эффективности и безопасности применения предложенных ЛС.

1. Больной Н., 58 лет, жалуется на общую слабость, утомляемость, одышку при незначительной физической нагрузке, периодически отеки на ногах. В анамнезе: артериальная гипертензия 12 лет, 5 лет назад перенес инфаркт миокарда, ЛС принимал эпизодически – при повышении АКД. Объективно: правильного телосложения, повышенного питания, ЧП – 82 ударов в 1 минуту, АКД – 160/105 мм рт. ст., смещение левой границы сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, тоны сердца приглушены, систолический шум и акцент 2 тона над аортой. Печень увеличена на 2 см, пастозность обеих стоп и голеней. Дополнительные исследования: гиперхолестеринемия, рубцовые изменения заднее-боковых отделов левого желудочка, утолщение межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, гипокинез боковой стенки левого желудочка, ФВ – 43 %.

Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте дифференцированный выбор ЛС данному пациенту.

1. Женщина М., 28 лет, обратилась в женскую консультацию впервые. Выявлена беременность 22 нед. При осмотре отмечено повышение АКД до 160/95 мм рт. ст.. Жалоб нет. При случайных измерениях АКД ранее повышения не отмечалось. В анамнезе – у матери беременной артериальная гипертензия. Объективно: ЧП – 74 ударов в 1 минуту, АКД – 165/100 мм рт. ст. Границы сердца не изменены. Аускультация сердца и сосудов без патологии. ЭКГ и ЭхоКС – результаты без особенностей. В общем анализе мочи – следы белка. При осмотре окулистом: умеренно выраженный диффузный спазм сосудов сетчатки.

Как следует расценивать повышение АКД у беременной женщины? Ваши рекомендации по ведению беременной женщины в дальнейшем. Тактика немедикаментозной и лекарственной помощи при гипертензии беременных. Ответ обоснуйте.

1. Больная А., 38 лет, жалуется на периодически возникающие приступы удушья с затрудненным выдохом и появляющиеся преимущественно ночью (2-3 раза в неделю) с повторами днем (1-2 раза). Отмечается также кашель с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты. Периодический эффект при использовании сальбутамола. В анамнезе: частые простудные заболевания, аллергия на прием цитрусовых (кожные зудящие высыпания), ухудшение связывает с переездом в отремонтированную квартиру. Объективно: повышенного питания, над легкими тимпанический перкуторный звук, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы. Рентгенологическое исследование легких: повышенная прозрачность легочных полей. ОФВ₁ – 78 % от должного. Пикфлуометрия – суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха – 32 %.

Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте тактику фармакотерапии в данном клиническом случае. Объясните механизм действия предложенных ЛС.

1. Больной Д., 42 лет, жалуется на ощущение тяжести и боль в эпигастрии, в левом подреберье, тошноту, отрыжку воздухом, кашицеобразный стул до 3-4 раз в сутки. Указанные жалобы возникают через 20-30 минут после еды, особенно выражены симптомы при употреблении алкоголя и погрешностях диеты. Объективно: пониженного питания, язык у корня обложен белым налетом, живот вздут, болезнен при пальпации в эпигастральной области. Амилаза крови – 56 мг/(ч▪мл), фекальная эластаза – 120 мкг/г. УЗИ: поджелудочная железа увеличена, контур нечеткий, структура неоднородная, эхогенность неравномерно повышена.

Сформулируйте предварительный диагноз. Какова направленность фармакотерапии в данном случае. Укажите механизм действия предложенных ЛС, а также критерии их эффективности.

1. Больной Ж., 56 лет, жалуется на приступообразную сжимающую загрудинную боль, иррадиирующую в левую руку. Боль возникает при ходьбе до 400 м и при подъеме на один этаж, исчезает после прекращения нагрузки, а также после сублингвального применения нитроглицерина. Первые признаки загрудинных болей отмечены в течение 5 лет. Объективно: повышенного питания, ЧП – 78 ударов в 1 минуту, АКД – 130/78 мм рт. ст.; ЭКГ – умеренные диффузные изменеиия миокарда; ЭхоКС – умеренная гипертрофия стенок, ФВ – 61 %. В крови – гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.

Сформулируйте диагноз. Ваши рекомендации по немедикаментозной коррекции состояния больного. Обоснуйте дифференцированный выбор ЛС для медикаментозной терапии данному пациенту.

1. У больной П., 34 лет, с внебольничной пневмонией, через 5 минут после внутрикожной пробы на пенициллин, внезапно возник кашель, одышка, беспокойство, головокружение, шум в ушах, тошнота, боль в животе. Объективно: состояние тяжелое, сознание спутано, судороги, непроизвольное мочеиспускание, кожные покровы бледные, ЧП – 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения, АКД – 60/20 мм рт. ст., тоны сердца глухие.

Сформулируйте диагноз. Составьте план интенсивной терапии, обоснуйте ее выбор.

1. У женщины В., 23 лет, после укуса пчелы внезапно появился приступ удушья, кожный зуд, осиплость голоса, отек губ. Объективно: состояние тяжелое, сознание не нарушено, ЧД – 30 в 1 минуту, ЧП – 102 ударов в 1 минуту, АКД – 100/60 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, в легких сухие хрипы.

Какой предполагаемый диагноз можно установить в данном случае? Какова лечебная тактика у данной пациентки? Ответ обоснуйте.

1. У больного с гипертензивным кризом (АКД – 170/110 мм рт.ст.) развился приступ сердечной астмы. Врач дал больному таблетку нитроглицерина под язык, внутривенно ввел 4 мл лазикса, 0,5 мл коргликона, произвел ингаляцию кислорода.

Оцените тактику врача, при необходимости произведите коррекцию. Объясните фармакодинамику каждого ЛС, использованного в данной ситуации.

1. Больного Ф., 62 лет, госпитализировали в кардиологический центр с жалобами на интенсивную загрудинную боль, продолжающуюся более часа и некупирующуюся многократным сублингвальным применением нитроглицерина. Больного беспокоят также чувство страха смерти, возбуждение, затруднение вдоха. В анамнезе: в течение 8 лет стенокардия, приступы купировались нитратами. Сопутствующих заболеваний нет. Объективно: цианоз губ, тоны сердца глухие, деятельность сердца ритмичная. ЭКГ: острая фаза трансмурального инфаркта передней стенки левого желудочка.

Предложите и обоснуйте план фармакотерапии данного пациента. Выпишите рецепты на указанные ЛС.

1. Больной Г., 69 лет, регулярно (3 раза в неделю) получает фуросемид по 40 мг для лечения сердечной недостаточности. В настоящее время участковый терапевт диагностировал у больного внебольничную пневмонию и назначил ее комбинированную фармакотерапию. Через 3 дня пациент начал жаловаться на ухудшение слуха.

Какие противомикробные ЛС и почему при взаимодействии с фуросемидом повышают риск развития глухоты? Объясните механизм такого взаимодействия.

1. Больной К., 55 лет, для лечения мелкоузлового цирроза печени смешанного генеза длительное время принимал глюкокортикоиды, гепатопротекторы, желчегонные ЛС. В течение последних 2-х месяцев отмечает одышку, отеки на нижних конечностях, увеличение в размерах живота.

Какую комбинацию мочегонных ЛС Вы предложите к основной терапии? Обоснуйте выбор, объясните механизм действия.

1. У больного Т., 24 лет с жалобами на изжогу, ночные и голодные боли в эпигастральной области при эндоскопическом исследовании выявлена язва по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. В течение недели пациент получал терапию, назначенную лечащим врачом: кларитромицин 1 г, амоксициллин 2 г, омепразол 40 мг/сутки. К исходу седьмого дня изжога и боль сохранились, но уменьшились по интенсивности и продолжительности.

Как можно повысить эффективность первой линии терапии? Какова последующая

тактика врача?

1. Больной Г., 28 лет, обратился с жалобами на повышение температуры тела до 38⁰ С, головную боль, мышечную боль, сухой кашель, появившиеся остро в течение суток. Участковый врач диагностировал ОРЗ и назначил амизон и симптоматическую терапию На 5-е сутки заболевания сохранились общая слабость, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты. Объективно: кожные покровы бледные, теплые, температура тела 37,8⁰ С, частота дыхания 22 в 1 минуту, притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого, здесь же ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови: лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявлены инфильтративные изменения в 9 и 10 сегментах нижней доли правого легкого.

Ваш диагноз у пациента. Выделите критерии постановки диагноза. Какова должна

быть антибактериальная терапия в данном случае? Выделите критерии ее эффективности.

1. Больной К., 65 лет с постоянной формой фибрилляции предсердий госпитализирован в связи с появлением признаков декомпенсации сердечной недостаточности. Жалобы: усиление общей слабости, одышка в покое, отеки голеней и стоп. В анамнезе – инфаркт миокарда 15 лет назад, последние 5 лет диагностируют фибрилляцию предсердий. Постоянно принимал фуросемид 40 мг, верошпирон 25 мг, эналаприл 10 мг, дигоксин 0,25-0,50 мг. Ухудшение наступило в течение 2 недель после ОРЗ. Объективно: состояние тяжелое, положение – ортопноэ, одышка в покое. ЧД – 28 – 30 в 1 минуту. АКД – 100/60 м рт.ст., ЧСС – 104 в 1 минуту, ЧП – 84 в 1 минуту, ритм неправильный, тоны сердца приглушены, в нижних отделах легких – влажные незвучные хрипы. Печень пальпируется ниже реберного края на 5 см. Определяется свободная жидкость в брюшной полости, выражены отеки голеней, стоп, бедер. ЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС 94 – 106 в 1 минуту, рубцовые изменения в передне-перегородочной области. ЭхоКС: дилятация всех камер сердца, ФВ – 28 %. Регургитация кровотока на митральном клапане.

Сформулируйте диагноз. Обоснуйте степень выраженности хронической сердечной недостаточности у пациента. Определите направления фармакотерапии в связи с декомпенсацией сердечной недостаточности.

1. Больной В., 42 лет предъявляет жалобы на боль и припухлость мелких суставов кистей, стоп, голеностопных и коленных суставов, их утреннюю скованность в течение 1 часа, повышение температуры тела до 37,5⁰ С. Подобные жалобы возникли впервые. Однако, в течение 5 лет периодически (1 раз в полгода) беспокоили боль и гиперемия мелких суставов стоп. За медицинской помощью не обращался. В течение трех лет при УЗИ почек выявлены конкременты в почках. Объективно: проксимальные межфаланговые суставы припухшие, движения болезненные, незначительная атрофия межкостных мышц кистей.

Ваш предварительный диагноз. Укажите дополнительные методы диагностики для верификации диагноза. Направления фармакотерапии.

1. Больной У., 27 лет, менеджер, предъявляет жалобы на изменение частоты и консистенции стула (жидкий, часто водянистый), отхождение с калом слизи, ощущение неполного опорожнения кишечника. Указанные жалобы отмечает в течение 2 лет, появление которых связывает с приемом небольших доз алкоголя, газированных напитков, жирной пищи. Последние 2-3 месяца беспокойства со стороны живота практически ежедневные. Неоднократно обращался к врачам. Патологии не находили, масса тела стабильная. Результаты настоящего обследования со стороны общего анализа крови, мочи, биохимического исследования крови, колоноскопии, УЗИ брюшной полости патологии не выявили. В кале – скрытая кровь, яйца глистов, паразиты отсутствуют. Копрология: значительное количество непереваренной клетчатки, свободный жир и свободно лежащие зерна крахмала отсутствуют.

Обоснуйте клинический диагноз. Дайте рекомендации по дието- и фармакотерапии пациента.

1. Больная Е., 19 лет, предъявляет жалобы на тошноту, периодическую боль в правом подреберье продолжительностью 1 – 1,5 часа, связанную с приемом жирной и жареной пищи, иррадиирующую под правую лопатку. Указанные жалобы отмечаются в течение года, последний месяц боль возникает и в ночное время. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, при пальпации – чувствительность у основания мечевидного отростка и в области желчного пузыря. При исследовании общего анализа крови и биохимического исследования крови – без патологии. УЗИ органов брюшной полости – печень и поджелудочная железа без особенностей. Желчный пузырь овальной формы, содержимое однородное, стенка не утолщена. После желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 32 %.

Установите и обоснуйте диагноз. Какое лечение должна получать больная?

1. Больная Б., 40 лет, жалуется на общую слабость, периодически возникающие головокружение и одышку при нагрузке. Подобные жалобы были отмечены впервые 10 лет назад во время третьей беременности. Была выявлена анемия, в связи с чем больная принимала препараты железа 4 недели. Менструации регулярные, обильные, продолжительностью 5-7 дней. Находится под наблюдением гинеколога по поводу фибромиомы матки. Больная повышенного питания, отмечается бледность кожных покровов. ЧСС – 100 в 1 минуту. В анализе крови: лейкоциты – 8,8х10⁹/л, эритроциты – 3,0х10¹²/л, гемоглобин – 82 г/л, цветной показатель – 0,78, СОЭ – 15 мм/час, микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов, железо – 5,4 ммоль/л.

Обоснуйте диагноз данной больной. Определите тактику ведения больной, предложите консервативную терапия, а также критерии оценки ее эффективности.

1. Больная П., 32 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, утомляемость, боль, сердцебиение и одышку во время подъема на один этаж и при быстрой ходьбе. Указанные симптомы отмечает в течение 2-3 недель. В анамнезе – частые простудные заболевания, последнее – месяц назад. Объективно: правильного телосложения, температура тела – 37,3⁰ С, АКД – 110/60 мм рт.ст., ЧП – 96 ударов в 1 минуту, ритмичный, тоны сердца приглушены, I тон над верхушкой сердца ослаблен, смещение левой границы сердца на 1,5 см влево от среднеключичной линии. Периферических отеков нет. Данные ЭКГ и ЭхоКС – синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, умеренные диффузные изменения миокарда в виде снижения амплитуды зубца R; диастолическая дисфункция левого желудочка, ФВ – 51 %, КДО левого желудочка – 160 мл.

Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте выбор этиопатогенетической терапии.

1. Больную М., 44 лет на протяжении года беспокоит рецидивирующая боль в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Болевой синдром провоцирует прием жирной пищи и возникает до 2-3 раз в месяц. Периодически для облегчения состояния принимает аллохол и шо-шпу. В течение последних 5 лет принимает пероральные контрацептивы. Объективно: повышенного питания, язык обложен белым налетом, живот при пальпации чувствителен в правом подреберье, положительные симптомы Керра, Ортнера. УЗИ брюшной полости: печень, селезенка, поджелудочная железа – без особенностей. Желчный пузырь не увеличен, стенки уплотнены, неравномерно утолщены, в просвете конкремент 16 мм.

Сформулируйте предварительный диагноз. Укажите методы лечения данной патологии. Обоснуйте выбор ЛС для лечения желчной колики.

1. У больного Л., 37 лет, менеджера, после психоэмоционального перенапряжения возникли интенсивная головная боль, тошнота, боль в области сердца, сердцебиение, повышение АКД до 180/110 мм рт.ст. В анамнезе – периодически повышение АКД в течение последних 2-3 лет, курит до 2 пачек в день, алкоголь употребляет умеренно. Мать больного умерла от инсульта в возрасте 63 лет. Объективно: повышенного питания, ЧП – 82 ударов в 1 минуту, АКД – 160/100 мм рт.ст., левая граница сердца смещена на 2 см от левой срединно-ключичной линии, акцент II тона над аортой, периферических отеков нет. Дополнительные исследования: гиперхолестеринемия (6,6 ммоль/л); по данным ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, умеренные диффузные изменения миокарда; по данным ЭхоКС – гипертрофия МЖП, ФВ – 60 %.

Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте выбор консервативной фармакотерапии больного. Укажите механизм действия рекомендованных ЛС.

1. Больной В., 52 лет, жалуется на приступы загрудинной боли длительностью до 5 минут сжимающего характера с иррадиацией в левую руку. Боли возникают при физической нагрузке (ходьба на расстояние более 500 м или подъем на 2-3 этаж). За медицинской помощью обратился впервые. Указанные симптомы беспокоят в течение года. Курит на протяжении 30 лет. Отец больного перенес инфаркт миокарда в возрасте 54 лет. Объективно: повышенного питания, ЧП – 84 ударов в 1 минуту, АКД – 125/80 мм рт.ст. ЭКГ: ритм правильный, синусовый, умеренные диффузные изменения миокарда. ЭхоКС: ФВ – 61 %, I тип диастолической дисфункции левого желудочка. Липидограмма: общий холестерин – 6,4 ммоль/л, триглицериді – 2,4 ммоль/л. Нагрузочное тестирование на велоэргометре – целевая величина ЧСС не достигнута в связи с тем, что после выполнения нагрузки в отведениях V_3-5 появилось горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии более 1 мм.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Определите программу лечения данного пациента.

1. Больной П., 46 лет, научный работник, обратился к врачу в связи с тем, что накануне вечером без видимой причины возникли общая слабость, сердцебиение, одышка. Подобных состояний ранее не отмечалось. Больной не курит, алкоголь употребляет умеренно. Объективно: правильного телосложения, удовлетворительного питания, ЧП – 92 ударов в 1 минуту, ЧСС – 130 в 1 минуту, АКД – 130/80 мм рт.ст. Щитовидная железа не увеличена. Границы сердечной тупости не изменены, сердечная деятельность аритмичная, тоны звучные. Периферических отеков нет. Легкие, живот – без особенностей. Исследование общего анализа крови, биохимии крови, гормонов щитовидной железы, коагулограммы, общего анализа мочи – патологии не выявили. ЭКГ: ритм неправильный, зубцы Р отсутствуют, ЧСС – 90 – 130 в 1 минуту, продолжительность комплекса QRS 0,08 с. В отведениях V₁-V₂ вместо изолинии беспорядочные волны. При повторном осмотре врачом после проведенных исследований – сердечная деятельность ритмичная, жалоб нет.

О каком нарушении ритма сердца у больного Вы думаете? Какова тактика ведения больных с данным нарушением ритма?

1. Больной Х., 35 лет, офисный работник, обратился к семейному врачу с жалобами на боль и припухлость плюснефалангового сустава большого пальца правой стопы. Заболел внезапно. Накануне был на банкете – обильный прием пищи, употребление алкоголя. Ранее подобных жалоб не отмечал. Объективно: правильного телосложения, повышенного питания, температура тела 36,6 ⁰ С, АКД – 120/70 мм рт.ст., ЧП – 76 ударов в 1 минуту, со стороны сердца, легких, органов брюшной полости – без патологии. Плюснефаланговый сустав отечный, болезнен, кожа над ним гиперемирована, местная температура повышена. В общем анализе крови: лейкоциты – 10,5х10⁹/л, СОЭ – 18 мм/час. Биохимия крови: мочевая кислота – 0,56 ммоль/л. Общий анализ мочи: кристаллы мочевой кислоты в большом количестве. УЗИ органов брюшной полости и почек: наличие мелких (до 3-4 мм) конкрементов в почках. Рентгенологическое исследование суставов правой стопы: единичные эрозии, субхондрально расположенные в дистальном отделе I плюсневой кости.

Сформулируйте и обоснуйте диагноз. Какова тактика немедикаментозного и медикаментозного ведения пациента?

1. Больная Д., 20 лет, студентка, обратилась к участковому врачу с жалобой на внезапно появившиеся зудящие кожные высыпания. Накануне весь день провела на пляже. Вечером у нее развилась гиперемия и болезненность участков кожи, подвергшихся солнечному воздействию. На коже верхней половины туловища появились плоские элементы, приподнятые над уровнем кожи, диаметром до 1 см на фоне гиперемии. Указанные симптомы сопровождались слабостью, ознобом, субфебрильным повышением температуры тела, в связи с чем пациента дважды принимала аспирин. На следующий день температура тела нормализовалась, гиперемия кожи значительно уменьшилась, однако появились зудящие высыпания по типу волдырей. В анамнезе – подобные эпизоды отмечались и раньше, после употребления цитрусовых и морепродуктов, поэтому в дальнейшем больная от них отказалась. Данные объективного и лабораторно-инструментального обследования патологии не выявили. Кожа на открытых участках умеренно гиперемирована. На коже туловища и рук визуализируется уртикарная сыпь, представленная в виде волдырей до 1 см.

Обоснуйте и сформулируйте диагноз, а также лечебную тактику при острых и хронических формах заболевания.

1. Больная К., 18 лет, обратилась с жалобами на затрудненное носовое дыхание, чихание, слизисто-водянистые выделения из носа. Подобные жалобы возникают у пациентки в начале мая и продолжаются до середины июня протяжении последних пяти лет. Симптомы усиливаются при выходе на улицу, особенно в солнечные и ветреные дни. В этот период пользуется кларитином и назальными каплями, содержащими ксилометазолин. Вредных привычек нет. Мать пациентки наблюдается по поводу бронхиальной астмы. Объективно: кожа вокруг носовых ходов гиперемирована, суховата, умеренная гиперемия склер. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Лабораторно-инструментальные исследования – без особенностей.

Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз. Определите цели лечения указанной патологии и приведите направленность медикаментозных вмешательств в данном случае.

1. Больной Г., 55 лет, доставлен бригадой СМП с приступом интенсивной загрудинной боли жгучего характера, иррадиирующую в левую руку, незначительно уменьшившейся после трехкратного применения нитроглицерина. Боль была купирована в/м введением морфина. В анамнезе – стабильная стенокардия напряжения II ФК в течение 3 лет. Систематически не лечился. При приступе пользовался изокетом в виде спрея. Курит 1 пачку в день, алкоголдь употребляет умеренно. Объективно: состояние средней тяжести, правильного телосложения, кожные покровы бледные. ЧП – 80 ударов в 1 минуту, АКД – 140/90 мм рт.ст. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца приглушены, левая граница сердца смещена кнаружи от левой срединно-ключичной линии на 1 см. Периферических отеков нет. Лабораторные исследования крови и мочи не выявили каких-либо изменений. ЭКГ после купирования болевого синдрома: ритм синусовый правильный, признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда. ЭхоКС: аорта уплотнена, утолщение МЖП и задней стенки левого желудочка, КДО левого желудочка 135 мл, ФВ – 62 %, зон гипо- и акинезии не выявлено.

Обоснуйте Ваш предварительный диагноз. Какова тактика лекарственного ведения данного пациента?

1. Больная Р., 20 лет, обратилась к врачу с жалобами на периодически возникающее чувство сердцебиения, слабости и головокружения. Указанные симптомы отмечает последние 5 лет, вначале приступы возникали 1-2 раза в год, в настоящее время участились до 1 раза в месяц. Приступы продолжаются до 30-45 минут. Не обследовалась и не лечилась. Приступы связаны с физической и эмоциональной нагрузкой. В момент обследования – патологии со стороны внутренних органов при объективном и лабораторном исследовании не выявлено. При прохождении углубленного обследования было выявлено по данным ЭКГ – ритм регулярный, ЧСС – 160 в 1 минуту, зубцы Р отрицательные в II, III, aVF отведениях, продолжительность интервала P-Q 0,08 c, в начальной трети восходящей части комплекса QRS «ступенька». ЭхоКС: пролапс задней створки митрального клапана на 2 мм, регургитация кровяного потока на митральном клапане I ст.

О каком диагнозе в данном случае Вы думаете? Какова лечебная программа данной пациентки? Укажите механизм действия предложенных ЛС.

1. Больная А., 68 лет, поступила в стационар с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, слабость, сердцебиение, отеки ног. Считает себя больной в течение 8 лет, состояние прогрессивно ухудшается. В анамнезе заболевание почек, частые пневмонии. Объективно: дыхание жесткое, сухие пневмосклеротические хрипы, ЧП – 100 ударов в 1 минуту, АКД – 150/90 мм рт.ст. Печень выступает на 3 см из-под реберного края. Отеки стоп и голеней. Биохимия крови: повышение уровня мочевины и креатинина. Больной назначен дигоксин – 0,75 мг/сутки. На 4-й день приема препарата у больной появились резкая слабость, тошнота, ощущение перебоев в работе сердца. ЭКГ: частая желудочковая экстрасистолия.

Объясните причину ухудшения состояния больной. Какова дальнейшая тактика ведения пациентки? Предложите методы лекарственной коррекции возникших осложнений.

1. У больной Б., 64 лет, на приеме у врача развился острый приступ глаукомы с сильными болями в правом глазу с иррадиацией в голову. Появились тошнота, рвота, одышка. ЧП – 62 ударов в 1 минуту, АКД – 200/120 мм рт.ст. Выявлены признаки гипертензивного криза. В течение многих лет больная страдает артериальной гипертензией. В легких большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, вынужденное ортопноэ.

Определите характер гипертензивного криза. Какие мочегонные показаны пациентке для оказания ургентной помощи и для дальнейшей терапии глаукомы? Объясните их механизм действия и укажите ведущие побочные эффекты при их применении.

1. Больной В., 39 лет, страдающий тяжелой персистирующей бронхиальной астмой, получает преднизолон (10 мг/сутки), сальбутамол (ингаляции 2 доз 4 раза в сутки), мукалтин (3 таблетки в день). В связи с проявлениями судорожного синдрома (в анамнезе черепно-мозговая травма) был назначен фенобарбитал. Спустя неделю у больного ухудшилось состояние (наросла экспираторная одышка, участились приступы удушья, усилился кашель).

Объясните причины ухудшения состояния пациента. Предложите дальнейшую тактику ведения.

1. У больного Ш., 67 лет с ИБС, фибрилляцией предсердий (тахисистолическая форма) на фоне лечения дигоксином ЧСС снизилась с 126 до 92 в 1 минуту. Больной был переведен на поддерживающую дозу дигоксина, которая составила 0,37 мг/сутки. Дополнительно был назначен верапамил (40 мг 3 раза в сутки). Через неделю у больного появились симптомы гликозидной интоксикации (тошнота, рвота, единичные желудочковые экстрасистолы, замедление атрио-вентрикулярной проводимости).

Укажите возможные причины развития интоксикации сердечным гликозидом. Приведите схему лечения гликозидной интоксикации.

1. Больной Р., 60 лет, страдает ИБС, стабильной стенокардией напряжения III функционального класса. ЧСС – 92 в минуту, АКД – 150/85 мм рт.ст., нарушений проводимости и сократимости сердца не выявлено. В анамнезе у больного хроническое обструктивное заболевание легких с бронхоспастическим синдромом, жировой гепатоз.

Определите основные задачи фармакотерапии данного пациента. Укажите группы ЛС, оптимальные для проведения антиангинальной терапии в данном случае с обозначением доз, кратности введения ЛС, а также методов контроля за эффективностью и безопасностью их применения.

1. Больной В., 58 лет, предъявляет жалобы на сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую лопатку и возникающие при ходьбе до 150 м и подъеме до одного этажа. Также отмечается одышка при умеренной физической нагрузке, а также ощущение перебоев в работе сердца. В анамнезе длительное время гипертоническая болезнь (максимальные цифры АКД – 190/100 мм рт.ст.), гипофункция щитовидной железы. Известно, что после однократного применения нитроглицерина несколько лет назад развилась коллаптоидная реакция (с тех пор нитроглицерином не пользуется). ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка, диффузные изменения миокарда, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий.

Укажите клинический диагноз у больного. Предложите конкретную схему лечения пациента. Выберите препарат для купирования ангинозных приступов.

1. Больной К., 54 лет поступил в стационар с жалобами на перебои в работе сердца, периодически возникающие приступы сердцебиения, которые провоцируются физической нагрузкой. В анамнезе – последние 3 года беспокоят приступы стенокардии напряжения и покоя. Тоны сердца приглушены, аритмичны (экстрасистолия до 10 в минуту), ЧСС – 72 в минуту, АКД – 140/80 мм рт.ст. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 74 в минуту, P – Q 0,18 c, Q – T 0,4 c. Частая желудочковая экстрасистолия. Выраженные диффузные изменения миокарда. При суточном мониторировании ЭКГ, кроме частой желудочковой экстрасистолии, выявлены 2 непродолжительных пароксизма мерцательной аритмии.

Какой противоаритмический препарат можно считать препаратом выбора для больного? Объясните его механизм действия. Определите оптимальную схему его применения. Укажите возможные побочные эффекты.