Экзогенный токсический альвеолит (ЭТА)

Заболевание, во многом сходное как с идиопатическим фиброзирующим, так и с экзогенным аллергическим альвеолитом. ЭТА возникает вследствие массивного, чаще одномоментного воздействия факторов экологической агрессии (например, аварии на химическом предприятии) или токсического действия химических веществ при частом длительном их применении (лекарственные препараты, например, циклоспорин, амиодарон). ЭТА имеет также существенные отличия от указанных заболеваний.

Отличие ЭТА от ИФА:более частый смешанный тип нарушений ФВД, кровохарканье вследствие поражения легочных сосудов, быстрое развитие легочной гипертензии.

Отличие ЭТА от ЭАА:малая обратимость Ro-изменений, развитие после единственного контакта с причинным фактором, существенное превышение предельно допустимой концентрации (ПДК) «виновного» агента, массовое возникновение в случае производственных аварий и экологических катастроф.

Лекарственно-индуцированные ЭТА – отмечено лавинообразное увеличение количества наименований лекарств, использование агрессивных методов лекарственного воздействия, бесконтрольное применение населением различных пищевых добавок, нередко содержащих медикаменты и небезопасные растительные субстанции. Возможно развитие лекарственного ЭТА вследствие действия самых различных лекарств, как после длительного, так и после кратковременного их применения. Ведущие позиции среди индукторов лекарственного поражения легких занимают цитостатики и антиметаболиты (метотрексат, циклофосфан, нитрозомочевина), антибиотики, сульфаниламиды, антилейкотриеновые препараты и др.

Клинические особенности медикаментозного ЭТА

· Чаще возникает при продолжительном приеме лекарственных препаратов (исключая развитие острого респираторного дистресс-синдрома, например, при передозировке опиатов).

· Наблюдается клиническое улучшение при отмене препарата и возобновление симптомов при повторном приеме лекарственного средства.

· Может развиваться через недели (амиодарон) или годы (нитрозомочевина) после окончания приема препарата.

При сходстве респираторной симптоматики лекарственно-индуцированных ЭТА и некоторых внелегочных симптомов (кожная сыпь, узловатая эритема, артралгии и др.) обращают на себя внимание некоторые лабораторные изменения:

· повышение СОЭ,

· гиперэозинофилия,

· повышение ферментов цитолиза и холестаза,

· антитела к цитоплазме нейтрофилов,

· антинуклеарный фактор,

· гипергаммаглобулинемия.

Риск развития лекарственного поражения легких выше у пациентов, у которых одновременно имеются проявления тубулоинтерстициального поражения почек (снижение удельного веса мочи, нарушение концентрационной функции почек, обратимое снижение клубочковой фильтрации). При подозрении на ЭТА лекарственного генеза необходимо уточнять состояние почек.

Лечение ЭТА состоит в скорейшем прекращении действия причинного фактора (вынос из очага загрязнения воздуха, прекращение приема соответствующих лекарственных препаратов). По показаниям применяются глюкокортикостероиды, бронходилататоры и другие виды симптоматической терапии.

Саркоидоз

Саркоидоз или болезнь Бенье-Бека-Шауманна – системное заболевание, характеризующееся продуктивным воспалением и формированием эпителиоидно-клеточных гранулем без некроза с исходом в рассасывание или фиброз.

Заболевание описано впервые в 1869 г. Гетчинсоном. Однако Бенье впервые указал на системный характер заболевания, Бек обратил внимание на кожные проявления (саркоид Бека), а Шауманн указал на один из наиболее характерных проявлений саркоидоза – двустороннюю внутригрудную лимфоаденопатию.

Ежегодно число больных саркоидозом в мире увеличивается на 1,9%. Заболеваемость саркоидозом в России составляет более 10 на 100 000 населения. Женщины болеют незначительно чаще мужчин, возраст 80% пациентов составляет от 20 до 40 лет, но возможно возникновение заболевания в любом возрасте.

Саркоидоз по классификации ИЗЛ относится к гранулематозам неизвестной этиологии. До настоящего времени исследователей привлекает возможная этиологическая общность туберкулеза и саркоидоза, что основывается на морфологическом сходстве туберкулезной и саркоидной гранулем, а также на обнаружении у больных саркоидозом ультрамелких форм микобактерий. Отмечен также риск развития саркоидоза у лиц, контактировавших с больными туберкулезом, работников медицинских учреждений и т.п. Однако существует и принципиальное различие между двумя заболеваниями. Туберкулез является инфекционным заболеванием с доказанным возбудителем и несомненной эффективностью специфической антибактериальной терапии. Саркоидоз, хотя роль инфекционного агента в его возникновении не отвергается, - иммуновоспалительный процесс, при котором воздействие на конкретный возбудитель не приносит результатов, а регрессия заболевания наступает вследствие противовоспалительной терапии или спонтанно.

Согласно принятой в отечественной практике классификации, выделяют следующие основные клинические формы заболевания (А. Г. Хоменко и соавт., 1982):

1. Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ).

2. Саркоидоз ВЛГУ и легких.

3. Саркоидоз легких.

4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным внелегочным поражением.

5. Генерализованный саркоидоз.

Наиболее частым является поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ). Двусторонняя симметричная внутригрудная лимфоаденопатия обычно выявляется случайно, чаще всего – при проведении плановой флюорографии, реже наблюдаются связанные с ней сухой кашель, одышка. Бессимптомное или малосимптомное течение саркоидоза наблюдается в большинстве случаев. На втором месте по распространенности – сочетание саркоидоза ВГЛУ и легких. Изменения в легочной ткани могут напоминать таковые при ИФА, однако крайне редко проявляются тяжелой или прогрессирующей ДН, лишь при многолетнем неконтролируемом течении болезни и развитии массивного легочного фиброза. Гораздо чаще отмечаются незначительные клинические и инструментальные признаки поражения легких (небольшие интерстициальные базальные изменения, легкие рестриктивные нарушения). У 20-25% больных в дебюте саркоидоза присутствует синдром Лефгрена (лихорадка, артралгии, миалгии, узловатая эритема в сочетании с симметричной внутригрудной лимфоаденопатией). Выявление этого синдрома практически патогномонично для саркоидоза, хотя некоторые его проявления, например, узловатая эритема, могут быть признаками паратуберкулезных изменений, хламидийной инфекции, побочного действия медикаментов и др.

Саркоидоз – системное заболевание, о чем свидетельствует высокая частота обнаружения саркоидных гранулем в различных органах и тканях. Однако далеко не всегда поражение того или иного органа при саркоидозе имеет клиническое значение. Все же системные проявления саркоидоза могут служить определенным подспорьем в диагностике, оказывать влияние на прогноз заболевания, а в отдельных редких случаях являются причиной тяжелых осложнений (саркоидоз сердца с развитием нарушений ритма и проводимости, глаз с частичной потерей зрения, центральной нервной системы с очаговой или общемозговой неврологической симптоматикой).

Из относительно безобидных системных проявлений саркоидоза необходимо отметить поражение суставов, особенно коленных и голеностопных, селезенки (умеренная спленомегалия), кожи («ознобленная волчанка») и т.п. Особого внимания заслуживает артериальная гипертензия у пациентов саркоидозом, т.к. саркоидная гранулема обладает способностью синтезировать ангиотензинпревращающий фермент. Из-за этого нередко у больных саркоидозом отмечается ухудшение течения ранее имевшейся артериальной гипертензии или обнаружение повышения АД в непосредственной временной взаимосвязи с установлением диагноза саркоидоза. Удовлетворительный гипотензивный эффект у пациентов с саркоидозом наблюдается не только на фоне гипотензивной терапии (преимущественно ингибиторов АПФ), но и адекватной терапии или спонтанной ремиссии основного заболевания.

Клинические и инструментальные критерии диагноза саркоидоза:

· Узловатая эритема, полиартрит, лихорадка.

· Увеличение внутригрудных лимфатических узлов (реже – периферическая лимфоаденопатия).

· Диссеминированный процесс в легких и интерстициальные изменения.

· Увеит, ирит, иридоциклит, кератит, поражение слюнных желез, лицевого нерва (синдром Хеерфордта-Вальденстрема).

· Отрицательная проба с 2 МЕ туберкулина.

· Гиперкальциемия и гиперкальциурия.

· Повышение уровня АПФ в крови.

· Лимфоцитоз бронхиолоальвеолярного смыва (БАС) более 8%.

· Обнаружение саркоидной гранулемы при трансбронхиальной внутрилегочной биопсии (эпителиоциты, клетки Пирогова-Лангханса, лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и фибробласты).

Определение кальция сыворотки и мочи, внутрикожная проба с туберкулином с целью выявления туберкулиновой анергии - простые и доступные методы дополнительного обследования и должны применяться в практике, хотя в отношении туберкулиновой пробы высказываются сомнения (низкая информативность).

Без гистологического подтверждения диагностические ошибки имеют место у 40-50% пациентов с подозрением на саркоидоз.

Не всегда при саркоидозе, имеющем преимущественно благоприятный прогноз и тенденцию к самостоятельному разрешению, следует прибегать к морфологической верификации диагноза, следуя одному из основополагающих этических принципов медицины: «Лечение и обследование не должны быть тяжелее болезни». Однако при проведении дифференциальной диагностики с опухолями средостения (лимфомами), при сохраняющемся после всестороннего обследования подозрении на туберкулез, при относительно редком изолированном саркоидозе легких без поражения ВГЛУ, наконец, в тех случаях, когда имеется диссеминированный процесс, а убедительных данных за саркоидоз не выявлено, морфологическая верификация диагноза необходима.

Лечение саркоидоза

1. Глюкокортикостероиды (20 - 80 мг преднизолона в сутки, в зависимости от степени актиности, в среднем 25-30 мг/сут.).

2. Ингаляционные ГКС (при поражении саркоидозом слизистой бронхов и/или развитии вторичных бронхообструктивных нарушений).

3. Немедикаментозные методы лечения: диета, плазмаферез.

Таблица 8

Течение и прогноз саркоидоза (А.Г.Хоменко и соавт., 1982)

Спонтанная регресссия	20% больных
Положительный эффект терапии без последующих рецидививов	50% больных
Рецидивирующее течение	25% больных
Прогрессирующее течение	5% больных

Руководствуясь этими данными, около 70% пациентов саркоидозом должны активно наблюдаться, с проведением по показаниям противовоспалительной терапии. Вопрос о необходимости системной противовоспалительной терапии решается строго индивидуально, с учетом выраженности клинических проявлений, лабораторных параметров активности. Изолированный саркоидоз ВГЛУ без клинических симптомов, при удовлетворительном самочувствии пациента и в случае отсутствия нарушений ФВД не нуждается в назначении терапии. Больной в таком состоянии должен наблюдаться пульмонологом с интервалом 1 раз в три месяца с исследованием общего анализа крови, острофазовых показателей, ФВД, и 1 раз в 3-6 мес. – рентгенографией органов грудной клетки. В постоянном лечении нуждается лишь 30% пациентов. Но вариант течения саркоидоза у конкретного больного может измениться со временем, и раз и навсегда зачислить его в группу с благоприятным или неблагоприятным прогнозом невозможно.

Гистиоцитоз Х (лангергансоклеточный гранулематоз, эозинофильная гранулема и др.) – относительно редкое системное заболевание у взрослых, протекающее с развитием интерстициального поражения легких. Согласно данным литературы, заболевание развивается преимущественно у молодых курящих мужчин. Гранулематозное воспаление респираторных отделов легочного интерстиция в случае прогрессирования приводит к диффузному фиброзу, однако возможно и благоприятное течение болезни со спонтанной регрессией воспалительных изменений. Клинические проявления гистиоцитоза могут быть общими для всех ИЗЛ: прогрессирующая ДН, малопродуктивный кашель, системные воспалительные реакции (субфебрилитет или лихорадка, увеличение СОЭ). Отличительной особенностью поражения легких при гистиоцитозе Х у взрослых является формирование множественных различных по размеру воздушных полостей, преимущественно в верхних отделах. При субплевральном расположении и разрыве больших булл развивается клинико-рентгенологическая симптоматика спонтанного пневмоторакса: резко возникшая одышка, боль в грудной клетке плеврального характера, тахикардия, снижение АД, скопление свободного воздуха в плевральной полости. Мелкие буллы часто не проявляют себя, даже в случае их разрыва. Так как гистиоцитарные гранулемы, подобно саркоидным, локализованы не только в легких, но и в коже, костях, печени, селезенке, то возможны внелегочные проявления гистиоцитоза Х. К наиболее диагностически значимым из них относится несахарный диабет - гранулематозное поражение гипоталамо-гипофизарной области, полидипсия и полиурия при отсутствии нарушений углеводного обмена, низкий удельный вес мочи, положительный эффект ГКС. Эозинофильная гранулема с поражением костей у взрослых встречается редко.

Диагностические критерии гистиоцитоза Х.

· Дыхательная недостаточность смешанного, преимущественно рестриктивного типа.

· Диссеминированный процесс в легких с преимущественным поражением верхних отделов.

· Интерстициальное поражение, образование перибронхиальных и периваскулярных воздушных полостей при КТ высокого разрешения.

· Спонтанные пневмотораксы.

· Несахарный диабет (жажда, полиурия, низкий удельный вес мочи, нормальный уровень глюкозы крови), контролируемый стероидами.

· Костные деструкции.

· Морфологическое выявление лангергансоклеточной (гистиоцитарной, эозинофильной) гранулемы.