Iv. научное обоснование

Научная дискуссия, относящаяся к мониторингу ВЧД была разделена на следующие разделы:

А. Точность и доступность устройств для мониторинга ВЧД

В. Оптимальная интракраниальная локализация датчика

С. Осложнения

D. Стоимость

A. Точность и доступность

Как было определенно в разделе Методы этого документа, наилучшие доказательства точности и доступности метода мониторинга ВЧД должна быть получена в исследованиях хорошего качества, в которых сравнивалось одновременное измерение тестируемых методов мониторинга с методами, установленными в качестве референсных стандартов и в которых, в числе прочего была включена большая выборка пациентов с широким спектром патологии. Вентрикулярный датчик ВЧД, с гидравлическим соединением – это установленный референсный стандарт для измерения ВЧД (17). Были обнаружены четырнадцать исследований, в которых сравнивалось одновременное сравнение вентрикулярных датчиков с другими на общей популяции в 273 пациента с тяжелой ЧМТ (см. Таблицу доказательств I) (5-7,10,15,19,20,24,27,28,31,32,34,36). Локализация трансдьюсера давления различалась между исследованиями. Размер выборок в исследованиях варьировал от пяти до 51 пациентов. В связи с изменениями технологий, только наиболее современные исследования считались релевантными.

В четырех исследованиях сравнивались показатели референсного мониторинга с показателями устройств с паренхиматозным трансдьюсером давления на конце катетера (15,27,28,36). Среди этих исследований два были опубликованы после 1995 года (15,36) один из которых показал, что показатели с устройства с паренхиматозным датчиком на конце катетера отличались показателей референсного стандартного мониторинга не более чем на 2 мм рт ст.

В четырех исследованиях, сравнивающих показатели референсного мониторинга с устройствами с паренхиматозным фиброоптическим трансдьюсером на конце катетера (10,24,32,34) только одно было опубликовано после 1995 года (34) и в нем сообщалось о строгой корреляции между начальными показателями паренхиматозного и вентрикулярного датчиков.

Точность паренхиматозного мониторинга также оценивалась сравнением измеряемых показателей на момент удаления датчика с нулевым давлением атмосферы (степень различия соответствовала дрейфу показателей) (1,3,12,15,18,21,29,30,38). Данные из восьми исследований, опубликованных после 1995 года представлены в таблице доказательств II. Среди этих публикаций, в двух изучалась точность измерения трансдьюсера микродеформации (12,15) и в шести фиброоптического датчика (3,18,21,29,38). Однако нужно отметить, что литература по фиброоптическим трансдьюсерам устарела, поскольку произошли значительные улучшения в производстве и процессе тестирования фиброоптических датчиков в 1999 году (сообщение от производителя), а исследования были проведены и данные собраны на популяции, которой проводилось лечение до того, как были осуществлены упомянутые улучшения. В 153 независимых оценках данных паренхиматозного датчика, отмечалось менее 1% значений выше или ниже 5 мм рт ст, при сравнении с нулевым показателем в атмосфере при удалении датчика ВЧД (12,15).

В. Оптимальная интракраниальная локализация датчика

Трансдьюсер давления устройства для мониторинга ВЧД может быть установлен в эпидуральной, субдуральной, субарахноидальной, паренхиматозной или вентрикулярной локализации. Исторически, вентрикулярное измерение ВЧД используется в качестве референсного стандарта для сравнения при изучении точности мониторинга в других внутричерепных пространствах. Существование риска дислокации катетера, инфицирования, кровотечения и обструкции катетера обуславливают поиск альтернативных зон для мониторинга ВЧД.

Следующие положения, имеющие отношение к локализации мониторинга ВЧД были получены из первичных исследований III класса доказательности, включенных в настоящий обзор:

· Вентрикулярное измерение ВЧД является референсным стандартом для мониторинга ВЧД (2,5-7,10,12,15,16,18,19-21,27,28,31,32,33,36,40,41).

· Измерение ВЧД с помощью паренхиматозного датчика микродеформации (15,36) показывает схожие данные с данными вентрикулярного мониторинга. Некоторые авторы обнаружили, что показатели субдурального и паренхиматозного фиброоптических датчиков на конце катетера не всегда коррелирует с вентрикулярными показателями ВЧД (нужно отметить, что доступные в настоящее время фиброоптические трансдьюсеры еще не были предметом клинических публикаций) (18,21,29,30,34,38).

· Устройства для эпидурального измерения ВЧД с гидравлическим соединением или субарахноидальные датчики (2,4,8,16,19,20,40) и пневматические эпидуральные датчики (7,31,33) менее точны, чем вентрикулярные мониторы ВЧД. Значительные различия показателей были продемонстрированы между устройствами мониторинга ВЧД установленными в паренхиме, по сравнению с эпидуральными (13).

С. Осложнения

Осложнения мониторинга ВЧД включают инфекцию (см. раздел Инфекционная Профилактика), кровотечение, дисфункцию или неправильное расположение катетера. Поскольку в соответствии с данными литературы, считается, что эти осложнения в общем не увеличивают отдаленной заболеваемости у пациентов, они могут обуславливать неточное измерение ВЧД и они могут увеличивать стоимость лечения, в связи с необходимостью замены датчика.

i. Кровотечение. Кровотечение, ассоциированное с устройствами мониторинга ВЧД не определялось в большинстве обозреваемых сообщений по объему гематомы или заболеваемости. Было найдено восемь публикаций об ассоциированных с вентрикулостомией гематомах (9,14,21,22,23,26,37,39), в которых сообщалось о средней частоте развития этого осложнения в 1,1%, по сравнению с ней, в статьях сообщалось об отсутствии кровотечения при установке субарахноидальных датчиков и субдуральных катетеров (23), но сообщалось о трех случаях гематом у 28 пациентов , (11%) при установке устройств с паренхиматозным датчиком микродеформации (15). Не было опубликовано данных по частоте осложнений в популяции, связанных с использованием улучшенных фиброоптических трансдьюсеров после 1999 года. Значительные размеры гематомы, потребовавшие хирургического опорожнения, наблюдались в 0,5% случаев, по опубликованным данным о более 200 пациентов, которым проводился мониторинг ВЧД (22,26,34).

ii. Дисфункция. Дисфункция или обструкция вентрикулярного катетера с гидравлическим соединением, субарахноидального датчика или субдурального катетера, по сообщениям, наблюдается в 6,3%, 16% и 10,5% случаев соответственно (2,3,23). По сообщениям, неправильная локализация вентрикулярного катетера у 3% пациентов потребовала хирургической ревизии (25,26,35). Не было публикаций, сообщавших уровень осложнений в популяции, связанных с использованием усовершенствованного фиброоптического трансдьюсера после 1999 года. Дисфункция устройств с датчиком микродеформации, по сообщениям, составляет 0% (12,15).

Как подчеркивается выше, каждый тип систем трансдукции давления и каждая интракраниальная локализация имеет свой профиль потенциальных осложнений. Калибровка, мониторинг инфекции и проверка проходимости устройств с гидравлическим соединением являются важными задачами в поддержании оптимального функционирования систем мониторинга ВЧД. В Таблице 2 ниже суммируются данные о каждом из типов мониторов ВЧД по параметрам, которые обсуждались выше.

D. Стоимость

Приблизительная стоимость различных устройств измерения ВЧД представлена в Таблицах 1 и 2. Стоимость оборудования мониторинга ВЧД многоразового использования, которое должно быть приобретено для использования катетеров с фиброоптическим датчиком и датчиком микродеформации составляет в пределах от 6 000 долларов до 10 000 долларов на одну койку. Цена трансдьюсеров ВЧД с внешним датчиком давления составляет в среднем 208 долларов; средняя же стоимость трансдьюсеров микродеормации или фиброоптического трансдьюсера составляет 545 долларов.

Таблица 1. Стоимость устройств для мониторинга ВЧД (2005).

Локализация датчика	Метод трансдукции давления	Описание продукта и каталожный номер	Приблизи-тельная стоимость на 2005 год (в долларах)	Устройство многоразового использования с дисплеем и/или устройство для калибровки (в долларах)
Вентрикулярный	Наружный датчик давления с ГС*	Дженерик:
Вентрикулярный катетер	$75
Наружный дренажный пакет	$80
Трансдьюсер Abbott Transpac IV	$53
Датчик микродеформации на конце катетера с ГС	Codman:
Наружный дренажный пакет для ЦСЖ**	$197
Микросенсорный вентрикулярный набор	$600	$6600
Монитор
Фиброоптический с ГС	Integra neuroscience:
Наружный пакет для дренажа ЦСЖ**	$80
Набор для микровентрикулярного мониторинга давления	$450
Многопараметрический MPM-1***		$10000
Пневматический	Spiegelberg	н/д ****	н/д ****
Паренхиматозный	Датчик микродеормации	Codman:
Вентрикулярный набор с микросенсором	$600
Монитор		$6600
Фиброоптический	Integra Neuroscience:
	Набор для микровентрикулярного мониторинга давления	$450
	Многопараметрический MPM-1***		$10000
Пневматический	Spiegelberg	н/д ****	н/д ****
Субарахноидальный	Наружный датчик давления с ГС*	Дженерик:
Вентрикулярный катетер	$75
Трансдьюсер Abbott Transpac IV	$53
Субдуральный	Датчик микродеформации	Codman:
Вентрикулярный набор с микросенсором	$600
Монитор		$6600
Фиброоптический	Integra Neuroscience:
Набор для микровентрикулярного мониторинга давления	$450
Многопараметрический MPM-1***		$10000
Наружный датчик давления с ГС*	Дженерик:
Трансдьюсер Abbott Transpac IV	$53
Эпидуральный	Наружный датчик давления с ГС*	Дженерик:
Трансдьюсер Abbott Transpac IV	$53
Пневматический	Spiegelberg	н/д	н/д