Нарушения функций гипоталамо-гипофизарной системы

В состав гипоталамо-гипофизарной системы входят:

• передняя доля гипофиза (имеет эпителиальное происхождение, вместе с туберальной и промежуточной долями образует аденогипофиз, осуществляет синтез тропных гормонов и экспрессию гена проопиомеланокортина);

• перикарионы нейросекреторных нейронов гипоталамуса (синтез рилизинг-гормонов, антидиуретического гормона — АДГ, окситоцина, нейрофизинов, орексинов);

• гипоталамо-гипофизарный тракт (транспорт гормонов по аксонам нейросекреторных нейронов);

• аксо-вазальные синапсы (секреция АДГ и окситоцина в капилляры задней доли гипофиза, секреция рилизинг-гормонов в капилляры срединного возвышения);

• портальная система кровотока между срединным возвышением и передней долей гипофиза.

Типовые формы патологии аденогипофиза

Критерии классификации типовых форм расстройств аденогипофиза представлены на рис. 28–4.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 04 Критерии классификации типовых форм эндокринопатий аденогипофиза»

Рис. 28–4. Типовые формы гипофизарных эндокринопатий.

• По уровню продукции гормона (определяют по его содержанию в жидкостях организма) и/или по выраженности его эффектов различают гипофункциональные состояния (гипопитуитаризм) и гиперфункциональные состояния (гиперпитуитаризм).

• По «масштабу» поражения аденогипофиза и характеру расстройств в организме выделяют тотальный (нарушение продукции и/или эффектов действия всех гормонов аденогипофиза), парциальный (расстройство синтеза и/или эффектов одного гормона аденогипофиза) и субтотальный (расстройство синтеза и/или эффектов нескольких гормонов аденогипофиза) гипо- и гипопитуитаризм.

• По времени возникновения эндокринопатии в онтогенезе: «ранние» (выявляются до завершения периода полового созревания) и «поздние» формы (развиваются после завершения периода полового созревания).

• По происхождению эндокринопатий: первичные (гипофизарные, т.е. вызванные прямым повреждением аденогипофиза) и вторичные (гипоталамические — нейрогенные, центрогенные — обусловлены нарушением церебропитуитарного звена механизма нейроэндокринной регуляции).

• По проявлениям (клиническим, биохимическим и др.). По этому критерию выделяют конкретные болезни, синдромы, патологические состояния (например, болезнь Иценко‑Кушинга, синдром гипофизарного ожирения, гиперпролактинемия, гипофизарная кахексия — болезнь Симмондса).

Отдельные формы патологии аденогипофиза

Практически любая нозологическая форма патологии аденогипофиза может быть расценена как гипер- или гипопитуитарная.

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм — недостаточность содержания и/или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза.

• Причины гипопитуитаризма

Наиболее частые причины гипопитуитаризма приведены на рис. 28–5.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 05 Наиболее частые причины недостаточности аденогипофиза»

Рис. 28–5. Наиболее частые причины недостаточности аденогипофиза (гипопитуитаризма).

† Разрушение аденогипофиза (полное или частичное) новообразованиями (злокачественными, доброкачественными, метастазами других опухолей) или множественными кистами, при хирургических вмешательствах (например, при удалении аденомы или кисты гипофиза), вследствие облучения аденогипофиза (например, при радиотерапии рядом расположенных опухолей или новообразований самого аденогипофиза), в результате реакций иммунной аутоагрессии (например, лимфоцитарный аутоагрессивный гипофизит).

† Кровоизлияние в ткань гипофиза (например, у пациентов с артериальной гипертензией или в результате травмы).

† Ишемия гипофиза, приводящая к его некрозу (является одной из наиболее частых причин гипопитуитаризма).

† ВПР (аплазия гипофиза, энцефалоцеле основания мозга).

† Генетические дефекты. Приводят к нарушению образования СТГ или (чаще) также и гонадотропных гормонов и ТТГ.

† Воспалительные процессы (например, при туберкулёзе или сифилисе).

† Гипотрофия и/или гипоплазия аденогипофиза (синдром «пустого турецкого седла»).

• Виды гипопитуитаризма

Основные виды аденогипофизарной недостаточности представлены на рис. 28–6.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 06 Наиболее частые виды гипопитуитаризма»

Рис. 28–6. Наиболее частые виды недостаточности аденогипофиза (гипопитуитаризма).

† Парциальный гипопитуитаризм. «Чистых» парциальных форм аденогипофизарной недостаточности не встречается. Как правило, у каждого пациента лишь доминируют признаки недостаточности одного из гормонов аденогипофиза.

‡ Гипофизарная карликовость (гипофизарный нанизм, микросомия, наносомия). Развивается при дефиците СТГ и/или соматолиберина (см. статьи «Гормоны роста» и «Соматолиберин» в приложении «Справочник терминов»).

‡ Гипофизарный гипогонадизм (гипофизарный евнухоидизм) развивается при дефектах ФСГ, лютропина и их рецепторов (см. статьи «Гормоны гонадотропные», «Гонадолиберин» и «Гипогонадизм» в приложении «Справочник терминов»).

‡ Гипофизарное (нейроэндокринное) ожирение (см. раздел «Ожирение» в главе 10 «Нарушения липидного обмена» и статью «Лептин» в приложении «Справочник терминов»).

‡ Нарушения половой дифференцировки (подробнее см. в статьях «Нарушения половой дифференцировки», «Гермафродитизм», «Недостаточность ферментов» приложения «Справочник терминов».

† Пангипопитуитаризм. Понятие «тотальный гипопитуитаризм (пангипопитуитаризм)» применяют при повреждении 75–90% паренхимы аденогипофиза. Примеры этой патологии: послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шеана) и гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса).

• Проявления и механизмы гипопитуитаризма

Гипопитуитарные синдромы клинически весьма вариабельны, зависят от масштаба и степени поражения гипофиза, основной патологии и многих других факторов. Однако, всегда имеются три группы признаков: полигормональной недостаточности, нейросоматических расстройств и психических нарушений (рис. 28–7).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 07 Основные проявления тотального гипопитуитаризма»

Рис. 28–7. Основные проявления тотального гипопитуитаризма.

† Признаки полигормональной недостаточности. Являются результатом дефицита конкретных аденогипофизарных гормонов.

‡ СТГ.

§ Прогрессирующая потеря массы тела (в среднем 2–6 кг в месяц, в тяжёлых случаях — до 25–30 кг).

§ Изменения кожи и её производных (сухость, морщинистость кожи, ломкость волос и ногтей).

§ Дистрофические и дегенеративные изменения костной ткани (декальцификация, остеопороз, повышенная ломкость, выпадение зубов).

‡ ТТГ. Развитие гипотиреоза (что проявляется вялостью, апатией, гиподинамией, снижением интеллекта и физической активности, дистрофическими изменениями в органах).

‡ Гонадотропины. Характеризуется признаками евнухоидизма и инфантилизма.

§ Атрофия внутренних и наружных половых органов.

§ Инволюция характерных половых признаков (у женщин — молочных желёз; у мужчин — яичек, предстательной железы, пениса; у тех и других — исчезновение характерного оволосения). Указанные расстройства потенцируются дефицитом андрогенных стероидов коры надпочечников.

§ Утрата полового чувства, снижение половой потенции.

§ Отсутствие лактации и восстановления менструации у женщин при развитии синдрома после родов. Послеродовая недостаточность или отсутствие лактации усиливается дефицитом пролактина.

‡ АКТГ. Развитие гипофизарного гипокортицизма, проявляющегося дефицитом глюко‑ и минералокортикоидов, а также андрогенных стероидов. Для гипокортицизма характерны общая слабость, мышечная гипотония, гиподинамия, снижение резистентности организма к возбудителям инфекций, артериальная гипотензия, гипогликемия на фоне относительного гиперинсулинизма, диспептические расстройства (отсутствие аппетита, тошнота и рвота, боли в животе в связи со спазмом ГМК кишечной трубки).

† Нейросоматические расстройства.

‡ Обусловленные поражением ядер гипоталамуса: гипотермия (редко — субфебрильное повышение температуры) и вегетативные расстройства (преходящие гипогликемия, полиурия, гипотензивные реакции, коллапсы, тетанические судороги и др.).

‡ Вызванные повышением внутричерепного давления (при внутричерепном росте новообразования или кровоизлиянии): ограничение полей зрения, снижение остроты зрения, головные боли.

† Психические нарушения. Наблюдаются при всех указанных выше разновидностях гипоталамо‑гипофизарной недостаточности. Чаще всего они характеризуются апатией и безучастным отношением к происходящему вокруг, депрессией, снижением эмоционального уровня оценки событий, психическими расстройствами (например, галлюцинациями, параноидным психозом).

Гиперпитуитаризм

Гиперпитуитаризм — избыток содержания и/или эффектов одного либо более гормонов аденогипофиза.

• Причины. В большинстве случаев гиперпитуитаризм является результатом аденомы передней доли гипофиза (реже злокачественных опухолей, патологии гипоталамуса, сопровождающейся гиперпродукцией либеринов и/или гипопродукцией статинов.

• Виды гиперпитуитаризма. Гиперпитуитаризм характеризуется, как правило, парциальной патологией (рис. 28–8).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 08 Наиболее частые виды гиперпитуитаризма»

Рис. 28–8. Наиболее частые виды гиперпитуитаризма.

† Гипофизарный гигантизм. Макросомия — чрезмерное увеличение роста, размеров тела и внутренних органов — по времени возникновения в онтогенезе является ранней формой эндокринопатии.

‡ Инициальные звенья патогенеза: центрогенные (результат поражений нейронов коры и/или гипоталамуса, приводящих к гиперпродукции соматолиберина и СТГ и/или снижению выработки соматостатина), первично‑железистые (гипофизарное; следствие повышенного синтеза СТГ ацидофильными клетками аденогипофиза), постжелезистые (среди них наиболее часто встречается рецепторный, обусловленный повышенной чувствительностью тканей и органов к СТГ).

‡ Проявления и их механизмы (рис. 28–9).

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 09 Основные проявления гипофизарного гигантизма»

Рис. 28–9. Основные проявления гипофизарного гигантизма.

§ Увеличение роста, превышающее норму (обычно, выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). Описаны случаи роста 190 см в 10 лет и 250 см в 18 лет. Механизмы: интенсивное эпифизарное и периостальное увеличение размера костей (главным образом — линейного) под действием СТГ.

§ Несоответствие величины и массы внутренних органов размерам тела (чаще органы также увеличены — спланхномегалия; реже — относительно уменьшены в сравнении со значительно возросшим ростом). В связи с этим возможно развитие функциональной недостаточности отдельных органов (например, сердца и печени). Ведущий механизм развития: разная чувствительность клеток, органов и тканей к СТГ. В органах с высокой чувствительностью интенсивно гипертрофируется паренхима и фиброзная ткань.

§ Непропорциональное развитие мышц. При возникновении заболевания степень развития мышц обычно соответствует размерам тела. Затем начинает отставать. Развивается слабость мышц, их гипотония, нередко — гипотрофия. При физической нагрузке наступает быстрое утомление. Механизм: дегенеративные изменения миофибрилл, разрастание соединительной ткани.

§ Гипергликемия, нередко СД. Механизмы: прямое гипергликемизирующее действие СТГ и развитие относительного или абсолютного гипоинсулинизма на фоне повышенного уровня СТГ.

§ Гипогенитализм. Характеризуется недоразвитием внутренних и внешних половых органов, нередко бесплодием. Механизм: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов.

§ Психические расстройства (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, нарушение сна, снижение умственной работоспособности, психастения). Возможные механизмы: поражение нейронов коры и подкорковых центров, определяющих эмоциональное состояние индивида; длительная негативная стресс‑реакция, вызванная у пациента фактом заболеванием; гипертиреоз, который нередко сочетается с гигантизмом.

† Акромегалия (от гр. akros — крайний, отдалённый, megas — огромный) — диспропорциональное увеличение размера отдельных частей тела (чаще кистей рук, стоп, внутренних органов), сочетающееся с существенными нарушениями жизнедеятельности организма. По времени возникновения в онтогенезе — поздняя форма эндокринопатии. Она развивается после завершения окостенения эпифизарных хрящей. В основе механизмов развития большинства проявлений акромегалии лежит повышение уровня и/или эффектов СТГ.

‡ Инициальные звенья патогенеза. Те же, что и при гипофизарном гигантизме (см. выше).

‡ Проявления и их механизмы представлены на рис. 28–10.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ Рис 27 10 Проявления акромегалии»

Рис. 28–10. Проявления акромегалии.

§ Увеличение размеров кистей и стоп за счёт периостального роста костей, стимулируемого СТГ.

§ Огрубение черт лица (увеличение нижней челюсти, носа, надбровных дуг, скул; формирование толстых кожных складок).

§ Увеличение размеров внутренних органов (сердца, лёгких, печени, почек, селезёнки). На раннем этапе болезни функция их адекватна, но постепенно развиваются признаки полиорганной недостаточности, сочетающиеся с гиперплазией элементов соединительной ткани.

§ Утолщение кожи, уплотнение мягких тканей в связи с разрастанием их соединительнотканных элементов.

§ Увеличение языка (макроглоссия) с отпечатками зубов на нём.

§ Расстройства обмена веществ:

- Углеводного. Характеризуются стойкой гипергликемией (более чем у 50% пациентов) и нередко — СД (примерно у 10% больных).

- Жирового. Проявляются повышением в крови уровня холестерина, лецитина, ВЖК, кетоновых тел, ЛП. Механизм: липолитическое, анаболическое, контринсулярное действие избытка СТГ.

§ Половые расстройства (снижение полового влечения, импотенция; у женщин — дисменорея и нередко галакторея). Механизмы: недостаточность синтеза и/или эффектов гонадотропинов, при галакторее — гиперсекреция пролактина.

§ Парестезии, особенно в области кистей и стоп (акропарестезии). Механизмы: сдавление нервных стволов, проходящих в костных каналах или углублениях, в связи с периостальным утолщением костей, гипертрофией и уплотнением мягких тканей.

† Гиперпролактинемия (см. в статьях «Пролактин» и «Гиперпролактинемия» приложения «Справочник терминов»).

† Синдром гипофизарного преждевременного полового развития. Характеризуется появлением отдельных или всех вторичных половых признаков, в некоторых случаях — наступлением половой зрелости (у девочек до 8-, у мальчиков до 9‑летнего возраста). Развивается вследствие преждевременной секреции гонадолиберинов или гиперсекреции гонадотропинов.