Тема занятия 3. Санитарно-гигиенические особенности организации подразделений ЛПО различного профиля

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

Образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России)

Кафедра гигиены с основами экологии

П.Я.Шаповалов, Г.А.Сулкарнаева, Н.А.Ряхина, А.П.Васильева

Гигиена

лечебно-профилактических

организаций

Учебно-методическое пособие

для студентов лечебного, педиатрического,

стоматологического факультетов

Тюмень, 2012

Учебно-методическое пособие по разделу «Гигиена лечебно-профилактических организаций» включают разработку практических занятий, задания по оценке проектов лечебно-профилактических организаций, по оценке микробного загрязнения воздушной среды в ЛПО; схему акта санитарно-гигиенического обследования ЛПО; ситуационные задачи; контрольные вопросы; варианты тестового контроля; вопросы к итоговому семинару по разделу «Гигиена лечебно-профилактических организаций».

Для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического факультетов

Учебно-методическое пособие составлено зав. каф. гигиены с основами экологии ТюмГМА, д.м.н., проф. П.Я.Шаповаловым; д.м.н., проф. Г.А.Сулкарнаевой; к.м.н., доц. Н.А. Ряхиной, ст. преп. А.П.Васильевой

Рецензенты:

зав. каф. медико-профилактического дела ФПК и ППС ТюмГМА, д.м.н. Ю.В.Устюжанин

главный врач ГЛПУ ТО «Областная больница №11» (РП Голышманово), к.м.н. В.А.Вихлянцев

Утверждено на заседании ЦКМС « » 2012г. (протокол № ).

Введение

Современную больницу относят к самым сложным объектам проектирования, поскольку она представляет собой многокомпонентный инженерный комплекс, состоящий из различных лечебных и лечебно-диагностических отделений, а также из помещений административного и хозяйственно-бытового назначения.

Задачи, стоящие перед лечебно-профилактическими организациями (ЛПО), мало изменились с незапамятных времен. Своевременное оказание больному квалифицированной медицинской помощи и создание оптимального лечебно- охранительного режима возможны только при строгом соблюдении санитарно- гигиенических требований к планировке и оборудованию этих организаций.

Архитектурно-планировочные решения лечебной организации играют также весьма важную роль в профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ), поскольку, помимо достижения других целей, они направлены на предупреждение или ограничение циркуляции возбудителей в лечебных комплексах. Это должно достигаться путем оптимального взаиморасположения больничных подразделений как на территории участка, так и в объеме отдельного здания достаточной изоляцией разноплановых санитарно-эпидемиологическом отношений и служб.

Определенные практические навыки в этом плане могут быть получены студентами - медиками в процессе изучения раздела «Гигиена лечебно-профилактических организаций».

Таблица 1

Тематический план проведения практических занятий по разделу

«Гигиена лечебно-профилактических организаций»

№	Темы практических занятий
	Гигиенические требования к размещению ЛПО.
	Гигиенические требования к приемному отделению и палатной секции.
	Гигиенические требования к планировке, оборудованию различных отделений ЛПО.
	Профилактика внутрибольничных инфекций. Гигиеническая оценка микробного загрязнения окружающей среды в лечебных учреждениях.
	Оценка условий пребывания больных, лечебно- охранительного и санитарно- противоэпидемического режима в ЛПО (работа на объекте с написание акта).
	Защита актов санитарно-гигиенического обследования ЛПО. Семинар по гигиене лечебно- профилактических организаций.

Тема занятия 1. Гигиенические требования к размещению ЛПО.

Цель занятия: ознакомить студентов с основными гигиени­ческими требованиями к выбору участка лечебно-профилактических организаций и их планировке.

Практические навыки: освоить методику гигиенической оценки проектов лечебно-профилактических организаций.

Основные положения темы:

Гигиена лечебно-профилактических организаций разрабатывает нормативы и требования к размещению, планировке и санитарно-техническому обеспечению лечебно-профилактических организаций с целью создания оптимальных условий пребывания больных, эффективного проведения лечебного процесса и благоприятных условий труда медицинского персонала.

Основным документом устанавливающим санитарно-гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическими и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность является СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».

Лечебно-профилактические организации могут располагаться в селитебной (жи­лой), зеленой или пригородной зонах. При выборе участка следует учитывать окружающую санитарную ситуацию и господствующее направление ветра.

Для лечебно-профилактических организаций отводятся земель­ные участки, наиболее благоприятные по своим естественным усло­виям, расположенные на возвышенной сухой местности, по воз­можности с южным склоном, хорошо проветриваемые и богатые растительностью. Территория больницы должна быть удалена от источников шума (аэродромы, железные дороги, главные городские магистра­ли) и загрязнения воздуха, почвы и воды (общегородские свалки, поля ассенизации, бойни, скотомогильники).

Запрещается размещение больничных учреждений на участ­ках, использовавшихся под свалки, поля ассенизации, скотомо­гильники, кладбища и т.п., а также имеющие загрязнения почвы органического, химического и другого характера.

Между промышленными предприятиями и больничным участ­ком устанавливаются санитарно-защитные зоны шириной от 50 до 1000 м в зависимости от вредности производства. Участок должен располагаться с наветренной стороны (с учетом розы ветров) в отношении производственных предприятий и дру­гих источников загрязнения воздуха.

Стационары психиатрического, инфекционного, в том числе туберкулезного профиля, располагают на расстоянии не менее 100 метров от территории жилой застройки. Стационары указанного профиля на 1000 и более коек желательно размещать в пригородной или зеленой зонах. На участке ЛПО не должно располагаться здания организаций, функционально не связанных с ней. На территории ЛПО или в непосредственной близости от нее целесообразно предусматривать гостиницы или пансионаты для проживания пациентов, прибывших на амбулаторное обследование и/или сопровождающих лиц.

На участке размещения ЛПО почва по санитарно-химическим, микробиологическим, паразитологическим показателям, радиационному фактору должна соответствовать гигиеническим нормативам, содержание вредных веществ в атмосферном воздухе, уровни электромагнитных излучений, шума, вибрации, инфразвука не должны превышать гигиенические нормативы.

Через территорию ЛПО не должны проходить транзитные инженерные и транспортные коммуникации.

В жилых и общественных зданиях, при наличии отдельного входа, допускается размещать амбулаторно-поликлинические ЛПО мощностью не более 100 посещений в смену, включая фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), организации с дневными стационарами. Не допускается размещение ЛПО, оказывающих помощь инфекционным (в том числе туберкулезным больным). ЛПО для оказания помощи лицам, страдающим алкогольной и наркотической зависимостью не допускаются размещать в жилых зданиях. В жилых зданиях и во встроено-пристроенных к ним помещениях не допускается размещать микробиологические лаборатории (отделения), отделения магнитно-резонансной томографии.

Наиболее удобным для размещения больничного комплекса является участок прямоугольной формы с соотношением сторон 1:2 или 2:3.

При выборе участка следует учитывать возможность присоеди­нения здания больницы к имеющимся сетям водопровода, канали­зации, электрификации, теплофикации и газификации. В случае их отсутствия необходимо предусмотреть создание местных коммунальных устройств (артезианские скважины, очистные сооружения и др.).

Участок должен быть связан с обслуживаемым районом или населенным пунктом удобными подъездными путями и подходами.

Одним из основных принципов построения сети лечебно-про­филактических организаций является приближение медицинской помощи к обслуживаемому населению. Больницы, особенно имею­щие в своем составе поликлинические отделения (поликлиники), родильные дома, диспансеры размещаются равномерно по террито­рии населенного пункта. При этом целесообразно отводить для больницы самостоятельный квартал на тихих улицах вблизи зеле­ных массивов.

Также при выборе участка ЛПО необходимо учитывать систему строительства – ЛПО. Что касается крупных многопрофильных больниц, рассчитанных на 1000 коек и более, то сегодня такая гигантомания критикуется в плане дорогого строительства, больших сроков строительства (в результате к моменту пуска в эксплуатацию проект «устаревает»), громоздкое учреждение оказывается плохо управляемым (в результате снижается уровень профессиональной ответственности, дисциплина), а также проблемы связанные с распространением внутрибольничных инфекций, с авариями системы водоснабжения, канализации, электроснабжения и др. В связи с этим мощность стационаров в настоящее время ограничивается до нескольких сотен коек (500 - 600) однако центральные научно-исследовательские комплексы могут быть любого масштаба при условии внедрения адекватных схем управления. зультате устареваетает оказывается плохо управлемым ельстваикуется гигантомания

В больницах, построенных по децентрализованной системе, от­деления расположены в отдельно стоящих малоэтажных (1-3 эт.) зданиях. При этом в каждом здании, как правило, размещаются однопрофильные больные, а в отдельных зданиях - поликлини­ка, физиотерапевтическое отделение, административные, хозяй­ственные и другие службы.

Каждый лечебный корпус при этом представляет собой комплекс помещений для всестороннего лечения, который к тому надежно можно изолировать в случае осложнения эпидемической ситуации. Долгое время децентрализованной системе справедливо отдавалось предпочтение при строительстве инфекционных, детских, психиатрических больниц, да и многие соматические стационары строились по этой системе. При этом обеспечивалось достаточно эффективное разобщение различных групп больных страдающих различными инфекционными заболеваниями, детей разного возраста и с разной патологией и т.д. Малая этажность корпусов оказывала положительное влияние на создаваемый лечебно-охранительный режим (возможность частого пользования участком для прогулок, небольшое число посетителей, тишина и покой из-за отсутствия таких технических сооружений, как лиф­товые шахты и т.д.).

Однако децентрализованная больница требует для своего раз­мещения участков значительной площади, что мало приемлемо в городской застройке и возможно лишь в пригородной зоне. Это и практикуется в настоящее время для строительства туберкулез­ных, психиатрических стационаров, реабилитационных и других центров, где отмечаются продолжительные сроки лечения и реа­лизуется потребность широкого использования в лечебных целях природных факторов.

Несмотря на перечисленные достоинства больших перспектив децентрализованная система строительства больниц не имеет. Су­щественными недостатками этой системы являются: необходимость дублирования, дробление по корпусам лечебно-диагностических служб (с непременными потерями в качестве), проблемы транс­портировки пищи из центрального пищеблока, удорожание бла­гоустройства и подземных коммуникаций.

Недостатки децентрализованной системы в существенной мере устраняются при смешанной застройке территории больницы. При этом типе строительства основные соматические отделения боль­ницы, не требующие строгой изоляции и соблюдения особо санитарно-противоэпидемического режима, размещаются в глав­ном (4-5-6-этажном) корпусе, где имеются централизованные, хорошо оборудованные, современные лечебно-диагностические отделения (рентген, УЗИ, физиотерапия, лаборатории, аптека, приемное отделение и др.). Отделения, в которых необходимо соблюдать особые требования к приему и выписке больных (родильное, детское, инфекционное и др.), следует размещать в отдельных небольших корпусах с изолированной территорией.

Поликлиника, административно-хозяйственные помещения также располагаются в отдельно стоящих зданиях. Смешанная система застройки широко используется как в нашей стране, так за рубежом в связи с экономической и санитарно-гигиенической обоснованностью. Более того, ЛПУ, построенные по централизованной системе, всегда имеют признаки (элементы) системы сме­шанной, имея в своем составе отдельно стоящие здания различного назначения (патологоанатомическое отделение, прачечная, мастерские, хозяйственные службы и др.).

В последние годы значительное распространение в нашей стране и за рубежом получила централизованная система строитель­ства больниц, при которой в одном многоэтажном корпусе раз­даются все лечебные отделения. Доказано, что в таких больни­цах рациональнее используется коечный фонд, врачебные кадры, медицинская техника, эффективнее и шире применяются совре­менные методы диагностики и лечения. Здесь имеется возмож­ность максимального централизованного использования специа­лизированных лечебно-диагностических и вспомогательных отде­лений: рентгенодиагностики, клинических лабораторий, отделе­ний функциональной диагностики, а также операционных, ро­дильных и анестезиологических, отделений интенсивной терапии и др. Такие больницы легче подключить к внешним коммуника­циям, обеспечить бесперебойным теплом, эффективной централь­ной стерилизацией материалов и инструментария, дезинфекцией постелей и др. При этом значительно сокращается протяженность транспортных путей и экономические затраты.

Однако и эта система имеет целый ряд серьезных недостатков: концентрация большого числа ослабленных больных людей и пер­сонала на ограниченной территории многоэтажного здания; труд­ности в организации и поддержании лечебно-охранительного и санитарно-противоэпидемического режимов; шумовое загрязнение больничной среды, ухудшаются показатели микроклимата поме­щений; опасность распространения микрофлоры по всему зданию из-за активного перемещения воздушных потоков по этажам.

Современные планировочные решения генпланов больниц, как вновь строящихся, так и реконструируемых, могут отличаться от описанных выше схем, могут использовать комбинации фрагмен­тов разных систем застройки с целью объединения их достоинств и устранения недостатков.

Площади земельных участков стационаров и отдельно- стоящих амбулаторно- поликлинических организаций должны определяться в соответствии с требованиями градостроительных нормативных документов. Рекомендуемые площади земельного участка стационара в зависимости от коечной емкости представлены в таблице (таблица 2).

Таблица 2

Площадь земельного участка ЛПО на 1 койку

Коечная емкость стационара	50-149	150-299	300-499	500-799	800-999
Площадь земельного участка на 1 койку в м²

Рекомендуемый размер земельного участка поликлиники рассчитывается на число посещений в смену: 0,1 га на 100 посещений в смену, но не менее 0,5 га на один объект. Подстанции скорой помощи 0,2-0,4 га на один объект; для размещения транспорта предусматривается отапливаемая стоянка из расчета 36 кв.м на одно машиноместо. Расстояние стоянки машин скорой помощи до жилых домов предусматривается не менее 50 м.

Территория ЛПО должна быть благоустроена с учетом необходимости обеспечения лечебно-охранительного режима, озеленена, ограждена и освещена. Площадь зеленых насаждений и газонов должна составлять не менее 50 % общей площади участка стационара. В условиях стесненной городской застройки, а также в стационарах, не имеющих в своем составе платных отделений восстановительного лечения и ухода, допускается уменьшение площади участка в пределах 10-15% от нормируемой, за счет сокращения доли зеленых насаждений и размеров садово- парковой зоны.

В целях предупреждения снижения естественной освещенности и инсоляции деревья высаживаются на расстоянии не ближе 15 метров, кустарники - 5 метров от светонесущих проемов зданий.

На территории стационаров выделяются зоны: лечебных корпусов для инфекционных и для неинфекционных больных, садово-парковая, патологоанатомического корпуса, хозяйственная и инженерных сооружений. Инфекционный корпус отделяется от других корпусов полосой зеленых насаждений.

Патологоанатомический корпус с ритуальной зоной не должен просматриваться из окон палатных отделений, а также жилых и общественных зданий, расположенных вблизи ЛПО. В ритуальную зону ЛПО необходим отдельный въезд.

Инфекционные, кожно-венерологические, акушерские, детские, психосоматические, радиологические отделения, входящие в состав многопрофильных лечебных учреждений, размещаются в отдельно стоящих зданиях. К инфекционному отделению предусматривается отдельный въезд (вход) и крытая площадка для дезинфекции транспорта. При соответствующей планировочной изоляции и наличии автономных систем вентиляции допускается размещение указанных подразделений в одном здании с другими отделениями, за исключением противотуберкулезных подразделений. Для инфекционного отделения необходимо предусматривать отдельный вход.

На территории хозяйственной зоны ЛПО на расстоянии не менее 25 м от окон размещают контейнерную площадку для отходов с твердым покрытием и въездом со стороны улицы. Размеры площадки должны превышать площадь основания контейнера на 1,5 м во все стороны. Контейнерная площадка должна быть защищена от постороннего доступа, иметь ограждение и навес.

Обращение с отходами медицинских организаций осуществляется в соответствии с требованиями действующих нормативных документов, см. СанПиН- 10.

Для улучшения инсоляции и аэрации больничных зданий рекомендуются разрывы между ними. Санитар­ные разрывы следует принимать:

а) между лечебными корпусами и патологоанатомическим кор­пусом, а также между пищевым блоком и патологоанатомическим корпусом - не менее 30 м;

б) между стенами зданий с окнами палат - 2,5 высоты проти­востоящего здания, но не менее 25 м.

Лечебные корпуса следует размещать на удалении не менее 30 м от красной линии застройки, а здание поликлиники - не ме­нее 15 м.

Рекомендуемая плотность застройки участка больницы должна быть в преде­лах 12-15%.

Задание 1. Заполнить таблицу 3:

Таблица 3

Преимущества и недостатки систем строительства ЛПО

Система строительства	Преимущества	Недостатки
1. децентрализованная
2. централизованная
3. смешанная

Задание 2.Проведите гигиеническую оценку генерального плана больничного участка, ответив на следующие вопросы: 1) система строи­тельства больницы; 2) площадь земельного участка больницы; 3) конфи­гурация участка, соотношение его сторон; 4) зонирование территории больницы; 5) величина санитарных разрывов между зданиями на участке; 6) количество въездов на территорию больницы; 7) плотность застройки больничного участка; 8) процент озеле­нения земельного участка больницы.

Перечислите выявленные недостатки планировки и застройки боль­ничного участка.

Описание генерального плана участковой больницы на 100 коек.

Обозначения: 1- главный корпус, 2- инфекционный корпус, 3 – поликлиника, 4- патолого-анатомический корпус, 5- хозяйственный корпус, 6 – гараж, 7- склад, стрелка – въезд на территорию больницы.

Площадь участка больницы – 2,0 га

Площадь озеленения – 1,1 га

Площадь застройки – 0,4 га

Тема занятия 2. Гигиенические требования к зданию и помещениям лечебно - профилактических организаций.

Цель занятия: ознакомить студентов с гигиеническими требованиями к зданию и помещениям лечебно-профилактических организаций.

Практические навыки: освоить методику гигиенической оценки проектов здания лечебно-профилактических организаций.

Основные положения темы:

Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений для медицинской деятельности должны обеспечивать оптимальные условия для осуществления лечебно-диагностического процесса, соблюдения санитарно-противоэпидемического режима и труда медицинского персонала.

В медицинских организациях должны быть созданы условия для удобного доступа и комфортного пребывания маломобильных групп населения.

Структура, планировка и оборудование помещений должны обеспечивать поточность технологических процессов и исключать возможность перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности.

Подразделения (помещения) с асептическим режимом, палатные отделения, отделения лучевой диагностики и терапии, другие подразделения с замкнутым технологическим циклом (лаборатория, пищеблок, ЦСО, аптека, прачечная) не должны быть проходными.

Структура, состав, функциональное назначение и площади помещений должны определяться мощностью и видами деятельности организации с учетом требований действующих нормативных документов и отражаться в задании на проектирование.

Минимальные площади помещений следует принимать согласно сведениям таблицы 3и настоящих правил. С целью создания оптимальных условий проведения лечебно-диагностического процесса, комфортного пребывания пациентов и обеспечения безопасности труда медицинского персонала, площади отдельных помещений могут увеличиваться. Площадь помещений, не указанных в таблице, принимается по заданию на проектирование и определяется габаритами и расстановкой оборудования, числом лиц одновременно находящихся в помещении с соблюдением последовательности технологических процессов и нормативных расстояний, обеспечивающих рациональную расстановку оборудования и свободное передвижение больных и персонала.

В медицинских организациях, являющихся учебными или научными базами, необходимо дополнительно предусматривать учебные помещения для студентов и курсантов, кабинеты для преподавателей, самостоятельные вспомогательные помещения (раздевалки, туалеты, кладовые).

Минимальные площади помещений