Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Девочке 13 лет

Губы и видимые слизистые оболочки влажные, естественного цвета, тре­щин нет. Слизистая оболочка ротовой полости и зева розового цвета. Язык чи­стый, влажный, розового цвета. Зубы здоровые.

Живот возрастных размеров, участки правильной формы, симметричные, несколько ограниченное движение правого подреберья при активном дыхании. Иная патология не выявлена.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, брюшная стенка мягкая, патологических признаков (гиперестезия, расслабление стенки, взду­тие) нет.

При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка без­болезненная, подвижная, толщиной 1,5 см, поверхность мягкая, урчания нет. Слепая кишка безболезненная, малоподвижная, шириной 3 см, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании — незначительное урчание. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Ровсинга отрицательные. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются в соответствующих участках, естественной формы, безболезненные, подвижные, толщиной 2 см. Поперечно-ободочная кишка размещена на уровне пупка, безболезненная, по­движная, мягкая, толщиной 2 см, урчания нет.

Нижний край печени не пальпируется. После глубокого вдоха определено: печень мягкая, безболезненная, край заострен, стенка гладкая. Размеры по Курлову: 10-9-8 см.

Пальпаторно в зоне Шоффара патология не выявлена.

Положительные симптомы Кера (во время вдоха резко положительный), Лепинэ, Мерфи, слабо положительный симптом Ортнера. Симптомы Георги-евского-Мюсси и Боаса отрицательные.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в точках Дежар-дена и Мейо-Робсона нет.

Перкуторно тупой звук определяется над печенью, селезенкой, сигмовидной кишкой, на остальной поверхности — звук тимпанический. Симптом Менделя отрицательный.

Наличие жидкости в брюшной полости не выявлено.

Аускультативно выслушивается по 2-3 звука урчания. По методу аускуль-тоаффрикции нижняя граница желудка расположена посередине линии между пупком и нижним краем мечевидного отростка.

Предварительное заключение: Патология желчного пузыря.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Существует много специальных методов обследования органов пищева­рения, которые позволяют выяснить анатомо-физиологические и бактери­ологические свойства разных отделов желудочно-кишечного тракта. Рас­смотрим наиболее часто применяемые.

Рентгенография органов пищеварения

Исследование органов желудочно-кишечного тракта включает 2 этапа: рентгеноскопия и рентгенография.

При рентгеноскопии проводится осмотр как грудной, так и брюшной по­лости. Это обусловлено тем, что иннервация отделов взаимосвязана (напри­мер, диафрагаальный нерв при раздражении влияет как на органы грудной клетки, так и на органы живота). Рентгеносмотр брюшной полости имеет особое значение у детей грудного возраста для установления наполнения пе­тель кишок газом, что должно быть у новорожденного уже через 6-8 часов после рождения. Значение этого исследования состоит в том, что если не весь отдел пищеварительного тракта заполнен газом, то у ребенка имеется сдавливание петель кишок или атрезия (т.е. полное отсутствие просвета).

Подготовка больного (именно в связи с рекомендациями студентов стар­ших курсов этот метод описан более детально, так как подготовку больного проводит врач, лечащий ребенка):

- исследование проводится натощак. Поэтому ребенку первого года жизни отменяется первое, иногда второе кормление так, чтобы про­межуток между кормлением и рентгенографией составил не меньше 10-12 часов (исключение — наличие гипотрофии у ребенка; его нужно кормить, но перед рентгенографией необходимо освободить желудок от пищи через зонд);

- только детям первого полугодия жизни иногда вводят газоотводную трубку, чтобы постепенно освободить поперечно-ободочную кишку от значительного заполнения газом, так как он может вызвать силь­ный перегиб желудка;

по современным взглядам, нет необходимости ставить очиститель­ную клизму перед рентгенографией желудка и 12-перстной кишки;

- отменяются на один день, при возможности на 2 дня, все лекарствен­ные препараты.

Основная суть метода

Вначале без контраста выполняется обзорная рентгеноскопия (или -гра­фил). Затем для получения рентген-картины желудка (и других органов брюшной полости) ребенок принимает per os специальный рентгенконтра-стный препарат, выбор которого зависит от возраста больного:

- до 20 дня жизни используются водорастворимые контрастные веще­ства (уротраст, верографин);

- после 20 дня жизни применяют суспензию сульфата бария (80 г сухо­го порошка на 100 мл кипяченой воды). Внимание! При обследовании ребенка первого года жизни контрастное вещество перед приемом смешивается со сцеженным материнским молоком или смесью, кото­рая используется при кормлении, в соотношении 1:2. Объем приме­няемой жидкости в зависимости от возраста составляет:

до 2 недель — 50-60 мл, 1 мес. — 90 мл, 2мес. -110-120 мл, 3-4 мес. — 150 мл, 5 мес. - 175-195 мл, второе полугодие — 200 мл. Состав вводится таким же способом, как принимает пищу ребенок: из соски, ложечки, стакана. В некоторых случаях:

- недоношенным;

- при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов;

- при подозрении на стеноз или атрезию пищевода;

- при частой рвоте — контраст вводится через зонд.

У детей после года объем контрастного вещества составляет 200 мл.

Исследование проводится постепенно. После приема небольшого коли­чества бария рассматривается слизистая оболочка желудка, затем пациент по указанию врача-рентгенолога принимает следующие порции и при зна­чительном наполнении желудка (плотное контрастирование) завершается исследование состояния органа.

Больной находится в разных положениях: горизонтальном, вертикаль­ном, иногда в положении Тренделенбурга. В положении Тренделенбурга больной лежит на спине так, чтобы тазовая часть была поднятой, а верхняя и голова наклонены вниз под углом до 45°, нижние конечности при этом то­же опущены вниз (под углом 120°).

При рентгенографии желудка исследуют следующие показатели:

- как уже указано — эластичность стенок;

- форма, характер контуров;

- размеры;

- тонус и перистальтика;

- эвакуаторная функция, особенно пилорического отдела (в педиатрии имеет особое значение при пилороспазме и пилоростенозе);

- болевые точки.

Контрастное вещество эвакуируется из желудка в 12-перстпую кишку. что позволяет при рентгенографии больного в разных положениях выявить состояние этого отдела кишечника.

Затем — тонкая кишка, исследование которой имеет некоторые особен­ности:

- после окончания исследования верхних отделов органов пищеваре­ния для более быстрого заполнения тонкой кишки ребенок принима­ет еще 100 мл суспензии сульфата бария (за все время постепенно не более 200 мл), однако приготовленной на изотоническом растворе хлорида натрия;

- накануне с нелью сдсии?. дл*>г чбс-жг.---аты тонкий кишки для ос­вобождения ее от содержимого нсобхо.лмц : лчзвсс! л г«чиспгге.-г.нлт.-клизму;

- так как исследование длится несколько часов, ребенок должен при­нимать пищу, однако в ее состав нельзя включать продукты с боль­шим содержанием клетчатки, а количество молока и сладости долж­но быть незначительным;

- общее количество рентгенснимков на протяжении обследования тон­кой кишки составляет 6-7.

Заканчивается исследование через 6,12 или 24 часа после приема суспен­зии сульфата бария, когда контраст заполняет все отделы толстой кишки.

Фиброгастроскопия

Фиброгастроскопия — это метод исследования пищевода, внутренней поверхности желудка с помощью гибкого фиброскопа, который вводится в желудок через рот и пищевод.

Применяется фиброгастроскопия с целью окончательного подтвержде­ния предварительного диагноза (гастрит, язва желудка, опухоль), диффе­ренциальной диагностики этих заболеваний, установления источника кро­вотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, для определения ха­рактера изменений желудка, вызванных патологией рядом расположенных органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).

Методика. Фиброгастроскопия проводится утром натощак (без специ­альной подготовки), по экстренным показаниям — в любое время (при этом желудочное содержимое удаляют через зонд). Вначале проводится ме­стная анестезия слизистой оболочки полости рта и глотки.

Больной находится в горизонтальном положении на левом боку. После введения фиброскопа в желудок сюда же вводится воздух (для видимости слизистой оболочки). Затем проводится детальный осмотр всех отделов же­лудка. В том случае, когда больше половины объема желудка заполнено жидкостью, полный осмотр всей поверхности не удается провести. Даже изменение положения больного не дает эффекта. Единственный выход при этом — удаление содержимого желудка через зонд.

По показаниям при фиброгастроскопии проводится гастроцитологичес-кое исследование и гастробиопсия.

Противопоказания: некоторые заболевания пищевода и тканей рядом расположенных органов, выраженная сердечно-сосудистая и легочная не­достаточность, при которых могут возникнуть осложнения более опасные по сравнению с основным заболеванием.

Осложнения бывают нечасто (перфорация — проникновение через стен­ку — пищевода и желудка, кровотечение после гастробиопсии).

Холецистография

Холецистография — один из методов исследования функции печени, желчного пузыря и его протоков, основанный на способности печени выде­лять с желчью препараты, содержащие йод.

Методика. При отсутствии явлений метеоризма специальная подготовка больного не требуется. В педиатрии чаще всего применяются оральный и вну­тривенный методы холецистографии. Исследование проводится в 2 этапа:

1. При введении препарата внутривенно (билигност. билиграфин и др.) за сутки (в экстренных случаях — непосредственно перед рентгенологическим об­следованием) проводится проба на препарат. При отсутствии аллергической реакции больному в/в вводится необходимый объем препарата (согласно инст­рукции). В дальнейшем через 20,40 и 60 минут проводится рентгенография.

Используются также препараты, которые больной принимает per os (би-литраст, йопагност и др.). Они не растворяются в желудке и всасываются в тонкой кишке. Контрастирование желчного пузыря при этом наступает через 12-15 часов после приема препарата. Недостатком этого метода явля­ется возможное слабое контрастирование желчных протоков или даже пол­ное его отсутствие.

Целью холецистографии является обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, а также рентгенологическое установление размеров, формы, положения и вида желчного пузыря. Отсутствие контрастирования пузыря и протоков на протяжении 4-5 часов является признаком наруше­ния выделительной функции печени;

2. Цель второго этапа — установление сократительной функции желч­ного пузыря через 45 минут после приема желчегонного завтрака (чаще с этой целью у детей применяется 2 сырых желтка; можно 20 г сорбита или 100 г сметаны). В норме размеры пузыря после приема желчегонного веще­ства по сравнению с начальными размерами должны уменьшиться в 2 раза (допустимые колебания в пределах 10%).

Эхография

Современный метод обследования эхография (монография) дает воз­можность получить точную и быструю информацию о состоянии всей брюшной полости, внутренних органов, объемных образований (суть мето­да — см. «Сердечно-сосудистая система»). Исследование проводится утром натощак. Методом сонографии можно обследовать наличие и состав:

- брюшной полости — при асците определяется жидкость, поднятый кишечник; при незначительном количестве жидкость находится в бо­ковых отделах живота, в полости малого таза;

- печени — при острых воспалительных процессах ультразвуковая про­зрачность увеличивается; опухоль печени имеет четкие границы и от нормальной ткани отличается акустическими качествами;

- поджелудочной железы — при остром панкреатите размеры железы увеличены и определяется повышенная акустическая прозрачность ткани, при хроническом панкреатите размеры уменьшаются, повы­шается акустическая сопротивляемость, контуры нечеткие;

- абсцесса — определяются четкие круглые или овальные образования с жидкостью;

- гематомы — имеет неровную форму, менее четкую в отличие от аб­сцессов;

- кисты — образование с ровной внутренней поверхностью, а непо­средственно за ней определяется так называемый эффект усиления;

- опухоли — имеет вид разной акустической плотности разной формы, часто с неровными контурами, иногда в ней определяется участок не­кроза или кровоизлияния и др.

Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам

Анализ назначается как при заболеваниях дыхательной системы, так и желудочно-кишечного тракта. Он указывает на отсутствие или наличие патогенной флоры в ротовой полости, а при посеве — на чувствительность ее к разным антибиотикам.

Методика. Материал для мазка берется стерильной, покрытой ватой пет­лей, которая осторожно проводится по стенкам зева. Сразу петля опускает­ся в стерильную пробирку, которая герметически закрывается. Время от мо­мента забора материала до поступления его в бактериологическую лабора­торию — не более 2 часов. Результат получают через 2-3 дня. Пример анали­за представлен на рис. 122.

Результаты исследования
№ 14 Дата	14.05
Анализ Мазок из зева
Ф.И.О. Иванов А. Возраст	9 лет
МикроЛлооа Staph, aureus
Высокочувствительна к Эритромицину
Чувствительна к Олеандомииину
Гентамииит
Малочувствительна к Пенициллину
Ампициллину
Устойчива к Оксаииллшп

Рис. 122. Мазок из зева на флору и чувствительность к антибиотикам

Трактовка результатов: у ребенка выявлена патогенная флора — золоти­стый стафилококк со значительной чувствительностью к эритромицину, чувствительностью к олеандомицину и гентамицину. Таким образом, наи­более эффективным у данного больного является эритромицин, на втором месте — олеандомицин и гентамицин.

Интрагастральный рН-метрический метод исследования кислотообразующей функции желудка

Интрагастральное исследование рН является достаточно информатив­ным и диагностически важным методом определения кислотообразующей функции желудка.

Методика. В желудок через рот вводится рН-метрический зонд. Прин­цип метода состоит в измерении электродвижущей силы, возникающей на электродах при контакте с раствором кислоты. Зонд подключается к аппа­рату, где колебания этой силы регистрируются самописцем, после чего пе-ресчитываются на показатели рН. Значения рН желудочного сока представ­лены в таблице 18.

Таблица 18

Показатели рН желудочного сока

Кислотность	Суммарный показатель рН желудка
Нормальная	1,7-1,3
Повышенная	1,3-1,0
Пониженная	1,7-2,5

С диагностической целью электрод можно разместить в разных участках желудка и в 12-перстной кишке, а также определить кислотность после па­рентерального введения стимулятора (пентагастрина).

Дуоденальное зондирование

Цель: исследование секрета 12-перстной кишки и желчи, состояния желч­ного пузыря. Внимательно рассмотрите рис. 122 А.

При классической методике зондирования проводится зондом с оливой на конце, которая способствует прохождению зонда в 12-перстную кишку через относительно узкий пилорический канал. Получают при этом три порции желчи.

Общие правила и подготовка больного

1. За 2-3 дня до обследования из рациона исключаются продукты, вызы­вающие значительное брожение и метеоризм (капуста, картофель, бобы, черный хлеб, молоко).

2. Накануне отменяются препараты, влияющие на сократительную спо­собность желчного пузыря и желчевыводящих путей Внимание! В некото­рых случаях, когда имеет значение лишь состав желчи, ребенку за день до исследования специально назначаются спазмолитики — папаверин, но-шпа — для профилактики спазма и для облегчения прохождения зонда.

3. Исследование проводится утром, натощак, в спокойном состоянии. Волнующийся ребенок может присутствовать при обследовании предшест­вующего больного, который спокойно переносит эту процедуру.

Методика и план обследования

1. В сидячем положении оливу кладут ребенку на корень языка, и с помо­щью глотательных движений, во время которых ребенок закрывает рот, зонд продвигается по ходу пищеварительного тракта. Этому способствует глубо­кое дыхание обследуемого, что усиливает перистальтику пищевода. В таком положении зонд продвигается в желудок до уровня первой метки на нем.

2. После этого продвижение зонда останавливают, больной ложится так, чтобы нижняя часть туловища была немного выше грудной клетки (под таз

Рис. 122 А. Анатомия желчного пузы­ря и желчных протоков. Обозначения: 1 — желчный пузырь: а — дно желчного пузыря; б — тело желчного пузыря; в — шейка желчного пузыря; 2 — сфинктер Люткенса; 3 — пузырный проток; 4 — правый и левый печеночные протоки; 5—общий пече­ночный проток; 6 — общий желчный проток; 7 — проток поджелудочной железы; 8 — сфинктер Одди; 9 — две­надцатиперстная кишка

подкладывается подушка). Это способствует дальнейшему прохождению оливы через пилорический канал. Одновременно можно на правое подре­берье положить грелку, что тоже поможет пилорусу раскрыться.

3. С помощью глотательных движений зонд продвигается дальше — в 12-перстную кишку (до 2-й метки на зонде). Ребенку дошкольного возрас­та зонд вводится на 40-45 см, школьного — 45-50 см.

Проведение зонда длится 30-60 минут.

В некоторых случаях конец зонда в желудке может закрутиться и в 12-перстную кишку не пройти. Для установления местоположения оли­вы существует несколько способов:

- отсосать шприцем немного жидкости и определить ее реакцию: кис­лая — олива в желудке, щелочная — в 12-перстной кишке;

- содержимое 12-перстной кишки в отличие от желудочного сока более прозрачное и имеет золотистый цвет;

- можно шприцем (объем 20 мл) ввести воздух — если олива в желудке, то при введении воздуха возникает слышимое врачом и ощущаемое больным урчание; если олива в 12-перстной кишке, урчания нет;

- контрольная рентгеноскопия.

В лежачем положении с поднятым тазом больной находится до конца процедуры.

4. Наружный конец зонда опускается в сосуд и находится там все время, пока в него через зонд будет самостоятельно вытекать жидкость.

Таблица 19

Нормативные показатели дуоденального зондирования

				о К	Микроскопия	Химическое ис­следование
1 Порция	Цвет	Прозрачное	Реакция	Удельный i	Лейкоциты (в п/зр*)	Эпит. клетки (вп/зр)	Слизь	Лямбли и, гельминты	Кристаллы	Билирубин (мкмоль/л)	Холестерин (ммоль/л)
А	Золотис­то-жел­тый	+ или слегка мутная*	Ще-	1,007-	До 5-	До 5-	Мо­жет быть
г\	лочная	1,015
В	Корич­невый	+	Ще­лочная	1,016-1,034	До 5-10	До 5-10		-	еди­нич­ные	640-650	1,18-1,54
С	Светло-желтый	+	Ще­лочная	1,007-1,015	До 5-10	До 5-10		-	-	400-420	0,52-0,68

* англ. turbid

** в п/з — в поле зрения

I порция (А), получаемая вначале, — это дуоденальное содержимое, в состав которого попадает также желчь из общего желчного протока.

Т.е. порция А — это смесь желчи, панкреатического сока и секрета слизи­стой оболочки 12-перстной кишки.

5. Через 15-20 мин. после получения порции А в 12-перстную кишку шприцем через зонд вводится раздражитель.

Цель введения раздражителя: вызвать сокращение мышц желчного пузыря и одновременно открытие сфинктера общего желчного протока. Чаще всего применяют:

- 20-30 мл 25% раствора магния сульфата;

- 20-30 мл 20% раствора сорбита или ксилита;

- 30-45 мл оливкового масла;

- 50 мл 10% раствора глюкозы.

После введения раздражителя на 10 минут зонд необходимо зажать за­жимом. Наружный конец его перекладывается в другой сосуд. Через 10-20 минут после введения раздражителя из зонда самостоятельно течет темная жидкость.

Это П порция (Б) — пузырная желчь.

6. Вслед за окончанием поступления пузырной желчи наступает неболь­шая пауза. Конец зонда перекладывается в третий сосуд. Если из зонда по­ступает светлая жидкость — это III порция (С) — печеночная желчь.

Полученную желчь необходимо обследовать не позже 30 мин., так как по­сле этого времени ее состояние изменяется (разрушаются клетки, лямблии).

В таблице 19 представлены нормативные данные трех порций. При оценке результата дуоденального зондирования во внимание берут­ся следующие данные:

- наличие всех порций и их объем — незначительное количество пор­ции или отсутствие указывают на нарушение оттока желчи при отеке воспалительного генеза, когда сокращение желчного пузыря не воз­никает, при закупорке общего желчного протока камнем, сдавлива­нии его опухолью, а также указывает на полное прекращение выделе­ния желчи из печени при гепатите, циррозе;

- цвет порций:

• темно-коричневый цвет всех порций — признак гемолитической анемии;

• зеленый цвет порции А указывает на застой в 12-перстной кишке при лямблиозе;

• светлая желчь в порции В — признак гепатита и цирроза печени (уменьшение концентрации билирубина);

• пузырная желчь также может иметь светло-желтый цвет за счет на­рушения концентрационной функции желчного пузыря при воспа­лительном процессе тяжелого течения;

• более темный цвет порций А и В с зеленоватым оттенком — прояв­ление воспалительного процесса и застоя желчи в желчном пузыре;

- прозрачность — мутность — признак воспалительного процесса; по­мутнение порции А может возникнуть от примеси желудочного сока (в таком случае рН ниже 7,0);

- реакция — кислая реакция порции В (рН 4,5-5,0) является признаком инфекционного поражения желчного пузыря (органические кислоты бактериального происхождения);

- удельный вес — повышение его в порции В указывает на явления за­стоя, а снижение — на нарушение концентрационной функции желч­ного пузыря (при воспалительных процессах);

- значительное увеличение количества лайкоиитоь. элиталил. полгьле-ние слизи возникают при воспалении;

- лямблии в любой порции — признак лямблиоза; яйца гельминтов — описторхоза, стронгилоидоза и т.п.;

- куиеталды холестерина, билиг-убииата калыпр;. желчных кислот — признак желчнокаменной болезни;

- в химическом исследовании анализа указывается концентрация ос­новных компонентов полученной желчи:

• билирубина (показатель уменьшается при гепатите, циррозе печени, механической желтухе; в порции В — при холецистите и нарушении концентрационной функции желчного пузыря; увеличивается при гемолитической желтухе, в порции В повышается придискине-зии с явлениями застоя);

Исследование желчи Дата 14.04.2001

Ф.И.О. Иванов А. Возааст 15лет

Порция "А" 20 мл_

Цвет_желтый_

Прозрачность несколько мутная

Реакция рН 6.2_

Удельный вес 1.012_

Микроскоция

Лейкоциты 8-10 в п/з_

Эпителиальные клетки 6-8 в п/з

Лямблии обнаружены_

Слизь в небольшом количестве Примеси билирубинат калышя в _небольшом количестве

Порция "В" - 30 мл_

Цвет_темно-ковичневый

Прозрачность мутная_

Реакция_рН4.9_

Уцельный вес 1.014 _

Микроскоция

Лейкоциты 40-50 в п/з_

Эпителиальные клетки 30-35в п/з

Лямблии_-_

Слизь в значительном количестве Примеси билирубинат кальиия в

_большом количестве

Химическое исследование Билирубин — 480мкмоль/л

Порция "С - 50мл_

Цвет_светло-желтый_

Прозрачность_полная_

Реакция_щелочная_

Удельный вес 1.010_

Микроскония

Лейкоциты 2-4 в п/з_

Эпителиальные клетки 1-2 в п/з

Лямблии_z_

Слизь_-_

Примеси_;_

Химическое исследование Билирубин - 410 мкмоль/л

Рис. 123. Дуоденальное зондирование

• холестерина (показатель умень­шается при нарушении оттока желчи, в порции В при холеци­стите; увеличивается — при ге­молитической желтухе, желч­нокаменной болезни, при дис-кинезии с явлениями застоя); - в порциях могут быть обнару­жены штаммы стафилококка и кишечной палочки (воспали­тельный процесс), дополни­тельные примеси — соли (желчнокаменная болезнь). Пример — рис. 123. Рассмотренный классический 3-фазный метод дуоденального зон­дирования в связи с неполной ин­формативностью в настоящее время как отдельный метод применяется редко. Однако трактовка его дает по­казатели о физиологических особен­ностях желчевыводящей системы и возможность понять более слож­ные объективные методы дуоденаль­ного зондирования.

Фракционное (5-фазное) дуоденальное зондирование

Цель метода — поочередно оценить тонус, моторику, реактивность разных отделов желчевыделительной системы

(сфинктеров: Одни — итальянский хирург ХГХ-ХХ века, Люткенса, мышц общего желчного протока и желчного пузыря).

Суть этого метода в отличие от рассмотренного выше состоит в том, что во время использования дуоде­нального зондирования получают 5 порций желчи.

1 фаза = холе шховая (фаза порпии А) начинается от момента попадания

Таблица 20

Нормативные показатели 5-фазного дуоденального зондирования

Пор­ция	Фа­за	Продолжитель­ность (мин.)	Цвет	Скорость течения порции (мл/мин)	Общий объем порции (мл)
Время от начала зондирования до появления порции А — 20-85 мин
А	I	14-16 (10-20)	Золотис­то-желтый	0,2-1,4	8-22
II	2-6	—		—
III	3-5	Светло-желтый	0,6-1,8	3-5
В	ГУ	20-30	Коричне­вый	1,1-2,5	15-30
С	V	20-30	Светло-желтый	0,2-1	Выделяется постоянно, и ее объем зависит от дли­тельности сбора (обычно в 2 раза больше порции В)

зонда в 12-перстную кишку. Сфинктер Одди (=сфинктер печеночно-подже-лудочной ампулы) в связи с механическим раздражением оливой зонда сли­зистой оболочки 12-перстной кишки сначала сокращается, и желчь посту­пает после его расслабления. При этом выделяется небольшое количество содержимого общего желчного протока золотисто-желтого цвета — пор­ция А

Нормативные данные всех фаз представлены в таблице 20.

II фаза = время закрытого сфинктера Одди, что возникает после введения через зонд раздражителя (чаще всего применяется раствор магния сульфата или сорбита). Раствор раздражает нервные окончания большого сосочка 12-перстной кишки, в результате чего возникает спазм сфинктера общего желчного протока. Зонд не зажимается. При этом прекращается выделение желчи — это рефрактерный период. Бели он будет меньше указанного време­ни (2-6 минут) — тонус сфинктера Одди снижен, если больше — повышен.

В случаях, когда пауза удлиняется до 10-15 минут, через зонд вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. При этом возможны два варианта:

- если желчь появится сразу после этого, желчевьщеление заторможено спазмом сфинктера Одди;

- желчь не появляется и после введения новокаина — имеется патоло­гия, перекрывающая просвет или сжимающая сфинктер (камень, опухоль).

IIIфаза = фаза порции А дистального отдела общего желчного протока — это время от момента расслабления сфинктера Одди в ответ на действие жел­чегонного раздражителя до начала появления пузырной желчи (порции В). Уд­линение этой фазы указывает на затруднение прохождения желчи через пу­зырный проток.

5-фазное дуоденальное зондирование Дата 14.04.2001

Ф.И.О. Иванов А. Возраст 15лет 1фаза

1. Продолжительность_15 мин.

2. Количество 15 мл_

Мин.

II фаза

1. Продолжительность.

2. Сфинктер Одди зияет

3. Введено 10 мл 0.5% раствопа новокаина через зонд

(необходимое подчеркнуть)

III фаза

1. Продолжительность ,

Мин.

Мл

ГУ фаза
1. Продолжительность	45 мин.
2. Количество	30мл
Уфаза
1. Продолжительность	50 мин.
2. Количество	50ма

Заключение Сделайте сами!

Продолжительность II и Ш фаз в сумме, т.е. промежу­ток времени между действием раздражителя и появлением пу­зырного рефлекса, называется латентным временем и длится 5-11 мин.

ГУ фаза — это период опо­рожнения желчного пузыря, т.е. выделение порции В (является показателем тонуса мышц желчного пузыря и сфинктера Люткенса). Если выделение желчи удлиняется, применяют более сильный раздражитель (20-30 мл оливкового масла).

Трактовка изменений пор­ции в виде прерывистого вы­деления желчи после второго раздражителя: признак застоя желчи в желчном пузыре, ги­потонии мышц в нем или на­рушения проходимости пу­зырного протока.

V фаза — выделение пече­ночной желчи (порции С).

Рис. 124. Результат 5-фазного дуоденального зондирования

Дополнительным диагнос­тическим методом является повторное введение во время У фазы раздражителя через зонд. Повторное вы­деление пузырной желчи после введения раздражителя указывает на непол­ное опорожнение желчного пузыря в TV фазе в связи с гипотонией мышц.

Противопоказания дуоденального зондирования: сужение и варикозное расширение вен пищевода, наличие желудочного кровотечения на протя­жении недели, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, острый хо­лецистит, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелое общее состояние, бронхоспазм, выраженное возбуждение.

Пример анализа — рис. 124 (Обратите внимание! Результаты зондирова­ния на рис. 123 и 124 — это данные одного больного. Т.е. при 5-дЬазном дуоде­нальном зондировании устанавливаются уже рассмотренные выше показате­ли качества и состава всех порций — А, В и С).

Перед рассмотрением следующих данных лабораторного обследования в первую очередь необходимо предупредить студентов, особенно из других стран, в том, что в разных странах, даже в разных лабораториях одной стра­ны или одного города существует много разнообразных методов обследова­ния организма человека. В связи с этим полученные результаты одного ана­лиза, сделанного в разных лабораториях, могут значительно отличаться по роказателям и их значениям. Кроме того, цифровые показатели всегда за­висят от единицы измерения. Для предотвращения ошибок при трактовке ла­бораторных анализов необходимо обязательно посмотреть на единицу измере­ния. Уважаемые студенты-иностранцы! Когда Вы приедете к себе на родину на работу, сразу же поинтересуйтесь применяемыми у Вас нормативными лабораторными показателями. При необходимости без чувства стыда уточ­ните эти вопросы в лаборатории.

Анализ крови на печеночные пробы

Цель: выяснение функций печени.

Для исследования используется венозная кровь.

Нормативные данные

Общий билирубин - 8,5-20,5 мкмоль/л

Прямой - 2,05-5,1 мкмоль/л

Непрямой - 6,5-15,4 мкмоль/л

(Внимание! Нормативные показатели прямого и непрямого билирубина можно не запоминать, так как соотношение между прямым и непрямым билирубином ~ 1:3, и сумма показателей должна быть равна показателю общего билирубина. Пример: 2+6,5=8,5) Сулемовая проба - (1,6) 1,8-2,2 мл

Тимоловая проба - 1-6,5 ед.

АЛТ (аланинаминотрансфераза) — 0,1-0,75 мкмоль/ч-л (0-30 ед.) ACT (аспартатаминотрансфераза) — 0,1-0,45 мкмоль/ч-л (0-40 ед.)

Для разумного восприятия анализа вспомним обмен билирубина (рис. 125). Образование билирубина — одного из желчных пигментов — происходит из ге­моглобина в результате разрушения эритроцитов в клетках системы моно-нуклеарныхфагоцитов=СМФ (печени, селезенки, костного мозга). Такой били­рубин называется «свободным» или «непрямым», не дает прямуюреакцию с ре­активом Эрлиха (немецкий врач, биохимик XIX-ХХвека), плохо растворяется в воде и адсорбирован на белках плазмы крови. Он поступает в печень, а затем в составе желчи в желчный пузырь.

Часть свободного билирубина в печени подвергается конъюгцрованию с глюку-роновой кислотой. После этого билирубин называется «прямым» (дает прямую реакцию с реактивом Эрлиха). Он тоже с желчью поступает в желчный пузырь.

Ряс. 125. Обмен билирубина

Оба вида билирубина (в большей мере прямого и в меньшей мере непрямого) выделяются с желчью в ки­шечник, где в отделе тол­стой кишки под действием бактерий отщепляется глю-куроновая кислота. Образую­щийся после этого стеркоби-линоген выводится с калом.

Небольшая часть стерко-билиногена всасывается в большой круг кровообраще­ния и выводится почками с мочой. Однако по-старому в большинстве анализов его могут называть уробилино-геном. который является промежуточным продуктом процесса образования стер-кобилиногена. На самом деле незначительное количество уробилиногена тоже выводится с мочой.

Под влиянием света и солнечных лучей эти продукты обмена превращают­ся соответственно в стеркобилин и уробилин (иногда так может быть напи­сано на бланке анализа).

Трактовка анализа

Общий билирубин. Гипербилирубинемия — увеличение количества били­рубина в организме — на коже г»е€сикз. слизистых -6:.: чках. нуггях про­явится иктеричностью (желтухой). Два последних места имеют особое зна­чение при осмотре больных черной расы. По механизму возникновения и при этом несколько разнообразного цвета желтуха бывает:

- гемолитическая (гемолиз эритроцитов — отравление, Rh — конфликт у новорожденного, действие лекарственных препаратов и др.); цвет — лимонно-желтый:

- паренхиматозная (нарушение структуры и функции клеток печени — вирусный гепатит);

- механическая/обтураиионная (нарушение проходимости желчевыво-дящих путей — опухоль головки поджелудочной железы, желчнока­менная болезнь); цвет - зеленовато-желтый.

В начале заболевания, когда в крови имеется еще небольшое количество билирубина, кожа приобретает ярко-желтый цвет.

При всех иглах желтух кпнпент.мния общего бклинуОина 6v:^r повыше­на (иктеричностью на коже это проявится, когда показатель будет больше — вспомните — 50 мкмоль/л у новорожденного, 85-100 мкмоль/л у недоно­шенного ребенка и 21-30 мкмоль/л у старших лиц).

А вот поцлгетулн прямого и нипшмого билирубина могут помочь врачу бо­лее точно установить генез желтухи:

- гемолитическая желтуха — печень в результате гемолиза эритроцитов и значительного поступления непрямого билирубина не способна пе­ревести большое его количество в прямой билирубин; поэтому в кро­ви определяется значительное повышение непрямого и нормальный или через некоторое время несколько повышенный уровень прямого билирубина;

- паренхиматозная — имеются нарушения внугрилеченочного преоб­разования непрямого билирубина в прямой и билирубиновыдели-тельной функции печени, потому в анализе крови определяется уве­личение обеих >рм ГилигуГина. однако АолЫЖ повышается коли­чество непрямого билирубина:

- механическая желтуха — в связи с нарушением проходимости или внепеченочной закупоркой отток желчи в кишечник нарушен, поэто­му уаеличивс/гсл количестю прямого Рилирубина. Затем при нару­шении функции паренхимы печени повышается количество непря­мого билирубина.

Сулемовая проба — это показатель функции печени в обмене белка. В пе­чени синтезируется альбумин, фибриноген, глобулины. Методика этого анализа поможет запомнить трактовку результатов пробы: в 0,5 мл сыворот­ки крови добавляется до ее помутнения 0,1% раствор сулемы. В норме для помутнения необходимо не менее 1,6 мл сулемы.

Проба будет положительной при вирусном гепатите, циррозе печени, когда помутнение наступает при добавлении меньшего количества сулемы (например. 1,4 мл).

Тимоловая проба (Маклагана — исследователь XX века) тоже указывает на состояние белковосинтезирующей функции печени.

Особое значение она имеет при безжелтушной форме вирусного гепати­та и в преджелтушном периоде — показатель увеличивается, т.е. проба поло­жительная. В остром периоде гепатита проба будет резко положительной (до80ед.).

Проба отрицательная (-) — признак цирроза печени. Внимание/Анализ назначается только со 2-го года жизни.

АЛТ и ACT. Некоторые внутриклеточные ферменты, в частности АЛТ и ACT, находятся в клетках печени в высоких концентрациях, поэтому по-

Анализ крови на печеночные пробы

Ф.И.О. Петров А. Возраст 10лет Отделение детское Дата 15/05

Общий билирубин 90 мкмоль/л

Прямой 15 мкмоль/л_

Непрямой 75мкмоль/л_

Сулемовая проба 1.2мл_

Тимоловая проба 40 ед._

ACT 1.85 мкмоль/ч-л_

АЛТ 2.31 мкмолъ/ч-л_

Рис. 126. Анализы крови на печеночные пробы

вреждение гепатоцитов сопровождается повышением активности этих фер­ментов в сыворотке крови.

Активность трансаминаз увеличивается при остром гепатите.

Примеры — рис. 126. Дайте характеристику анализам крови на печеноч­ные пробы.

Анализ мочн на амилазу

Анализ мочи на амилазу (старое название—диастаза) предложен немецким физиологом и биохимиком XX века Вольгемутом, поэтому его часто называ­ют анализ мочи по Вольгемуту. Это один из наиболее важных показателей при обследовании поджелудочной железы. Нормативные данные — 4-64 ед. (4,8, 16,32,64 ед.), те. каждая следующая цифра в 2 раза больше предыдущей.

Активность фермента может быть:

- повышена (128 ед., 2S6 ед. и т.д.) при остром панкреатите (а также не­которых вирусных заболеваниях — грипп, паротит);

- понижена (2 ед., 1 ед.) при хроническом панкреатите, нефрите и др. Внимание! Для достоверности анализа моча должна быть доставлена

в лабораторию в теплом виде. Пример — рис. 127.

Анализ мочи на амилазу

Ф.И.О. Иванов С. Возраст 12 лет Отделение детское Дата 20.03.01 Амилаза мочи_1024 ед_