Тема: Основные клинические формы нарушений менструального цикла

№ 1

Больная Ж., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные менструации, периодические тянущие боли в низу живота, слабость, головокружение.

Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, через 25-26 дней, по 5-7 дней, обильные. Половая жизнь с 20 лет, было двое родов и три медициной аборта. Впервые миома была обнаружена 5 лет назад, матка была увеличена до 6 недель беременности. Последний раз была у гинеколога полгода назад, матка соответствовала 10 недельному сроку беременности. В последний год менструации стали обильными, появились периодические тянущие боли в низу живота. Соматические заболевания в анамнезе отрицает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Пульс 92 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Живот мягкий, безболезненный. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии развиты правильно. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки без видимой патологии. Выделения слизистые. Влагалищное исследование: шейка цилиндрическая, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 12 недель беременности, с неровной, бугристой по­верхностью, плотной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, безболезненные.

1. Предварительный диагноз?

2. Составьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Лечение?

5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Быстрорастущая миома матки с нарушением менструального цикла по типу меноррагии.

2. УЗИ гениталий с допплерографией, фракционное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии, кольпоскопия, мазки на онкоцитологию с шейки матки, определение ХГ в плазме крови.

3. Аденомиозом, патологией шейки матки, саркомой матки, беременностью.

4. Оперативное лечение

5. Гистерэктомия.

№2

Больная С., 38 лет, доставлена бригадой скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами на интенсивные боли внизу живота, тошноту, дизурические расстройства.

Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, без особенностей. В течение последних двух лет они стали обильными и продолжаются до 7-8 дней. Половая жизнь с 22 лет. Было 4 беременности: двое родов и два медицинских аборта. В настоящее время использует барьерную контрацепцию.

Считает себя больной в течение последних двух лет, когда изменился характер менструального цикла, и была обнаружена миома матки, соответствующая 7-недельному сроку беременности. Полгода назад во время гинекологического осмотра отмечалось увеличение матки до 10 недель беременности, определялись множественные миоматозные узлы, один из них располагался на передней стенке матки справа размером 4x3 см, был подвижен, безболезненный. Больной было предложено оперативное лечение в плановом порядке, от которого она отказалась. Утром в день поступления больной в стационар после резкого поворота возникли сильные боли внизу живота и в поясничной области, появилась тошнота, была однократная рвота.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,2°. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 120/80 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык слегка обложен. Со стороны органов грудной клетки патологии не обнаружено. Живот обычной формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается резкая болезненность внизу живота, больше справа. Здесь же отмечается не резко выраженный симптом мышечной защиты, симптом Щеткина – отрицательный. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений. Шейка матки смещена вверх, зев щелевидный, выделения слизистые. При влагалищном исследовании: матка увеличена до 10-11 - недельной беременности, с неровной бугристой поверхностью. Справа и кпереди от матки определяется опухолевидное образование размерами 4x3 см, с гладкой поверхностью, напряженное, резко болезненное, ограничено подвижно, связанное с маткой тонкой «ножкой». Придатки отдельно не пальпируются, область их безболезненная. Влагалищное исследование затрудненно из-за выраженного болевого синдрома и напряжения передней брюшной стенки.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. Какие диагностические мероприятия помогут провести дифференциальную диагностику?

4. Врачебная тактика?

5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Множественная миома матки. Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла.
2. Прервавшаяся внематочная беременность, перекрут ножки опухоли яичника, нарушение питания в опухоли кишечника или мочевого пузыря, о. аппендицит.
3. Развернутый анализ крови, УЗИ гениталий с допплерометрией внутриопухолевых сосудов, симптом «пулевых щипцов», кульдоцентез, определение ХГ в плазме крови или моче, КТ или МРТ органов малого таза, лапароскопия.
4. Срочное оперативное вмешательство.
5. Гистерэктомия.

№3

Больная К., 43 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на обильные и болезненные менструации, со сгустками, длящиеся по 10-12 дней, слабость, головокружение.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, до 41 года были без особенностей. Их характер изменился в последние два года: месячные стали болезненными, длительными и обильными. Половая жизнь с 20 лет, в анамнезе пять беременностей: двое родов и три медицинских аборта, без осложнений. С целью контрацепции использует фарматекс. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: хронический аднексит с редкими обострениями, по поводу эктопии шейки матки в возрасте 36 лет проводилась диатермокоагуляция шейки матки.

Объективно: рост 156 см, вес 70 кг. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. Молочные железы без особенностей, отделяемого из сосков нет.

Гинекологическое исследование: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу. В зеркалах: слизистая влагалища и шейка матки без патологии. Выделения слизистые. Вагинально: шейка цилиндрическая, подвижная. Наружный зев закрыт. Тело матки шаровидной формы, плотной консистенции, увеличено до 5-6 недельного срока беременности, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Параметрии свободные.

Дополнительное обследование: УЗИ на 20-й день от начала кровотечения - матка 69x50x62 мм, миометрий ячеистый, с округлыми анэхогенными включениями в диаметре до 2-6 мм. Эндометрий однородной структуры и толщины от 12 мм. Яичники не изменены.

В анализе крови: гемоглобин 78 г/л.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Необходимые методы обследования для уточнения диагноза?

4. Какова лечебная тактика?

5. Каков объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

Аденомиоз с нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. Хроническая постгеморрагическая анемия II – III степени. Соп.: Ожирение II.

Миомой матки, раком тела или шейки матки, гиперпластическими процессами эндометрия, саркомой матки, заболеваниями крови, полипы эндометрия или шейки матки.

Гистероскопия, гистеросальпингография, фракционное выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов, кольпоскопия, цервикоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, развернутый анализ крови, гемостазиограмма.

Оперативное лечение в плановом порядке.

Тотальная гистерэктомия без придатков.

№ 4

Больная В. 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на мажущие кровянистые выделения за 1-2 дня до менструации и в течение 2-3 дней после неё.

Из анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу, паротит, в 18 лет была аппендеэктомия. Менструации с 12 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Указанные мажущие выделения появились полгода назад. Год назад проводилась диатермокоагуляция шейки матки по поводу псевдоэрозии. В анамнезе было двое родов, один медицинский аборт, без осложнений.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд/мин., ритмичный. AД 110/70 мм рт.ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не обнаружено.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы без особенностей. В зеркалах: Слизистая влагалища без воспалительных явлений. На задней губе влагалищной части шейки матки обнаружены мелкокистозные образования в диаметре до 2 мм, темно-красного цвета, из которых выделяется темная кровь, из наружного зева темная кровь с небольшой примесью слизи (третий день менструации). Вагинально: матка в правильном положении, обычной величины и консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, область их безболезненная. Своды глубокие, параметрии свободные.

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение?

5. Предполагаемый объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

1. Эндометриоз влагалищной части шейки матки.
2. Рак шейки матки, эритроплакия, эктопия шейки матки, полипы шейки матки.
3. Кольпоскопия, цервикоскопия, УЗИ гениталий, биопсия шейки матки с гистологией биоптата.
4. Оперативное лечение + гормональная терапия.
5. Конизация шейки матки с помощью любого вида хирургической энергии (электро-, лазерной, радиоволновой).

№ 5

Больная А., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота, во влагалище, иррадиирующие в прямую кишку, задний проход, про­межность, которые усиливаются накануне менструации; резко болезненные менструации с потерей трудоспособности, бесплодие, дискомфорт при дефекации, периодически кровь в кале.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет в браке. От беременности не предохраняется и не беременеет, муж обсле­дован - здоров. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. В зеркалах: шейка матки конической формы, зев точечный, в заднем своде определяются включения сине-багрового цвета. Бимануальное исследование: влагалище узкое, шейка коническая, зев точечный. Матка обычной формы и величины, ограничено подвижна, безболезненна. Придатки с обеих сторон не определяются. В заднем своде влагалища пальпируется плотное опухолевидное образование размером 3 x 4 см, бугристое, резко болезненное при исследовании, без четких контуров, неподвижное. Параметрии свободные.

При ректальном исследовании в области заднего свода пальпируется образование размерами 4x5 см, малоподвижное, резко болезненное, связанное с передней стенкой прямой кишки. Отмечается резкая болезненность при пальпации в области крестцово-маточных связок.

1. Предположительный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. План обследования больной?

4. Лечение?

5. Какой объем операции в случае оперативного лечения?

Эталоны ответов:

Ретроцервикальный эндометриоз IV ст. Бесплодие I.

Кистома яичника, рак яичника, воспаление придатков матки с образованием гнойной тубоовариальной опухоли, метастаз рака экстрагенитальной локализации, рак прямой кишки, субсерозная миома на ножке.

УЗИ гениталий и внутренних органов, КТ или СКТ органов малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, ФГС, рентгенография легких, маммография, лапароскопия с биопсией очагов.

Оперативное лечение + гормональная и иммунокоррегирующая терапия.

Иссечение очагов ретроцервикального эндометриоза, возможно с резекцией части прямой кишки при ее прорастании.