M — отдаленные метастазы

МО— нет признака отдаленных метастазов.

М1 —имеются отдельные метастазы, включая поражение лимфати­ческих узлов,

не являющихся регионарными для области расположения первичной опухоли, или имеются дочерние узелки (сателлиты) на расстоянии более 5 см от края пер­вичной опухоли.

По гистологическому строению плоскоклеточный рак кожи подразделяют на ороговевающий и неороговевающий. Опухоль состоит из клеток полиморфного характера, инфильтрирующих эпидермис и дерму. Характерны мно­жественные митозы и многоядерные гигантские опухоле­вые клетки. Рост опухоли деструктивный. Тяжи плоскоклеточного рака имеют различную форму и величину. В образовании раковых тяжей участвуют клетки шило­видного слоя эпидермиса, которые в этих тяжах проявля­ют полную дифференцировку с образованием рогового вещества или «раковых жемчужин». В отдельных случаях степень дифференцировки плоскоклеточного рака раз­лична. Наиболее легко определяемым признаком диф­ференциации считается ороговение.

Дифференцированный плоскоклеточный рак растет медленно в глубину тканей. Отмечаются раковые «жем­чужины». Клеточный атипизм выражен умеренно. Раз­растание рака вглубь сопровождается реакцией стромы, в которой преобладают лимфоциты, плазматические клет­ки, лейкоцитарные и гистиоцитарные элементы.

Недифференцированный плоскоклеточный рак по сравнению с дифференцированным очень быстро прорас­тает в глубокие слои дермы. Форма раковых тяжей не­одинакова. Базальный слой в них не прослеживается, «раковые жемчужины» отсутствуют. Клетки неправиль­ной формы с выраженной гиперхромазией ядер, в кото­рых обнаруживается множество атипических митозов. Реакция стромы в сравнении с дифференцированным ра­ком выражена слабее.

Рак придатков кожи встречается чрезвычайно редко. Сведения о патогенезе его ограничены. К раку придатков кожи относится рак сальных желез, рак волосяных фол­ликулов, рак потовых желез. Клиническая картина не имеет характерных черт. Чаще опухоль напоминает в своем развитии базалиому. Опухоли обычно плотные, с изъязвлением в центре, склонны к рецидивированию и метастазированию.

Метастазирование и рецидивирование рака кожи.

Как было отмечено выше, базалиома, не­смотря на свой местно-злокачественный рост, никогда не дает отдаленных метастазов.

Плоскоклеточный рак склонен давать как лимфогенные метастазы в регионарные лимфатические узлы, так и отдаленные гематогенные метастазы во внутренние орга­ны. По данным А. П. Шанина (1959), метастазы рака ко­жи установлены у 2,2% больных преимущественно в регионарные лимфатические узлы. По данным Р. Райчева и В. Андреева (1965), метастазы выявлены у 2% больных. Рак кожи редко метастазирует во внутренние органы. Метастазы в первую очередь бывают в кости и легкие, чаще дает метастазы плоскоклеточный недифференцированный рак. Рецидивирование, как известно, является одним из проявлений злокачественности процесса вообще и рака кожи в частности. Процент рецидивирования во многом зависит от степени распространенности опухоли, гистологической ее формы, локализации и своевременнос­ти начатого лечения. Крупные опухоли, которые локали­зуются у естественных отверстий тела, особенно на лице, даже после проведенного лечения чаще дают местные ре­цидивы, чем опухоли, расположенные на других участках тела. Часто причиной рецидивирования является тот па­тологический фон — волчанка, дерматит, атрофия кожи, келлоидный рубец и др., на месте которых развился пер­вичный рак кожи. Благодаря введению новых методов лечения частота рецидивирования рака кожи в последние годы значительно уменьшилась и составляет примерно 1—2% от всех леченых больных.

ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Диагноз рака кожи в типичных случаях не труден. Для правильного распознавания очень важен анамнез (возраст, предшествующие изменения кожи, влияние профессиональных вредностей, последовательность фаз развития опухоли и т. п.).

Из объективных признаков особенно важно выявление инфильтрата или язвы с характерными валикообразными краями.

Из дополнительных методов могут быть использованы цитологическое и гистологическое исследования и радиоизотопная диагностика. Для последней применяется радиоактивный фосфор (Р32). В большинстве случаев накопление Р32 над опухолью в 2-2,5 раза превышает накопление изотопа в здоровой ткани, симметричной очагу поражения.

Цитологическое исследование возможно при получении отпечатков с изъязвленной поверхности или пунктата из неизъязвленной опухоли.

Наиболее достоверен метод гистологического исследования. Эксцизионную биопсию при изъязвленных опухолях следует проводить на границе со здоровой кожей, чтобы в исследуемый кусочек попала опухоль и не измененная по внешнему виду ткань. После иссечения место биопсии следует подвергнуть электрокоагуляции. При не изъязвленных опухолях биопсию нужно осуществлять путем полного иссечения опухоли.

При распространенных инфильтративных формах рака кожи необходимо производить рентгенологическое исследование подлежащего костного скелета.

Дифференциальный диагноз при раке кожи следует проводить с хроническими гранулематозными процессами - туберкулезом, сифилисом, глубоким микозом, псевдоэпителиальными гиперплазиями, доброкачественными и злокачественными неэпителиальными опухолями.

Особенно часто приходиться дифференцировать рак кожи с волчанкой, т. к. процесс, как и при раке, обычно локализуется на лице. Проявления волчанки крайне многообразны.

Сифилитическая гумма отличается подрытыми краями, дном с “сальным” налетом, а также более быстрой эволюцией процесса.

Лечение рака кожи.

В терапии рака кожи используют все мето­ды, которые применяют для лечения злокачественных опухолей. Метод лечения подбирают строго индивидуаль­но, так как он зависит от многих обстоятельств: разно­видности опухоли, ее локализации, гистологической фор­мы, фона, на котором начинает развиваться рак, общего состояния больного. Имеет также значение, какая это опухоль: первичная или рецидивирующая.

Основная цель лечения больных заключается в ради­кальном удалении опухоли. Вопросы косметического пла­на ввиду серьезности заболевания должны отступить на второй план.

Лучевая терапия. При многих формах рака кожи лу­чевую терапию применяют самостоятельно и в комбина­ции с другими методами лечения. Используют как близкофокусную рентгенотерапию, так и дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Наиболее часто приме­няют близкофокусную рентгенотерапию. Одним из преимуществ ее является то, что подведение оптимальной очаговой дозы к опухоли не сопровождается повреждением окружаю­щих здоровых тканей. Недостаток ее заключается в рез­ком перепаде дозы между поверхностным слоем и на глубине нескольких миллиметров.

Близкофокусное облучение как самостоятельный ме­тод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера. В зависимости от формы и размера опухоли под­бирают соответствующий тубус. Обязательным условием при этом является диаметр тубуса, который должен быть больше диаметра опухоли, поскольку в зону облучения должен входить не только патологический очаг, но и участок здоровой кожи.

Существует два основных метода близкофокусной рентгенотерапии: однократное и фракционное облучение. При однократном облучении применяют дозы от 1400 до 6000 P. Отмечающиеся при этом обширные лучевые пов­реждения заставили практически отказаться от этого метода. Фракционный метод близкофокусной рентгеноте­рапии заключается в ежедневном подведении к патологи­ческому очагу разовых доз (200—500 Р). При этом сум­марная очаговая доза, подведенная к опухоли, равняется 5000—7000 P. Стойкое излечение при этом методе у боль­ных 1—II стадией достигает почти 100%.

Помимо близкофокусной рентгенотерапии, в лечении рака кожи успешно применяют и аппликационные методы с препаратами радиоактивного кобальта (60Со), радия или иридия, а также электронный пучок. Препараты ис­пользуются в виде радиоактивных игл или проволоки для проведения внутритканевой гамма-терапии. Применяе­мая доза 7000—8000 рад.

Внутритканевая гамма-терапия применяется при хо­рошо отграниченных опухолях, диаметром не более 5 см, без выраженной инфильтрации подлежащих тканей, а также при опухолях подвижных органов (губа, кожа анального отверстия). Введение радиоактивных игл про­водится в операционной под местной анестезией или об­щим обезболиванием.

При обширных опухолях (III стадия) нередко прибе­гают к использованию сочетанного лучевого лечения или комбинированного лечения. Предоперационная суммар­ная доза на опухоль обычно составляет 4000—5000 рад.

Хирургическое лечение. Методом выбора при началь­ных стадиях рака кожи является хирургический— наибо­лее старый и весьма надежный. В настоящее время наря­ду с хирургическим методом широко применяют электро­хирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция опухоли.

Рак кожи нужно удалять в широких пределах, отсту­пя от края опухоли при плоскоклеточном раке не менее 1—1,5 см, а при базалиоме—не менее 0,5 см. Чем шире удалена опухоль, тем меньше процент появления рециди­вов. В настоящее время применяют первичную кожную аутопластику свободным перфорированным кожным лос­кутом для закрытия раневого дефекта после широкого иссечения опухоли (А. Т. Аббасов, 1966; В. М. Жуков, 1977).

Электрокоагуляция. Как самостоятельный метод лече­ния электрокоагуляция имеет в настоящее время малое практическое применение и используется в основном в кос­метической практике при наличии маленьких поверхност­ных базалиом на лице (Kopf A. et al., 1977).

Значительно шире используется электроэксцизия при лечении рака кожи конечностей и туловища в комбина­ции с лучевыми методами воздействия. Наиболее часто электрохирургическое иссечение опухоли проводится как компонент комбинированного лечения при далеко зашед­ших стадиях опухолевого процесса. Электрокоагуляция применяется как второй этап лечения после проведенной предоперационной лучевой терапии.

Химиотерапия. В настоящее время химиотерапия при­меняется при тех видах рака, которые недоступны дру­гим видам лечения или в силу ряда других показаний (в том числе косметических) не могут быть излечены при­менением перечисленных выше методов. В настоящее время почти полностью оставлены применявшиеся в прошлом препараты прижигающего действия (хлорид цинка, фосфомолибденовая и фосфовольфрамовая кисло­ты, раствор формальдегида, жидкость Гордеева и др.). Из противоопухолевых средств в настоящее время при лече­нии кожного рака применяется 0,5% омаиновая мазь.

При небольших поверхностных опухолях кожи 0,5% омаиновую мазь (1—2 г) наносят шпателем на опухоль и прилегающий к ней участок здоровой кожи. Смазыва­ние производят в течение 10—12 дней, что дает хороший терапевтический результат. Метод местной химиотерапии является наилучшим для лечения рецидивных базалиом, а также базалиом, развившихся на месте бывшего рент­геновского облучения (Рабен А. С„ 1976).

Криотерапия. Метод криотерапии в лечебных целях впервые применил Купер в 1962 г. Лечение проводится жидким азотом или снегом угольной кислоты. Под воз­действием низкой температуры появляются спазм и пара­лич сосудистых стенок, ишемия и некроз тканей. Низкая температура кристаллизует воду в клетках опухоли, что приводит их к гибели. Техника криотерапии довольно проста, метод безболезнен, рубец после отторжения стру­па малозаметен.

Особое применение получил этот метод при опухолях кожи, расположенных на лице, когда хирургическая опе­рация может привести к серьезным косметическим дефек­там, и в тех случаях, когда нужно удалить множествен­ные опухоли на теле.

R. Lubritz (1976) провел криодеструкцию различных опухолей кожи у 800 больных и получил 97% излечений в сроки от 1 года до 5 лет.

Лазерная терапия. В настоящее время находит все большее применение в лечении кожного рака лазерный луч. Однако характер происходящих в опухоли и окружающих тканях процессов при применении лазерного лу­ча недостаточно изучен. Облучение производится с не­скольких полей (в зависимости от диаметра опухоли), ча­ще в один сеанс. Облучение проводят под местным или общим обезболиванием. Через несколько дней после ле­чения образуется струп, который отпадает через 3—4 нед. В дальнейшем образуется рубец. В тех случаях, когда некроз захватывает подкожную клетчатку, рана зажива­ет вторичным натяжением (рис. 6, 7). Контроль за ре­зультатами лечения осуществляется путем цитологичес­кого исследования отпечатков с гранулирующей раневой поверхности и методом биопсии.

Опыт применения лазерной терапии у больных раком кожи (волосистая часть головы, подколенная ямка, яго­дицы) свидетельствует о хороших непосредственных и от­даленных результатах.

Лечение метастазов. Метастазы рака в регионарные лимфатические узлы удаляют хирургическим путем. Ха­рактер операции зависит от локализации первичного оча­га и первичного регионарного барьера. При опухолях головы и шеи метастазирование идет в лимфатические уз­лы и шеи. При этих опухолях производят операцию типа Крайля.

При локализации опухоли на коже верхних конечнос­тей и верхней половины туловища метастазирование, как правило, происходит в подмышечные лимфатические узлы. В этих случаях выполняют подмышечную лимфаденэктомию.

Опухоли, расположенные в области нижних конеч­ностей, метастазируют в паховые и бедренные лимфати­ческие узлы (очень редко в подколенные лимфатические узлы). Для их удаления применяют операцию Дюкена. В некоторых случаях при обширных малоподвижных метастазах лечение начинают с дистанционной гамма-терапии с последующим оперативным вмешательством.

МЕЛАНОМА КОЖИ.

Меланомой (меланомобластомой) называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин. Благодаря этому она в большинстве своем имеет темную окраску. Термин меланома появился относительно недавно - в XIX веке, хотя заболевание было известно врачам еще до нашей эры.

Несмотря на многолетние усилия ученых всего мира, вопросы, связанные с гисто- и патогенезом меланомы, клинической диагностикой и особенно лечением, остаются одними из важнейших в современной онкологии. Пожалуй, нет такой проблемы, которой бы за последние десятилетия было посвящено столь большое количество научных работ, проведенных симпозиумов, конференций и т.д.

В СНГ данной проблемой занимаются центральные научно-исследовательские онкологические институты Москвы, Санкт-Петербурга и Киева.

В последние годы отмечается значительное возрастание частоты меланомы в различных странах. Так, в Англии за последнее десятилетие заболеваемость увеличилась на 50-100%. Причем в северных районах заболеваемость выше, чем в южных. В Норвегии отмечено такое же соотношение, а в Австралии - обратное. По видимому, именно этот факт послужил основанием считать основанием считать солнечную радиацию одним из провоцирующих факторов в развитии меланомы.

В подавляющем большинстве случаев меланома встречается после периода полового созревания, в зрелом возрасте. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 30 до 60 лет. Редко наблюдается заболевание в юношеском возрасте, еще резе у детей.

ПАТОГЕНЕЗ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Как известно, солнечная радиация, а именно ультрафиолетовые лучи, является одним из физических канцерогенов для злокачественных опухолей кожи. Зло­качественная меланома может возникнуть под действием солнечных лучей. Связь между появлением ограниченно­го предракового меланоза Дюбрея и солнечной радиаци­ей неоднократно описана в литературе. В пользу роли солнечной радиации в развитии меланомы свидетельству­ют факты более частого развития этой опухоли у лиц, ра­ботающих на открытом воздухе, чем у лиц, занятых ра­ботой в закрытых помещениях. Однако в отличие от рака кожи, который наиболее часто возникает в местах, под­вергшихся наибольшей инсоляции, т. е. на участках быв­шего солнечного ожога, меланома не всегда возникает на таких местах. Действие солнечной энергии является, по-видимому, более сложным, чем при раке кожи. Имеются работы, посвященные озлокачествлению врожденных или приобретенных пигментных невусов под действием уль­трафиолетовых лучей, в которых отмечены различия в ло­кализации опухоли у лиц разного пола, подвергающихся длительной инсоляции. Так, у мужчин чаще поражается туловище, а у женщин—голени.

Имеются работы и о роли ионизирующего излучения в этиологии меланомы. Кроме того, к физическим факторам патогенеза относят ожоги, отморожения, а также хронические раздражения.

Кроме внешних факторов, имеют значение и генети­ческие факторы этнического порядка. Так, у блондинов и рыжеволосых меланома встречается чаще и прогности­чески протекает хуже. G. Pack, N. Davies (1961) изучили частоту возникновения меланомы у американцев белой расы. Авторы отметили, что около 11% американцев— рыжеволосые, а среди больных меланомой они составля­ют явное большинство—65%.

Имеется и эндокринная зависимость, в основе которой лежат факты крайне редкого возникновения у детей ме­ланомы, частота поражения во время полового созрева­ния и беременности. Интересна связь беременности с раз­витием меланомы и течение меланомы на фоне беременности.

Рост и активизацию невусов во время беременности связывают с эндокринными изменениями, при этом одни исследователи указывают на усиление секреции адрено-кортикотропного и меланостимулирующего гормона, а другие—на стимулирующий эффект гонадотропных гор­монов плаценты.

Большинство авторов, имеющих достаточный матери­ал, приводят много случаев развития меланомы на месте пигментных невусов после их травмы. А. П. Шанин (1959) из 337 больных меланомой отметил травму у 91 (27%).

Какие же виды невусов могут давать начало злока­чественной меланоме? Как известно, у любого человека имеется то или иное количество пигментных невусов. В последние годы благодаря тщательному анализу случаев меланомы, развившейся на фоне невусов, доказано, что далеко не все пигментные невусы могут трансформиро­ваться в меланому. Наиболее меланомоопасными, по вы­ражению Н. Н. Трапезникова с соавт. (1977). являются пигментный пограничный невус, синий или голубой невус, невус Отта, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Симптомы активизации невуса:

1. Быстрый рост невуса, который в течение ряда лет оставался практически неизмененным или мед­ленно увеличивался пропорционально росту всего тела. Асимметрическое увеличение одного из участков невуса, уплотнение его.

2. Изменение пигментации: исходный цвет становится более темным или пестрым или наступает посветление од­ного из участков невуса.

3. Появление чувства ощущения невуса, покалывания, зуда, жжения, напряжения.

4. Появление папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости.

5. Выпадение волос с поверхности невуса. К симптомам активизации относят также появление новых узелков (сателлиты), увеличение регионарных лимфатических узлов и появление меланурии. Однако эти симптомы относятся к уже развившейся меланоме и чаще к генерализованной ее форме.

Меланомы очень рано дают лимфогенные и гемато­генные метастазы. Иногда они бывают первым обраща­ющим на себя внимание проявлением болезни. Практи­чески метастазы меланомы могут возникать в любом органе, однако наиболее излюбленной их локализацией являются (кроме регионарных лимфатических узлов) легкие, печень, кожа и кости. Меланома может метастазировать в мышцу сердца, она способна давать отдален­ные метастазы в самые различные области тела, в том числе и во внутренние органы. Поэтому, если у больного, ранее леченного по поводу меланомы, появляется необъ­яснимая анемия, необходимо обследовать его рентгено­логическим методом для исключения метастазов в желу­дочно-кишечный тракт.

Чаще метастазы бывают множественные. Солитарные метастазы для меланомы нехарактерны. Бывают случаи, когда первичная опухоль на коже не определяется, при этом в клинической картине на первое место выступают вторичные проявления заболевания —регионарные или отдаленные метастазы. Методы диагностики.

Возможности клинической диагностики ши­роки, но не беспредельны. Множество различных про­явлений самой меланомы, разнообразие пигментных об­разований кожи затрудняют диагностику, и процент ошибок, даже у опытных онкологов, достигает 25—40. Нередки случаи, когда с уверенностью сказать о харак­тере пигментного образования не представляется воз­можным.

В настоящее время дополнительными методами ис­следования в диагностике меланом являются: 1) радио­изотопная диагностика с помощью 32Р, 2) термография, 3) реакция Якша или лучевая меланурия, 4) морфологи­ческая диагностика (цитологическое исследование и биопсия).

Метод цитологического исследо­вания при злокачественной меланоме в последние годы находит все большее распространение в силу своей не­значительной травматичности и высокой информативно­сти. Опасность пункции меланомы тонкой иглой несколь­ко преувеличена. Ряд исследователей отмечает, что гене­рализация процесса после пункции не наблюдается, а отдаленные результаты лечения не ухудшаются.

Объектом исследования служат, как правило, отпе­чатки с изъязвившейся опухоли и пунктаты из опухоли или подозрительных на наличие метастазов лимфатиче­ских узлов. Совершенно безопасно взятие отпечатка с изъязвившейся опухоли путем прикладывания к ее поверхности обезжиренного предметного стекла. В отдельных случаях, при неизъязвленной опухоли, подозрительной на меланому, ряд исследователей прибегают к пункции тонкой иглой (до 0,7 мм в диаметре), стараясь как можно меньше травмировать опухоль. Можно ли подвергать биопсии опухоль, подозрительную на злокачест­венную меланому? Безусловно, частичное удаление опухоли, подозрительной на меланому, недопустимо.

Биопсию производят только в операционной и под общим обезболиванием. Отступя на 1—2 см от видимого края опухоли (на кисти, стопе и лице приходится сужи­вать границы разреза) производят окаймляющие разре­зы и иссекают участок с опухолью без подлежащей фас­ции. Послеоперационную рану зашивают наглухо. Раз­резают препарат, осматривают его и приготовляют отпе­чатки для срочного цитологического исследования. За­тем препарат направляют в гистологическую лабораторию для приготовления замороженных или парафиновых срезов.

Дифференциальный диагноз.

При меланомах кожи дифференциальный диагноз приходиться проводить с пигментными невусами, меланозами (веснушки, пигментные пятна при болезни Реклингаузена). Среди последних особенно заслуживает внимания меланоз Дюбрея. Это поражение чаще наблюдается у женщин в пожилом возрасте, локализуется на лице, груди, кистях, рук в виде пятен темно-коричневого, синевато-коричневого цвета, размером от чечевицы до величины детской ладони. Кожный рисунок сохранен, иногда отмечаются кератотические, папилломатозные изменения. Рост очень медленный, годами, но возможна (почти всегда) малигнизация, о чем свидетельствуют присоединяющиеся воспалительные изменения, инфильтрация.

Меланому не всегда легко отличить от пигментной базалиомы. Последнюю отличает более медленный рост, отсутствие воспалительных явлений по периферии, более равномерное распределение пигмента.

Трудности дифференциальной диагностики могут вызвать ангиофиброма, нейрофиброма (при окраске их гемосидерином), гранулема, болезнь Боуэна. Происхождение пигмента в этих случаях (при гистологическом исследовании) может быть установлено окраской на гемосидерин.

В связи с отсутствием общепризнанной классификации стадий при меланоме и учитывая особенности течения заболевания, целесообразно выделять лишь раннюю (локализованную) стадию процесса и позднюю, при которой определяются метастазы.

Лечение.

План лечения больных меланомой является строго индивидуальным и зависит от клинической формы опухо­ли, данных дополнительных исследований, возраста больного и стадии заболевания.

Хирургическое лечение. Основным принципом совре­менного хирургического лечения злокачественной меланомы является радикальное удаление первичной опухо­ли и регионарных метастазов. Все операции производят­ся под общим обезболиванием. Опухоль должна быть иссечена широко в пределах видимых здоровых тканей.

Расстояние, на которое хирург должен отступить от видимого края опухоли, варьирует от 3—4 до 10—12 см. При локализации опухоли в подногтевом ложе показана ампутация пальца.

Ограниченное, заведомо нерадикальное иссечение меланомы является грубейшей ошибкой и при­водит к тяжелым последствиям (рис. 15). При хирурги­ческом вмешательстве на первичной опухоли необходимо особо бережное отношение к опухоли и окружающим ее тканям.;

Практически нет возражений против оперативного вмешательства на путях регионарного оттока лимфы при наличии метастазов в лимфатических узлах. Такие опе­рации осуществляют раздельно, в случаях большого отдаления первичной опухоли от регионарных метастазов, или одним блоком иссекают первичную опухоль с подле­жащими тканями, производят лампасный разрез кожи до регионарных узлов и удаляют последние.

В случаях обнаружения метастазов в первом регионарном барьере объем оперативного вмешательства дол­жен быть расширен. На нижней конечности производят бедренно-пахово-подвздошную лимфаденэктомию, а на верхней конечности удаляют аксиллярные и подключич­ные лимфатические узлы.

Комбинированное и лучевое лечение. Задачей лучевой терапии на первом этапе лечения является поврежде­ние опухолевых клеток и подавление биологической их активности. На открытых участках тела (особенно на ли­це) и у естественных отверстий радикальное хирургиче­ское лечение часто неосуществимо. Как правило, граница оперативного вмешательства в этих случаях суживается, и для создания абластичных условий для операции необ­ходима предварительная лучевая обработка опухоли и ближайших окружающих ее зон.

Химиотерапия. В настоящее время еще не найден спе­цифический химиотерапевтический препарат прямого действия на меланомные клетки. Применяют комбиниро­ванную химиотерапию (введение комбинации препара­тов различного механизма действия) с расчетом на сум­марное действие в разных стадиях развития опухолевой клетки. Эффект лечения непродолжительный, химиотера­пия токсична, процент ремиссий небольшой.

Наиболее эффективным, как показали многочислен­ные рандомизированные исследования, из новых проти­воопухолевых препаратов признан диметил-триазеноимидазол-карбоксамид — ДТIС (до 57%). Больным на­значают циклофосфаи, винбластин, прокарбазин, винкристин и актиномицин D.

В последние годы появились сообщения об обнадежи­вающих результатах лечения опухолей путем введения собственных лимфоцитов больного, обработанных каким-нибудь активатором (фитогемагглютинин, метотрексат и др.). Наиболее эффективной формой иммунотерапии является комбинация двух ее методов или сочетание с другими видами лечения. Предшествующие иммунотера­пии методы (хирургический, комбинированный и др.) по­зволяют уничтожить основную массу опухоли. Иммуно­терапия, стимулируя собственные реакции организма, помогает разрушить оставшиеся в организме опухолевые клетки.

Иммунотерапия в настоящее время еще только начи­нает развиваться. Потребуется немало времени, чтобы она заняла прочное место в лечении больных со злокаче­ственной меланомой.

Прогноз при злокачественной меланоме остается всегда серьезным и зависит от ряда факто­ров и в первую очередь от стадии опухолевого процесса.

РАК ГУБЫ.

В структуре заболеваемости злокачественными опухолями рак губы занимает 5 - 7 место (3-8%). В южных районах страны рак губы встречается чаще, чем в северных. У жителей сельской местности рак губы составляет 70-80% всех злокачественных опухолей. Чаще всего поражается раком нижняя губа. Рак верхней губы наблюдается редко, и заболеваемость не превышает 3-5% всех злокачественных поражений губ. Объяснений этому факту дается много, однако достаточно удовлетворительного не имеется.

Раком губы страдают преимущественно мужчины; на долю женщин приходиться небольшой процент (3-8,5). Столь большая разница в заболеваемости между мужчинами и женщинами пока необъяснима. У женщин по сравнению с мужчинами несколько чаще наблюдается рак верхней губы. Рак губы чаще встречается в возрасте 40-60 лет.

Метастазирование рака нижней губы происходит преимущественно лимфогенным путем и частота его зависит от длительности заболевания, степени дифференцировки опухоли, возраста больного. Иногда при небольших размерах опухоли развиваются множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы и наоборот, наблюдается распространенные запущенные опухоли нижней губы без метастазов в лимфатических узлах. Обычно метастазирование сначала происходит в подбородочные и подчелюстные лимфатические узлы. Метастазы в глубокие шейные лимфатические узлы наблюдаются реже.

Предопухолевые заболевания губ. Рак нижней губы чаще наблюдается у лиц, работающих на открытом воздухе (рыбаков, сельскохозяйственных рабочих, сторожей и др.). Предрасполагающими моментами в развитии рака губы в таких случаях могут быть влияния атмосферных воздействий (солнечные лучи, атмосферные колебания и т. д.) Атрофия губ в пожилом возрасте, механическая травма и курение являются также предрасполагающими факторами. В большинстве случаев раку нижней губы предшествуют различные патологические состояния - предопухолевые заболевания, лечение которых является реальной профилактикой рака губы.

К факультативным предопухолевым заболеваниям нижней губы следует относить диффузный дискератоз, развивающийся медленно, при котором вся красная кайма теряет свой обычный блеск, становится тусклой, сухой, эпителиальный покров шелушится, трескается, грубеет. К облигатным предопухолевым процессам относятся очаговые дискератозы и папилломы.

В клиническом течении рака губы можно различить несколько форм.

Папиллярная и бородавчатая (фунгинозная) формы выделяются в группу экзофитных опухолей.

Язвенная и язвенно-инфильтративная формы относятся к эндофитной группе рака губы и протекают более злокачественно.

Клиническое течение рака нижней губы делится на 4 стадии.

1 стадия - ограниченная опухоль или язва диаметром 1-1,5 см. в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя красной каймы губы, без метастазов.

2 стадия - а) опухоль или язва также ограниченная слизистой оболочкой и подслизистым слоем, размером выше 1-1,5 см, но занимающая более половины красной каймы нижней губы.

б) опухоль или язва той же величины или меньших размеров, но при наличии 1-2 подвижных метастазов в регионарных лимфатических узлах.

3 стадия - а) опухоль или язва, занимающая большую часть губы, с прорастанием ее толщи или распространением на угол рта, щеку и мягкие ткани подбородка.

б) опухоль или язва той же величины или меньшего распространения, но с наличием в подбородочной, подчелюстных областях выраженных, ограниченно подвижных метастазов.

4 стадия - распадающаяся опухоль, занимающая большую часть губы, с прорастанием всей толщи ее и распространением не только на угол рта. Подбородок, но и на костный скелет челюсти. Неподвижные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Диагноз. В трудных для диагностики случаях сомнения могут быть разрешены цитологическим исследованием отпечатков, пунктата опухоли и биопсией. Клинический опыт показывает, что биопсия не вызывает осложнений. Иссекать следует из края опухоли или язвы кусочек ткани размером 5-8 мм. с захватом участка здоровой ткани. Рану смазывают раствором карболовой кислоты или производят ее электрокоагуляцию.

В далеко зашедших случаях рака губы диагностических затруднений обычно не бывает. Иногда приходиться дифференцировать с туберкулезной гранулемой и сифилитической язвой.

Лечение. В настоящее время лечение рака губы строится с учетом стадии процесса и клинической формы. Ведущим и наиболее эффективным методом лечения оказался комбинированный, который слагается из двух этапов: излечение опухолевого очага на губе и удаления регионарных лимфатических узлов и метастазов.

При раке губы 1 стадии лечение первичного опухолевого очага можно осуществить несколькими методами. При оперативном методе, отступя от края инфильтрации на 1,5-2 см., производят квадратную или трапециевидную (но не клиновидную) резекцию, обычно требующую пластического замещения дефекта. В прошлом разработаны многочисленные варианты пластических операций при раке нижней губы, к которым теперь прибегают редко , ввиду того что обычно применяют лучевую терапию первичной опухоли.

Лучевая терапия проводится внутритканевым введением радиоактивных игл, или использованием близкофокусной рентгенотерапии. Последний вид лечения благодаря хорошим отдаленным и косметическим результатам стал методом выбора.

При подозрении на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах необходимо производить фасциально-футлярное иссечение клетчатки подчелюстной и подбородочной областей вместе с поверхностной мышцей шеи.

Рак губы 2 стадии следует лечить исключительно лучевыми методами. Оперативные вмешательства не показаны. При отсутствии аппарата для близкофокусной рентгенотерапии можно использовать близкофокусные гамматерапевтические установки. Спустя 2-3 мес. после окончания лечения первичного очага производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с обеих сторон с одновременным удалением глубоких шейных лимфатических узлов в области развилки общей сонной артерии и лимфатических узлов нижнего полюса околоушной слюнной железы. К операции можно приступать после излечения первичной опухоли и производить ее следует при прощупываемых и непрощупываемых метастазах. Обусловлено это тем, что клинические и обычные морфологические методы установления регионарных метастазов не всегда достоверны. Нужны ступенчатые гистологические исследования.

При раке губы 3 стадии лечение первичной опухоли проводится сочетанным или комбинированным методом. При этом обычно используют Со60 или Сs139. Второй этап - операция удаления регионарных лимфатических узлов (как при 2 стадии). При наличии в регионарных лимфатических узлах метастазов описанной операции должна быть предпослана предоперационная лучевая терапия (суммарная очаговая доза 4000-6000 рад). При спаянности метастазов с внутренней яремной веной показано иссечение шейной клетчатки по Крайлю.

При запущенном раке губы (4 стадия) в отдельных случаях может быть произведена паллиативная дистанционная гамматерапия. После облучения при показаниях иногда осуществляется широкая электроэксцизия опухоли с резекцией нижней челюсти. В последующем производятся пластические операции восстановления губы, щеки.

Прогноз. Прогноз при раке губы зависит от многих обстоятельств, но преимущественно от стадии поражения, своевременного и правильного лечения. В общем прогноз можно считать более благоприятным по сравнению с таковым при злокачественных опухолях внутренних органов. Обуславливается это прежде всего локальностью процесса, что значительно облегчает лечение больного. Однако прогноз резко ухудшается при появлении множественных регионарных метастазов.

VII. Материалы методического обеспечения занятия:

VII.1 Материалы контроля для подготовительного этапа занятия:

А. Вопросы для самоконтроля:

1. Факторы, которые влияют на заболеваемость на рак кожи
2. Передраковые заболевания кожи
3. Классификация по системе TNM
4. Морфологические исследования рака кожи
5. Методы диагностики рака кожи и меланомы.
6. Методы лечения рака кожи
7. Методы лечения меланомы кожи