Клинические методы обследования больных
Цель:определить роль и значение пропедевтики клинических дисциплин в формировании и становлении среднего медицинского работника (фельдшера).
Учебно-целевые вопросы
1. Здоровье и болезнь. Диагностика болезней внутренних органов.
2. Представление о клинической медицине.
3. Пропедевтика клинических дисциплин: цель, задачи и значение в подготовке фельдшера.
4. Методы обследования больных: градация, содержание, диагностическое значение.
4.1. Клинические (основные) методы: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.
4.2. Дополнительные методы исследования: а) лабораторные,
б) рентгенологические, в) функциональные, г) эндоскопические,
д) агрессивные, е) прочие.
1. Внутренние болезни (терапия) – область клинической медицины, изучающая причины (этиологию), механизм (патогенез), семиотику, диагностику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов, суставов, мышц, сосудов, лимфатической системы, а также патологию иммунологической системы, аллергические и лекарственные заболевания. Терапия – древняя наука и до XIX века она включала в себя сегодняшние так называемые узкие специальности. За последние 100 лет из терапии выделились отдельные разделы, которые к настоящему времени стали крупными медицинскими дисциплинами. Лишь в начале XIX века в самостоятельный раздел выделились кожные болезни, затем – нервные и еще позже – детские. Научно-практические достижения привели к выделению в отдельные разделы инфекционных болезней и туберкулеза (фтизиатрии), в последние десятилетия отделилась рентгенология. В то же время терапия остается значительной и обширной областью медицины и включает в сферу интересов заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения, обмена веществ, эндокринных желез, системы крови, опорно-двигательного аппарата, а также аллергические, системные заболевания соединительной ткани, болезни, обусловленные иммунными расстройствами. Наряду с этим, сегодня существует строгая тенденция к «разделению» терапии на узкие самостоятельные дисциплины – такие, как пульмонология, кардиология, гастроэнтерология, гематология, эндокринология и т.д. Можно отметить повышение эффективности деятельности «узких» терапевтов, однако указанная тенденция представляет опасность исчезновения терапии как единой науки, как научной и практической дисциплины, способной оценить пациента как целостный организм, как личность. Сила терапевта, прежде всего, в широте врачебного (медицинского) мышления. Он должен оценивать не просто заболевание одного органа, а болезненное состояние последнего в неразрывной связи со всем организмом. Клиницисты (интернисты) должны обосновывать свои умозаключения и действия знанием данных анатомии, физиологии, биохимии, патологической анатомии и физиологии, иммунологии, фармакологии и ряда иных дисциплин, при этом терапия вносит в развитие этих наук важный вклад. Поэтому внутренние болезни, безусловно, являются базой становления медика-специалиста. Ни один клиницист не может обойтись без знаний клиники внутренних болезней (терапии).
2. Представление о клинической медицине. Это одновременно и наука, и искусство, и ремесло. Ни в какой другой области человеческого знания и профессиональной деятельности нет такого тесного единения мышления и чувства, как в клинической медицине. Уже при расспросе больного проявляются не только знания фельдшера, но и его умение вести беседу, расположить к себе больного и т.д.
Оказывая помощь больному, фельдшер выступает не только как профессионал, но и как человек, сочувствующий больному. В жизни это оказывается не всем под силу. Гиппократ указывал: «Есть некоторые из искусств, которые для обладающих ими тяжелы...».
Медицинский работник не может оставаться равнодушным к страданиям больного. Он должен уметь сопереживать, без чего сложно наладить настоящий контакт с больным. Медицинская деятельность требует не только высокого профессионализма, но и соответствия строгим морально-этическим нормам, ибо в ней, как ни в одной другой профессиональной деятельности, необходимы особая выдержка, такт, доброжелательность в отношениях с больными и их родственниками. Учиться же человеческим взаимоотношениям можно только на практике, в процессе общения с пациентами. Лекарство в терапевтической дозе – полезно, в чрезмерной – яд. М.Я. Мудров считал, что главным источником медицинского искусства является врожденное побуждение врача к состраданию, а Н.И. Пирогов указывал: «Быть счастливым счастьем других – вот настоящее счастье и земной идеал жизни всякого, кто посвящает себя медицинской науке». Наверное, поэтому положение «медицинская специальность – это не просто профессия, это образ жизни» можно считать более чем обоснованным.
Хороший медицинский работник должен быть одновременно и психологом. О значении культуры общения свидетельствует общеизвестное изречение: слово и лечит, и ранит. Именно поэтому в процессе общения с больными фельдшер должен всеми своими действиями и поведением внушать оптимизм, надежду на выздоровление, ибо надежда – это половина выздоровления.
Клиницисту нельзя быть торопливым, поспешным. Быстрота мышления – хорошее свойство, но в клинической медицине неторопливость и сосредоточенность – столь же ценные качества, развивающие наблюдательность фельдшера, помогающие правильно построить диагностический и лечебный процесс, следуя четким и строгим методическим приемам. Мало владеть только методами обследования больных, нужно понимать также общие механизмы патологических процессов и уметь использовать это знание в конкретных условиях, что достигается хорошей теоретической подготовкой и постоянной «сверкой» её с практикой. Необходимо клиницисту и наличие тонкой наблюдательности, «цепкого взгляда», ибо хорошие диагносты обладают, как правило, и прекрасной наблюдательностью. Видный швейцарский клиницист Р. Хэгглин писал: «...наиболее важное у кровати больного – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить всю клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями». Недостаточные знания, торопливость, несоблюдение методичности и всесторонности в обследовании больных, необъективная оценка полученных результатов, неумение интерпретировать данные обследования – вот неполный перечень причин, снижающих эффективность диагностики.
3. Основная база и стержень терапии – пропедевтика внутренних болезней (клинических дисциплин), изучение которой чрезвычайно важно и необходимо для лечения больных и профилактики (предупреждения) различных заболеваний внутренних органов. «Пропедевтика» в переводе с греческого означает «введение» или предварительное обучение.
Значение пропедевтики клинических дисциплин в клиническом образовании трудно переоценить. Целью данной дисциплины является формирование основ клинической деятельности. Достижению этой цели служат следующие задачи:
- ознакомить с основными симптомами и синдромами наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;
- научить основным клиническим методам обследования больного и составлению плана рационального обследования;
- ознакомить с принципами лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов;
- ознакомить с симптоматологией и основными принципами оказания медицинской помощи при частых неотложных состояниях;
- сформулировать принципы медицинской этики и врачебной деонтологии;
- привить навыки формирования здорового образа жизни и ознакомить с возможностями профилактической медицины.
4. Методы обследования больных делятся на клинические (основные) и параклинические (дополнительные). Основу клинической диагностики составляют пять классических методов непосредственного обследования больного: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Если количественно оценить диагностическую значимость методов обследования, то, по данным расспроса, правильный диагноз можно поставить в половине случаев, клинического обследования – в 30 %, а лабораторно-инструментальных методов исследования – только в 20 % случаев (Хэгглин Р.).
4.1. Расспрос является одним из важных методов и этапов в постановке диагноза и включает в себя паспортные данные, жалобы, историю заболевания и жизни пациента. Еще в XIV веке один из величайших клиницистов Бальиви говорил: кто хорошо расспрашивает, тот хорошо ставит диагноз. В России впервые ввел опрос создатель русской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831). Он же разработал анамнестический метод, схему клинического исследования и ведения истории болезни. Именно М.Я. Мудрову принадлежит широко известное изречение «...лечить не болезнь, а больного». Другой великий клиницист, Григорий Антонович Захарьин (1829-1897), детально разработав анамнестический метод в диагностике заболеваний, довел расспрос до вершин искусства.
В начале беседы с больным основная задача фельдшера заключается в том, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный разговор. Желательно начинать диалог с уточнения паспортных данных, причем в стиле взаимного знакомства, а не допроса. И не надо довольствоваться лишь знанием фамилии пациента: каждый заслуживает того, чтобы его называли по имени и отчеству. Такое обращение демонстрирует уважение к собеседнику и уже потому располагает к откровенному разговору.
Чем откровенней пациент, тем легче обнаружить причину болезни, получить более полное представление не только о заболевании, но и о личности больного, что является главной предпосылкой быстрой и правильной диагностики болезни, способствует достижению «терапевтического согласия».
Трудно предложить стандартные рецепты по сбору жалоб на все случаи. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному, а также рациональное использование накопленного опыта – собственного и коллег. Необходимо придерживаться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса, с одной стороны, являются понятность до очевидности больному, а с другой – исключение возможности двусмысленного ответа. Классическая по распространенности среди студентов ошибка интервьюирования – использовать при расспросе неизвестные больному представления о физиологической норме. Для предотвращения ложного взаимопонимания, задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог фельдшера с больным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, которая требует от фельдшера определенных знаний, умений и навыков. В подавляющем большинстве случаев именно жалобы больного являются ключом к диагностике болезни.
История настоящего заболевания, анамнез болезни (Ananmesis morbi).При расспросевыявляют: когда, при каких условиях и как началось заболевание; как оно протекало; какие проводились исследования, их результаты; какое проводилось лечение и какова его эффективность, информированность пациентов, достигнуто ли терапевтическое согласие. В процессе такого расспроса нередко уже вырисовывается общее представление о болезни.
Анамнез жизни (Ananmesis vitae)–медицинская биография,излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел непосредственного исследования больного дает много ценных сведений при полном, обстоятельном и методичном расспросе.