Глава 6. организация психиатрической помощи больным с психическими расстройствами в учреждениях общемедицинской сети

(принципы и модели интегрированной медицины)

Значительный рост доли психически больных среди пациентов общемедицинских учреждений свидетельствует об актуальности организации специализированной помощи этому контингенту. В настоящее время в Российской Федерации эта служба недоста­точно совершенна, что создает опасность несвоевременного выявления психических расстройств, увеличивает число "запу­щенных" случаев, способствует снижению трудоспособности пациентов, ухудшению качества их жизни, влечет за собой неоп­равданные экономические затраты.

Затруднения в организации специализированной помощи больным с психическими нарушениями в общемедицинской сети обусловлены целым рядом причин, главная из которых -неподготовленность психиатрической службы к интеграции с другими отраслями медицины и здравоохранения. Так, наибо­лее распространенные, "классические" модели психиатрических учреждений - психиатрическая больница и диспансер - не соз­дают условий для решения задач, связанных с диагностикой и ле­чением больных с пограничными состояниями и стертыми, соматизированными, маскированными психическими расстрой­ствами. В свою очередь, наблюдаемые интернистами психиче­ские расстройства, которые могут сочетаться с патологией внут­ренних органов или маскироваться сходными с этой патологией соматоформными нарушениями, нередко недовыявляются. Такое положение во многом связано с ограниченностью инфор­мационных и профессиональных контактов между психиатрами и врачами общемедицинских учреждений. Из-за отсутствия интеграции психиатрической и общемедицинской служб психи­атрическая помощь в ее официальных, нормативных формах оказывается все более невостребованной.

Организацию квалифицированной медицинской помощи пациентам общемедицинских учреждений с психическими на­рушениями существенно затрудняют и недоверчивое, а нередко и негативное отношение больных к психиатрии. Примерно поло­вина таких пациентов склонна к обывательской интерпретации болезненных проявлений; они считают, что имеющиеся у них расстройства возникли "на почве переживаний", "от непра­вильного воспитания", "от дурного характера". Даже допуская необходимость психиатрической помощи, эти больные не хотят обращаться в психиатрические учреждения, опасаясь моральной компрометации и последующих социальных ограничений.

Недоверие к психиатрии — универсальная черта жителей раз­личных стран. Так, в некоторых штатах США при достаточно на­лаженной системе передачи больных из учреждений общемеди­цинской сети в центры психического здоровья, лишь 10% паци­ентов выполняют рекомендацию врачей-интернистов обратиться к психиатру. В последние годы различные авторы выдвигают идеи нового подхода к организации психиатрической помощи населению. Этот подход наряду с клиническим и терапевтиче­ским учитывает и экономический аспект.

В условиях общемедицинской сети оптимальной для практи­ческого внедрения представляется модель интегрированной медицины, предусматривающая в рамках организации психиат­рической службы активное привлечение к диагностической и лечебной работе не только психиатров, но и врачей других спе­циальностей.

При работе на основе обсуждаемой модели создаются благо­приятные условия для выявления и лечения психических рас­стройств, поскольку обеспечивается тесное взаимодействие и преемственность между психиатрической и общемедицинской службами. Психиатр, поддерживая постоянное сотрудничество со специалистами общемедицинских учреждений, способствует повышению квалификации медицинского персонала (в первую очередь - врачей) в области диагностики и терапии психической патологии. В настоящее время эта модель используется в работе психиатрических и психотерапевтических кабинетов территори­альных поликлиник и медико-санитарных частей, а также в мно­гопрофильных больницах.

В соответствии с этой моделью, психиатр территориальной поликлиники, с одной стороны, осуществляет в специальном кабинете прием и лечение больных с психическими расстрой­ствами, а с другой — выступает как консультант, постоянно взаимодействующий с врачами-соматологами, обсуждающий с ними особенности состояния больных и тактику лечебных мероприятий.

Предполагается, что значительную работу по лечению психиче­ских нарушений может проводить врач общей практики, при необхо­димости консультируясь с врачом-психиатром.

Специальное изучение работы городских общемедицинских лечебно-профилактических учреждений показало, что любое из них (территориальная или ведомственная поликлиника, диспан­сер - онкологический, дерматологический, противотуберкулез­ный и др., медико-санитарная часть, больница — многопрофиль­ная или специализированная, учреждения скорой и неотложной помощи, консультативно-диагностический центр, экспертные комиссии, работающие на предприятиях, в учебных заведениях, военкоматах и др.) становится местом выявления психических расстройств, а врач — "первой инстанцией", определяющей необ­ходимый больному дальнейший "маршрут".

В обязанности врача общемедицинского учреждения, обна­ружившего у пациента признаки психических нарушений, входит выбор правильной тактики. При этом предусматривается две воз­можности: прибегнуть к традиционным формам психиатриче­ской помощи (направить в специализированное учреждение) или избрать другие варианты вплоть до самостоятельного проведения диагностических и лечебных мероприятий (табл. 5).

Безусловным основанием для направления больного в психи­атрическую больницу могут быть клинические проявления тяже­лых психических расстройств: депрессия с упорными суици­дальными мыслями (принимаются во внимание и попытки самоубийства в прошлом, выраженная тревога, страхи, психо­моторное возбуждение, ажитация или заторможенность);признаки психоза (явления помрачения сознания, бред, галлюци­нации, дезориентировка в окружающем). При острых состояниях, особенно в случаях, чреватых опасностью суицида, не следует ограничиваться формальной выдачей направления; необходимо убедиться в осуществимости предстоящей госпитализации, возможно, вызвать бригаду скорой психиатрической помощи и даже транспортировать больного в психиатрический стаци­онар своими силами. При менее острых проявлениях психиче­ской патологии интернист может ограничиться направлением больного в психоневрологический диспансер.

Таблица 5 Выбор тактики оказания помощи

Место оказания медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами, выявляемыми в общемедицинской сети	Специалист, осуществляющий помощь
Общее отделение психиатрической больницы; санаторное (психоневрологическое, психотерапевтическое) отделение психиатрической больницы; психоневрологический диспансер; психиатрический (психотерапевтический) кабинет территориальной, ведомственной поликлиники, медико-санитарной части	Психиатр
Соматопсихиатрическое отделение многопрофильной больницы; психосоматическое (психиатрическое, психоневрологическое, психотерапевтическое) отделение многопрофильной больницы; клиника, лечебный центр НИИ или учебного медицинского института; психиатрический блок (или палата) соматического отделения многопрофильной больницы	Совместно психиатр и врач общемедицинской сети
Соматическое отделение многопрофильной или специализированной больницы; территориальная, ведомственная поликлиника; медико-санитарная часть	Врач общемедицинской сети

При выявлении у пациента пограничных психических рас­стройств возможны следующие 3 варианта проведения лечебных мероприятий (их выбор зависит не только от структуры психиче­ских расстройств, но и от особенностей личности больного, его социального и психологического статуса, желаний самого паци­ента и его родственников):

направление для дальнейшего лечения к психиатру;

* проведение лечения при систематических консультациях пси­хиатра;

* осуществление самостоятельной курации.

Для врача-интерниста, взявшегося самостоятельно лечить пациента с психическими расстройствами, обязательны следую­щие действия:

* исключение тяжелых хронических соматических заболеваний, беременности, а также алкоголизма и эпилепсии;

* при необходимости - проведение дополнительных психологи­ческих, лабораторных, инструментальных и других параклини­ческих исследований, а также получение объективных анамне­стических сведений;

* выбор психотропных средств, дающих оптимальный по отноше­нию к актуальным психопатологическим проявлениям терапевти­ческий эффект; при этом необходимо учитывать относительные или полные противопоказания для использования психофармако­логических препаратов (тяжелая соматическая патология - сер­дечно-сосудистые заболевания, болезни печени, почек с признаками декомпенсации; глаукома, аденома предстательной железы и т.д.).

Специализированная помощь больным с психическими рас­стройствами в многопрофильном стационаре в первую очередь осуществляется в рамках соматопсихиатрических отделений, прак­тически являющихся комбинацией острого беспокойного психиат­рического отделения и блока интенсивной терапии. Контингент этих отделений представлен в основном больными-"микстами" (со­четание тяжелой соматической и психической патологии). 2/3 боль­ных соматопсихиатрических отделений доставляются бригадами скорой медицинской помощь, а 25% в экстренном порядке пере­водятся из соматических или психиатрических стационаров.

Оценка потребности пациентов многопрофильной больни­цы, у которых выявляются психические расстройства, в тех или иных формах психиатрического лечения показала, что лишь 5% от общего их числа требуется перевод в соматопсихиатрическое отделение или психиатрическую больницу; в 19% случаев (речь идет главным образом о стертых формах психической патологии) специализированное лечение должен проводить психиатр-кон­сультант, а в большинстве случаев (76%) терапию психических нарушений может осуществлять интернист (при консультатив­ной помощи психиатра или даже без нее).

Однако для лечения больных с пограничной психической патологией в соматическом стационаре в настоящее время нет условий (в психиатрические больницы подавляющее большинст­во этих пациентов госпитализироваться не желают, даже если им предлагается лечение в санаторном отделении со свободным ре­жимом пребывания). Попытки терапии этого контингента в предназначенных для соматической патологии отделениях многопрофильных или специализированных больниц приводят зачастую к потере времени, дополнительным разочарованиям и напрасным экономическим расходам.

Очевидно, что здравоохранение стоит перед настоятельной необходимостью организации в многопрофильных больницах специализированных психиатрических отделений, которые мо­гут называться психосоматическими (наиболее удачное, на наш взгляд, название), психоневрологическими, психотерапевтиче­скими, отделениями функциональной неврологии и т.д. и будут использоваться для оказания диагностической и лечебной помо­щи больным с пограничными психическими расстройствами (в том числе и психосоматическими), в число которых входят стойкие и достаточно генерализованные соматоформные, невро­тические, соматогенные, аффективные (депрессивные) рас­стройства, нозогении, сосудистые и некоторые другие органиче­ские нарушения, расстройства сна.

Как показывает накопленный опыт, в составе многопрофиль­ной больницы могут использоваться 2 модели психосоматиче­ских отделений.

1-я модель. Психосоматическое отделение, работающее по принципу "централизации ", в штатном расписании которого пред­усматриваются психиатры, терапевт, психотерапевт, медицин­ский психолог. Для проведения диагностических мероприятий и консультаций такое психосоматическое отделение привлекает "на себя" специалистов различных профилей.

Медицинская среда психосоматических отделений отличается от таковой в отделениях других профилей — как психиатрических, так и терапевтических, неврологических, кардиологических и др. В этом отделении интегрированы психиатрическая и общемедицинская службы, учтены, требования, предъявляемые к навыкам медицин­ского персонала, организации режима (особенно в части медицин­ского наблюдения и введения некоторых ограничений), обеспече­нию как психотропными, так и соматотропными медикаментами.

2-я модель. Психосоматическое отделение, работающее по принципу "децентрализации"; оно не имеет собственных стацио­нарных коек, а работает как межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение, обеспечивая специа­лизированную помощь больным с психическими нарушениями на месте их пребывания в соответствующем отделении. Сотруд­ники психосоматического отделения наряду с консультативно-диагностической проводят систематическую лечебную работу в постоянном контакте с врачами-соматологами.

Модель психиатрической службы в условиях многопрофиль­ной больницы предусматривает наряду с соматопсихиатрическими и психосоматическими отделениями круглосуточное дежурство психиатра по больнице и приемному покою.

В реальности рассмотренные модели не всегда будут приме­няться в законченном, полном виде. Ниже представлены другие формы организации психиатрической службы многопрофильной больницы - от более предпочтительных (1-я и 2-я модели) до "усе­ченных" (4-я, 5-я), использующих малые силы и средства.

Модели организации психиатрической службы многопрофиль­ной больницы:

1-я — психосоматическое отделение (1-й вариант) — "цент­рализованное":

* психиатры отделения, психиатр-консультант по больнице;

* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (в вечер­нее и ночное время).

2-я — психосоматическое отделение (2-й вариант) — "де­централизованное":

* психиатры-консультанты отделения;

* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (круг­лосуточно).

3-я — соматопсихиатрическое отделение:

* психиатр-консультант по больнице;

* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (в вечер­нее и ночное время).

4-я - пихиатр-консультант по больнице:

* дежурный психиатр по больнице и приемному покою (в вечер­нее и ночное время).

5-я — психиатр-консультант по больнице. Среди различных звеньев здравоохранения по важности для выявления психической патологии выделяется служба скорой

и неотложной медицинской помощи, которая призвана решать многие вопросы интегрированной медицины, осуществлять тес­ную связь и преемственность между различными психиатриче­скими и общемедицинскими учреждениями.

Анализ практической деятельности врачей, принимающих участие в оказании помощи больным с психическими нарушени­ями в процессе работы скоропомощной бригады или в условиях многопрофильной больницы (особенно ее приемного отделе­ния), показывает, что наибольшие трудности возникают при оценке состояния в случаях сочетанной психической и соматиче­ской патологии. Квалификацию состояния нужно осуществить в сжатые сроки, так как от нее зависит дальнейший "маршрут" больного и эффективность проводимой терапии.

Возможно 5 вариантов медицинских мероприятий¹:

¹ В перечисленных вариантах не нашлось места психосоматическо­му отделению, поскольку поступление в это отделение пациентов в экс­тренном порядке существующая организационная схема не предусмат­ривает.

1. При незначительной выраженности как соматической, так и психической патологии больного можно отправить домой (из приемного отделения, выписать из стационара, оставить в до­машних условиях при осмотре бригадой скорой помощи) под на­блюдение общемедицинского учреждения.

2. В случае тяжелой соматической патологии и незначитель­ной выраженности психических нарушений больной должен быть направлен в соматическое отделение стационара соответст­вующего профиля (или продолжить лечение в таком отделении).

3. При незначительной соматической патологии и выражен­ных или острых психических расстройствах пациентов направля­ют (переводят) в психиатрический стационар.

4. При выраженных проявлениях и значительной тяжести как соматической, так и психической патологии больным показано лечение в условиях соматопсихиатрического отделения много­профильной больницы.

5. При острой соматической патологии, требующей срочной медицинской помощи (необходимость оперативного вмешатель­ства, острый инфаркт миокарда, почечная колика, травма и др.), больного, невзирая на тяжелую психотическую симптоматику, направляют (переводят) в соматическое отделение с индивиду­альным постом наблюдения.

Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений принципов Интегрированной медицины предусмат­ривает организацию образовательной программы, предназначен­ной в первую очередь для врачебных кадров.

Диагностика и лечение больных с психическими расстрой­ствами в общемедицинской сети на сегодняшний день - сложная проблема, для решения которой необходимо повышение квали­фикации не только врачей общемедицинских специальностей, но и психиатров. Последние, как правило, лучше владеют мето­дами "традиционной" психиатрии, нежели подходами, адекват­ными решению задач психосоматической медицины.

В связи с этим учебная работа должна осуществляться, по крайней мере, в 2 направлениях: по программе повышения квалификации психиатров в области клиники, терапии и эпиде­миологии психосоматических и других психических расстройств непсихотического уровня; по специальной образовательной программе для врачей-соматологов (в первую очередь - для нев­ропатологов и терапевтов) с основами общих психиатрических знаний и конкретными сведениями о диагностике и терапии психических нарушений, распространенных среди пациентов общемедицинских учреждений. Обязательным для обеих учеб­ных программ является рассмотрение принципов и организаци­онных моделей интегрированной медицины.