Техника обеспечения внутрикостного доступа

• При помощи специального шприца-пистолета для внутрикостных инъекций трепанируют большеберцовую кость на 1-2 см ко внутренней поверхности ноги и на 1-2 см в дисталь-ном направлении от бугристости большеберцо-вой кости (подросткам и взрослым - на 1-2 см ко внутренней поверхности ноги и на 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости).

• Направление иглы при пункции - каудальное, чтобы избежать повреждения зоны роста, глубина проникновения - 0,5-1,5 см.

• Устанавливают катетер.

• Инфузионную жидкость вводят под небольшим давлением вручную с помощью 50-мл шприца или с помощью раздувания манжетки вокруг инфузионного мешка.

• Дебит данного пути введения - 200 мл/ч.

По показаниям внутрикостный доступ можно использовать от нескольких часов до суток, но при первой возможности он должен быть заменен внутривенным доступом через периферическую вену.

Эндолюмбальное введение- это помещение иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне с диагностической, лечебной или анестезиологической целью (рекомендуется только в условиях работы отделений СМП стационара). Этапы выполнения люмбальной пункции у детей:

• ребенок лежит на боку с приведенными и согнутыми к животу ногами, подбородок прижат к груди (для детей первых месяцев жизни это положение необязательно);

• на пересечении линии позвоночника с условной линией, соединяющей крылья подвздошных костей (линия Якоби), находят промежуток

l_iv-l_v;

• пальпацией определяют промежутки L_III-L_IV и нижележащий L_V-S_I;

• обезболивание путем введения по ходу предполагаемого прокола 2% раствора новокаина^* или другого анестетика;

• пункционной иглой с мандреном в перпендикулярном направлении к пунктируемой плоскости - для ДРВ, а для подростков - с небольшим наклоном производят прокол через твердую мозговую оболочку до ощущения «провала» иглы (свидетельство правильного положения иглы); при использовании одноразовых игл «провала» может не быть;

• правильность положения иглы проверяют, периодически двигая мандрен в игле до появления ликвора;

• в силу небольшого количества ликвора и низкого его давления у детей 1-го года жизни мандрен не рекомендуется вынимать из иглы полностью.

Введение препаратов в мышцы дна полости рта(подъязычное, или сублингвальное, введение) обеспечивает срочную доставку препарата в кровь в небольшой дозе при отсутствии времени на венепункцию. Используют правило «трех двоек»:

• отступя на 2 см от края подбородка;

• иглой для внутримышечной инъекции входят на глубину 2 см в мышцы дна рта (игла направлена к макушке);

• общий объем введенных препаратов - не более 2 мл (детям до 3 лет -1 мл).

При этом способе введения используют стандартные дозы ЛС, без разведения.

Эндотрахеальное введениепрепаратов рекомендуют в исключительных случаях при неудачных попытках обеспечить внутривенный или внутрикост-ный доступ в течение 5 мин:

• ЛС вводят в интубационную трубку (после проведения интубации), или через ligamentum conicum, или через кольца трахеи иглой для внутримышечной инъекции;

• дозу ЛС удваивают, разводят в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в стерильной воде (максимально до 10 мл);

• разовый общий объем введенных ЛС может достигать 20-30 мл.

Ректальный путьвведения может быть использован в случае, когда невозможен венозный доступ и необходимо болюсное введение препаратов, чтобы достигнуть пиковой концентрации препарата в русле быстрее, чем при внутримышечной инъекции. Препараты вводят в микроклизме, предварительно разведя в 3-5 мл теплого (37-40 °С) 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением 0,5-1,0 мл 70% этанола (этилового спирта^♠), если это не вызовет инактивации препарата. Допустимая доза вводимого ЛС - 1,0-10,0 мл. Помимо микроклизм используют ректальные свечи (суппозитории).

Внутримышечное введениеприменяют при необходимости среднесрочного воздействия ЛС (в пределах 15-20 мин) в целях поддерживающей терапии. Стандартные области для внутримышечных инъекций:

• верхнелатеральный квадрант ягодицы (m. gluteus maximus);

• переднелатеральная часть бедра (m. rectus femoris);

• латеральная часть плеча (m. triceps brachii).

Подкожный путьвведения препаратов используют для поддерживающей терапии; он не удовлетворяет требованию срочной доставки ЛС в кровяное русло при экстренной ситуации.

Интраназальный путьвведения целесообразен в ситуациях, когда желательно совместить экстренность введения препарата с одновременным воздействием его на эпителий верхних дыхательных путей (ВДП); при этом доза препарата не должна превышать 1 мл.

Внутрь(через рот) препараты рекомендуется вводить при необходимости среднесрочного поступления ЛС, если нет критической неотложной ситуации и противопоказаний у ребенка по пероральному введению (срыгивания, рвота и др.).

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

• срочное восполнение ОЦК или плазмы;

• срочная коррекция метаболических и электролитных нарушений;

• внутривенное (внутрикостное) капельное введение ЛС;

• стабилизация состояния больного и его подготовка к транспортировке в стационар.

Анализ состояния гемодинамики, характер про-грессирования заболевания определяют вид инфузи-онного препарата, дозу и скорость его введения.

При расчете общей потребности в жидкости (табл. 17.3) необходимо учитывать физиологическую потребность в жидкости пациента в соответствии с его возрастом и патологические потери; в случае инфекционного кишечного синдрома с явлениями выраженной дегидратации - объем рвоты, диареи, диурез, количество выпитой жидкости, высоту и продолжительность лихорадки.

Как правило, используют следующее соотношение инфузируемых растворов: 60% кристаллоидных и 40% коллоидных. Выбор начальной терапии и вида

Таблица 17.3.Расчет объема инфузионной терапии в зависимости от массы тела ребенка

инфузионной среды зависит от преимущественного типа дегидратации и характера заболевания. Так, начальная терапия кристаллоидными растворами показана при потере жидкости из кровеносного русла, при внутриклеточной дегидратации (гипогликемиче-ская, кетоацидотическая кома, кишечные инфекции и др.), а начальная терапия коллоидными растворами - при травмах, если имеется острая и выраженная потеря жидкости из кровяного русла.

Срочная коррекция гипогликемии:

• детям старшего возраста сначала внутривенно болюсно вводят 40% раствор декстрозы в дозе 0,5 г/кг, затем обеспечивают постоянную инфу-зию из расчета 0,5 г/кг/ч 10% декстрозы;

• новорожденным - 10% раствор декстрозы в дозе

0,5-2,0 г/кг;

• детям 1-го года жизни - 20% раствор декстрозы в дозе 0,5 г/кг внутривенно болюсно.

Срочную коррекцию ацидозапроводят 4% раствором натрия гидрокарбоната в дозе 1-2 мл/кг в случаях:

• нестабильности гемодинамики с САД ≥60 мм рт.ст., несмотря на инфузионную терапию в дозе более 40 мл/кг/ч, применение адре-номиметиков и адекватную вентиляцию;

• при СЛР, когда от момента остановки сердца до начала реанимационных мероприятий прошло более 10 мин;

• при продолжающихся реанимационных мероприятиях без эффекта в течение 20 мин.

Срочную коррекцию гипокальциемиипроводят 10% раствором кальция хлорида в дозе 1,0-2,0 мл/кг в случае гипокальциемии (отравление антикальциевыми препаратами и др.), а также в качестве антидот-ной терапии при гиперкалиемии.