Факторы риска развития хобл

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ:

Ведение больных в поликлинике

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Чита - 2014

УДК : 616.233 – 002 – 07 : 616 – 08 – 039.71 (07)

Сороко С.С., Шелудько Л.П., Дичева М.А., Алексенко Е.Ю., Морозова Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких: ведение больных в поликлинике. Учебное пособие. – Чита, 2014. – 60 с.

В пособии в соответствии с современными данными изложены определение и современная классификация ХОБЛ. Подробно освещены критерии ранней диагностики, первичной и вторичной профилактики ХОБЛ с учетом факторов риска. Большое внимание уделено лечению больных на амбулаторном этапе при стабильном течении и обострении заболевания. Представлены вопросы медицинской экспертизы, реабилитации, диспансерного наблюдения. Пособие предназначено для подготовки студентов медицинской академии.

Рецензенты:

Заведующая кафедры терапии ФПК и ППС Читинской государственной медицинской академии, д.м.н. Ларева Н.В.

Доцент кафедры факультетской терапии, к.м.н. Цырендоржиева В.Б.

Содержание

	Введение
1.	Определение ХОБЛ
2.	Факторы риска
3.	Патогенез
4.	Номенклатура, классификация, фенотипирование
5.	Диагностика
6.	Дифференциальная диагностика
7.	Лечение
7.1.	Немедикаментозное лечение
7.2.	Фармакотерапия
7.3.	Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии
7.4.	Лечение обострения ХОБЛ
8.	Реабилитация
9.	Санаторно-курортное лечение
10.	Диспансерное наблюдение
11.	Медицинская экспертиза
12.	Тестовый контроль
	Рекомендуемая литература

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АХП — антихолинергические препараты.

БА — бронхиальная астма.

ГКС — глюкокортикостероиды.

ДАИ — дозированный аэрозольный ингалятор.

ДДАХП - длительнодействующий антихолинэргический препарат

ДДБА - длительнодействующий β₂-агонист

ДН — дыхательная недостаточность.

ДПИ — дозированный порошковый ингалятор.

ЖЕЛ — жизненная емкость легких.

ЗСН — застойная сердечная недостаточность.

ИБС — ишемическая болезнь сердца.

ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

ИГКС – ингаляционный глюкокортикостероид

иФДЭ-4 – ингибитор фосфодиэстеразы-4

КДАХП - короткодействующий антихолинэргический препарат

КДБА - короткодействующий β₂-агонист

КТ — компьютерная томография.

ЛС — лекарственные средства.

ОДН — острая дыхательная недостаточность.

ОФВ₁ — объем форсированного выдоха в 1 секунду.

ПДК — предельно допустимая концентрация.

ПСВ — пиковая скорость выдоха.

ФВД — функция внешнего дыхания.

ФЛГ — флюорография.

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких.

ХЛС — хроническое легочное сердце.

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

ЭКГ — электрокардиография.

РаО₂— парциальное напряжение кислорода в артериальной рови.

РаСО₂— парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови.

SaO₂ — насыщение крови кислородом, %.

ВН - временная нетрудоспособность.

D_Lco – диффузионная способность легких по оксиду углерода

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких относится к наиболее распространенным заболеваниям человека, что обусловлено загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями при отсутствии реальных профилактических мероприятий. Во всем мире, в том числе и в России, отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ и прогнозируется дальнейший рост числа больных.

Как правило, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью уже на поздних стадиях заболевания, когда у них диагностируется дыхательная недостаточность и легочное сердце, что затрудняет проведение своевременного адекватного лечения и профилактических мероприятий. По данным Европейского респираторного общества только 25% случаев заболевания выявляется на ранних стадиях. В России диагностика ХОБЛ находится на низком уровне. По данным статистики, в России насчитывается около 1 миллиона больных ХОБЛ, в то время как по данным эпидемиологических исследований, число этих больных в нашей стране может превышать 11 миллионов человек. В России распространенность обструктивных заболеваний органов дыхания (ХОБЛ и бронхиальной астмы) достигла распространенности ИБС и гипертонической болезни. Как причина смерти эта патология занимает 3-4 место. Инвалидизация наступает в среднем через 10 лет после установления диагноза, а продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ в 3,5 раза ниже, чем при БА.

Сегодняшний уровень знаний не позволяет ставить задачу излечения от ХОБЛ, но добиться эффективного лечения, и, тем самым, предотвратить прогрессирование заболевания — реальная задача. Подсчитано, что современные затраты в системе здравоохранения и социального обеспечения при компенсации ущерба, нанесенного ХОБЛ здоровью населения, в 30—40 раз, а для работающих с профессиональными вредностями — в 50—80 раз превышают затраты по их предупреждению.

Все выше перечисленное обусловливает необходимость своевременной диагностики заболевания, для разработки и проведения своевременных адекватных профилактических и реабилитационных мероприятий, особенно на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.

Определение

«ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие заболевания могут влиять на общую тяжесть ХОБЛ».

Хроническое ограничение скорости воздушного потока, характерное для ХОБЛ, вызывается как поражением мелких бронхов (обструктивный бронхиолит), так и деструкцией паренхимы (эмфизема), причем степень преобладания того или другого различается у разных больных. Хроническое воспаление вызывает структурные изменения и сужение мелких бронхов. Деструкция легочной паренхимы, также являющаяся результатом воспаления, приводит к потере прикрепления альвеол к мелким бронхам и уменьшению эластической тяги легких; в свою очередь, эти изменения уменьшают способность дыхательных путей оставаться раскрытыми во время выдоха.

Факторы риска развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды (таблица 1).

Таблица 1.

Факторы риска
Экзогенные	Эндогенные
Курение Профессиональные вредности (кадмий, кремний) Воздушные поллютанты Низкий экономический статус Пассивное курение в детском возрасте Алкоголь Аденовирусная инфекция Дефицит витамина С	Недостаток альфа 1-антитрипсина Низкая масса при рождении Респираторные инфекции в детстве Бронхиальная гиперреактивность Семейный анамнез О (I) группа крови Отсутствие секреции IgA

Курение.Эпидемиологические исследования подтверждают, что активное курение сигарет является наиболее важным фактором риска развития ХОБЛ. Лишь 10% случаев ХОБЛ связаны исключительно с другими факторами риска: профессиональная вредность, генетические факторы.

Роль пассивного курения в развитии заболеваний легких больше изучена у детей, чем у взрослых. Взрослые некурящие, подвергающиеся экспозиции табачного дыма из окружающей среды, могут иметь небольшое снижение функции легких (приблизительно на 2,5% ниже должного значения ОФВ₁. Доказана связь пассивного курения с развитием респираторных симптомов у детей. Влияние курения матери на внутриутробное развитие плода, а также пассивное курение в детском возрасте приводят к нарушению развития легочной ткани и роста легких, что в будущем становится причиной преждевременного падения функции легких. Особенно опасным для нормального развития легких является воздействие курения на плод, пассивное и активное курение до 12-летнего возраста. Женщины более восприимчивы к влиянию табачного дыма, чем мужчины. Таким образом, как активное, так и пассивное курение, являются факторами риска развития ХОБЛ. Табакокурение (как активное, так и пассивное) вызывает увеличение чувствительности (восприимчивости) воздухоносных путей к разным агентам, являющимся факторами риска развития ХОБЛ (профессиональные факторы, химические вещества, различные воздушные поллютанты). Наиболее раннее развитие ХОБЛ с выраженной обструкцией наблюдается у активных курильщиков, имеющих повышенную восприимчивость к компонентам сигаретного дыма.

Профессиональные и экологические факторы.Распространенными и наиболее опасными поллютантами окружающей среды являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы грузовых и легковых автомашин (диоксид серы, азота и углерода, свинец, угарный газ, бензопирен), промышленные отходы — черная сажа, дымы, формальдегид и пр. В атмосферный воздух в большом количестве также попадают частицы почвенной пыли (кремний, кадмий, асбест, уголь) при выполнении землеройных работ и многокомпонентная пыль от строительных объектов. Значительная доля всех сброшенных в атмосферу аэрозолей имеет субмикронные размеры частиц, которые представляют собой, так называемую «респирабельную фракцию пыли», проникающую в дистальные отделы респираторного тракта. Эта фракция формируется в основном из газообразных продуктов сгорания. Частицы выхлопа дизельного топлива могут являться носителями биоактивных металлов (таких, как цинк, свинец, кадмий). Двуокись серы понижает защитные механические функции дыхательных путей и рассматривается как возможный фактор в генезе бронхита. Одним из неблагоприятных факторов является воздействие озона. Неблагоприятные метеорологические условия (туман, выпадение осадков, низкие и высокие температуры воздуха, уменьшение скорости ветра) усиливают токсическое влияние аэрозолей на дыхательные пути. ХОБЛ профессионального генеза может быть вызвана длительным воздействием пыли неорганического и смешанного происхождения: угольная, кремнийсодержащая пыль, многие виды растительной пыли, кадмиевый дым. Поскольку на рабочем месте, как правило, присутствует целый комплекс вредных веществ, оценка роли какого-то специфического агента, вызвавшего развитие ХОБЛ, крайне затруднительна. Наиболее часто ХОБЛ развивается у шахтеров, металлургов, шлифовщиков и полировщиков металлических изделий, электросварщиков, работников целлюлозно-бумажной промышленности и сельского хозяйства, где воздействие пылевых факторов наиболее агрессивно. ХОБЛ формируется примерно у 4,5—24,6% лиц, работающих во вредных и неблагоприятных производственных условиях. На развитие болезни и степень патологического процесса оказывают прямое влияние стаж работы, характер пыли и ее концентрация в зоне дыхания. При достаточно интенсивном и/или длительном воздействии профессиональных вредностей ХОБЛ может развиться вне зависимости от курения. У лиц, куривших до начала контакта с производственными аэрозолями, первые признаки ХОБЛ появляются на несколько лет раньше, чем у некурящих, а болезнь отличается более тяжелым течением.

Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха.Факторами риска развития ХОБЛ считают домашнее загрязнение воздуха продуктами сгорания органического топлива в отопительных приборах, гарью от приготовления пищи в недостаточно проветриваемых помещениях. Для нашей страны особенно актуально влияние фактора холода, так как большая часть населения живет в условиях его длительного воздействия.

Заболевания детского возраста.Одной из причин, способствующих возникновению ХОБЛ, являются хронические воспалительные заболевания легких, возникающие в детском возрасте, продолжающиеся у подростков и взрослых. В первую очередь, это заболевания с преимущественным двусторонним поражением мелких дыхательных путей и паренхимы легкого. Наибольшее значение имеют распространенные пороки развития, облитерирующий бронхиолит, бронхолегочная дисплазия, синдром цилиарной дискинезии, дефицит альфа₁-антитрипсина.

Патогенез ХОБЛ

ХОБЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, при котором выявляется повышенное количество клеток воспаления, основной клеткой воспаления при ХОБЛ являются нейтрофилы (рисунок 1, таблица 2).

Рисунок 1. Механизмы, лежащие в основе обструкции бронхов

При ХОБЛ

Развивается катаральное, катарально-гнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах характеризуется также гиперплазией бокаловидных клеток, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи, лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление. Воспаление в бронхах характеризуется реструктуризацией составляющих элементов стенки, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток. Патологический процесс приводит к развитию ригидности стенки бронхиолы, сужению ее просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, то есть к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей. Увеличение остаточного объема в

Таблица 2.