Заболеваний с длительной лихорадкой

Одесса 2003 год

УДК 616.9 – 079.4 (075.8)

ББК 55.14 – 4я73

Авторы: К.Л. Сервецкий, Е.В. Никитин, А.Н. Головченко,

Е.М. Усыченко, Т.В. Чабан.

Рецензенты:

Руденко А.А., д.м.н., ст. научный сотрудник, главный инфекционист МОЗ Украины, заслуженный врач Украины, заведующая отделением нейроинфекций и осложненных форм гриппа института эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины.

Богадельников И.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детский инфекций Крымского медицинского университета, заслуженный деятель науки и техники Украины

Практикум построен по синдромальному принципу. Рассматриваются наиболее важные синдромы инфекционной патологии: синдром желтухи, длительной лихорадки, диарейный, респираторный, менингеальный. Кроме того, описана дифференциальная диагностика лимфоаденопатий, экзантем, ангин, риккетсиозов и геморрагических лихорадок.

Практикум предназначен для студентов 6 курса медицинских ВУЗов, обучающихся на английском языке.

Рекомендовано к печати Центральным координационно-методическим Советом Одесского государственного медицинского университета.

Протокол № 4 от 27 марта 2002 года

Содержание.

1.	Тактика врача при выявлении больного с длительной лихорадкой. Дифференциальная диагностика заболеваний с длительной лихорадкой.
2.	Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом желтухи.
3.	Дифференциальная диагностика заболеваний с диарейным синдромом.
4.	Дифференциальная диагностика болезней с менингеальным синдромом.
5.	Дифференциальная диагностика болезней с респираторным синдромом.
6.	Дифтерия. Дифференциальная диагностика ангин.
7.	Дифференциальная диагностика лимфоаденопатий.
8.	Дифференциальная диагностика экзантем.
9.	Дифференциальная диагностика геморрагических лихорадок.
10.	Дифференциальная диагностика риккетсиозов.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО

С ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ЗАБОЛЕВАНИЙ С ДЛИТЕЛЬНОЙ ЛИХОРАДКОЙ.

Сегодня врач, столкнувшийся с проблемой выяснения причины длительной лихорадки должен рассмотреть спектр лихорадочных заболеваний, который с годами меняется под влиянием воздействий питания, гигиены и окружающей среды. Дополнительно, возраст, географическое местоположение также являются важными факторами, которые играют роль в установлении причины длительной лихорадки.

У взрослых инфекции являются также причиной лихорадки неясного происхождения. Длительные инфекции, опухоли составляют следующую наиболее частую причину лихорадки неясного происхождения у взрослых, так и у детей с неопластическим заболеванием, как причиной лихорадки, преобладают лимфомы, лейкемии. Третьим наиболее частым диагнозом у взрослых больных с лихорадкой неясного происхождения является коллагеново-сосудистое заболевание. Лучше классифицировать эти заболевания как аутоиммунные, чем коллагеново-сосудистые.

Поиск причины длительной лихорадки требует большой способности и тщательно организованного подхода врача. Если у больных, которые получили предварительный диагноз лихорадка неясного происхождения, не выявлена причина лихорадки, то рекомендуется обследование, которое может быть расценено как обычное (рутинное) для таких пациентов. Эта работа может быть разделена на следующие категории: 1 – наблюдение за характером температуры; 2 – аспекты анамнеза; 3 – физикальное обследование; 4 – лабораторные тесты.

Характер лихорадки может быть классифицирован как постоянная ремитирующая и интермиттирующая, однако, наблюдение и характеристика типа лихорадки мало или не достаточно для диагноза длительной лихорадки. Имеется 2 исключения: малярия и циклическая нейтропения. Периодичность малярийного пароксизма может использована для постановки диагноза малярии, хотя для окончательной диагностики требуется обнаружение малярийного паразита в крови. В не эндемичных районах, периодичность малярийной лихорадки наблюдается редко, диагноз обычно подозревается на основании недавнего путешествия в неблагополучные по малярии районы. Больные с трехдневной малярией (лихорадка каждый 2-ой день) и 4-х дневная малярия (лихорадка на 1-й день и на 4-й) могут иметь снижение лихорадки между пароксизмами, а при новых малярийных инфекциях выделяется 1-2 недели до пароксизма.

Анамнестические аспекты. Ключи к диагнозу определенных лихорадочных заболеваний могут быть получены из анамнестических характеристик и симптомов; примерами являются транзиторные кожные сыпи у больных с аутоиммунными и коллагеново-сосудистыми заболеваниями, введение медикаментов у больных с лекарственной лихорадкой гематурия у больных с почечной клеточной карциномой. У тех больных с лихорадкой неясного происхождения, которые имеют атипичные проявления этих болезней, многие симптомы присутствуют только транзиторно и нелегко их выявить обычным опросом. Такие симптомы как миалгии, недомогание, озноб, потливость, потеря веса могут быть неспецифическими, они характерны для повышенной температуры вследствие различных причин.

Путешествие и контакт с определенными возбудителями или животными является критической информацией, нуждающейся в постановке диагнозов нескольких лихорадочных заболеваний. Знание, что путешественник был в районе малярии являются ключом в подозрении этого заболевания. Знание об укусе клеща часто отсутствует в некоторых случаях заболеваний, передаваемых клещами, но знание эндемичных районов клещевых инфекций может быть ценным, даже когда больной отрицает укус клеща.

Физикальное обследование.

Ничто не заменяет полного физикального обследования в динамике больных с лихорадкой неясного происхождения. Более того, эти пациенты требуют повторного физикального обследования на регулярной основе исследования их болезни. У таких больных могут развиться поражения кожи, увеличение органов (печень, селезенка), потеря массы тела. Имеется несколько областей, которые требуют почти ежедневного обследования, они включают кожу, глаза, ногтевые ложа, лимфатические узлы, живот, аускультация сердца.

Регулярный осмотр лимфатических узлов является необходимым. Многие лихорадочные заболевания, затрагивающие лимфатические узлы, проявляются как лихорадочные неизвестного происхождения.

Лабораторные тесты.

Культуры, титры антител, полное исследование крови, анализы мочи и прямое исследование крови и других жидкостей используется в оценке необъяснимой лихорадки. Большинству больных с предварительным диагнозом лихорадки неизвестного происхождения всегда производится много лабораторных исследований баз упоминания специфической причины. Несколько тестов требуют повторения через регулярные интервалы в течение обследования больного с длительной лихорадкой, они включают исследование сыворотки с повышением титра антител, более важно – повторные культуры из крови и других жидкостей для выявления возбудителя.

Мокрота, спинномозговая жидкость, костный мозг, печень и лимфатические узлы культивируются на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии и грибки. Вирусные культуры и заражение материалов куриных эмбрионов, мышей, морских свинок может быть также учитываться. Иногда легче выделить и идентифицировать несколько инфекционных возбудителей, используя животных.

Технические успехи в диагностической радиологии, сканировании и других методах уменьшают необходимость инвазивных процедур в обследовании больного с лихорадкой неясного происхождения. Они включают обычное контрастное рентгеноскопическое изучение, томографию и др. Большое количество легочных заболеваний являются причиной длительной лихорадки, у редких больных рентгеноскопия органов грудной клетки не показывает выраженного изменения, например, при саркоидозе, микозах, туберкулезе.

Компьютерная томография – один из наиболее важных неинвазивных диагностических методов обследования больных с лихорадкой неясного происхождения. Компьютерная томография также информативна при обнаружении эпидуральных абсцессов, ретробульбарных масс, заболеваний с вовлечением синусов и носоглотки, абсцессов мозга.

Причины лихорадки неизвестного происхождения.

Спирохетозы.

Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)

Болезнь Лайма – природно-очаговая трансмиссивная инфекционная болезнь. Она характеризуется кроме лихорадки, распространенной сыпью, признаками поражения центральной и периферической нервной системы, сердца и крупных суставов.

Инкубационный период от 3 до 32 дней. Имеется 3 фазы болезни. Первая фаза (общетоксическая) наблюдается в течение 3-35 дней. Она характеризуется гриппоподобным симптомокомплексом: лихорадкой, миалгией, артральгией, головной болью, диспепсическими расстройствами.

В месте укуса клеща появляется папула, затем кольцевидная эритема. Может быть лимфоаденопатия, увеличение печени, селезенки. Сыпь имеет длительное течение. На пораженных участках кожи могут развиться атрофические изменения («папиросная бумага»).

Вторая фаза характеризуется неврологическими кардиальными расстройствами. Неврологические нарушения проявляются серозным менингитом, парезом лицевого и глазодвигательного нерва (около 50 % больных). Третья фаза – артритическая. Она развивается через 6 недель и более от начала болезни. Диагноз подтверждается специфической диагностикой.

Лептоспироз.

Лептоспироз – острая зоонозная инфекция. Характеризующаяся интоксикацией, резкими миалгиями, особенно икроножных мышц, поражением печени, почек, нервной и сосудистых систем, геморрагическими синдромом и нередко желтухой.

Диагностика лептоспироза основана на тщательном анализе эпидемиологического анамнеза (контакт с животными), на правильной оценке клинико-лабораторных данных (циклическое течение болезни с признаками генерализации инфекции, печеночно-почечные нарушения, лейкоцитоз, нейтрофилёз, повышение СОЭ). Специфическая профилактика включает методы обнаружения возбудителя и серологические тесты.

Риккетсиозы

(сыпной тиф, пятнистая лихорадка Скалистых гор,

марсельская лихорадка,

лихорадка цуцугамуши (кустарниковая лихорадка), ).

Риккетсиозы – группа острых трансмиссивных болезней, характеризующаяся выраженной интоксикацией генерализованным панваскулитом, поражением центральной нервной системы, гепатоспленомегалией и характерными высыпаниями на коже.

При сыпном тифе наблюдаются характерные симптомы Киари – Авцына, Розенберга, Говорова – Годелье. На 4-5 день болезни появляется характерная сыпь. Сыпной тиф – антропонозная инфекция. Другие риккетсиозы являются зоонозными инфекциями с природной очаговостью. Диагностика риккетсиозов основана на эпидемиологическом анамнезе, правильной оценке клинических признаков (длительность лихорадки, сроки появления, характер и локализация сыпи, поражение сосудистой и нервной системы и др.). Для специфической диагностики используются серологические методы.