Гистологические формы рака шейки матки
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
К практическому занятию со студентами на цикле «акушерство и гинекология»
ТЕМА: « РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ»
ТЕМА ЗАНЯТИЯ
Рак шейки и тела матки
ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ
Широкая распространенность злокачественных опухолей половых органов, занимающих, как известно, ведущее место в структуре онкологической заболеваемости женщин, а также непрерывное совершенствование методов их диагностики и лечения вызывают настоятельную необходимость ознакомления студентов с современными достижениями в этой области.
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ
Ознакомить студентов с клиникой, диагностикой, терапией и профилактикой рака шейки матки и тела матки. Рассмотреть современные вопросы этиопатогенеза рака шейки и тела матки. Овладеть клиническими методами диагностики различных вариантов проявления данного заболевания и приемами дифференциальной диагностики. Научить составлять план лечения рака шейки и тела матки и ознакомить с современными методами профилактики.
Студент должен знать: Этиологию. Методы диагностики, кольпоскопические картины. Алгоритм обследования больных с патологией шейки матки. Принципы лечения. Классификация, клиника, диагностика и лечение рака шейки матки в зависимости от стадии процесса. Оказание неотложной помощи при кровотечениях из пораженной раком шейки матки. Профилактика рака шейки матки. Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрия. Классификация. Понятие о предраке эндометрия. Рак тела матки. Классификация. Клиника, диагностика, прогноз. Тактика ведения больных гиперпластическими процессами эндометрия в зависимости от возраста, характера и распространения процесса. Пути профилактики рака тела матки.
Студент должен уметь: самостоятельно собрать анамнез, производить общий и гинекологический осмотр, овладеть клиническими методами диагностики, установить диагноз и выбрать метод лечения для конкретной больной
Рак шейки матки.
Классификация рака шейки матки
Классификация по стадиям (Минздрав СССР, 1985 г.)
О стадия - преинвазивный рак, Са in situ, внутриэпителиальный./
Ia стадия - опухоль, ограниченная шейкой матки, с инвазией в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не должен превышать 1 см), микроинвазивный рак.
Ia1 стадия - инвазия до 1 мм
Iа2 стадия - инвазия от 1 до 3 мм.
I6 стадия - опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.
IIа стадия - рак инфильтрирует влагалище, не переходя на его нижнюю треть и/или распространяется на тело матки.
IIб стадия - рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза.
IlIa стадия- рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.
III6 стадия- рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах дo стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленные стенозом мочеточника.
IVa стадия - рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.
IV6 стадия - определяются отдаленные метастазы за пределами таза.
Клинико-анатомические формы рака шейки матки:
1. Экзофитные формы (32%). Наблюдается ранняя симптоматика. Разрастания в виде «морской капусты», легко кровоточат при дотрагивании, покрыты темными корками.
2. Эндофитные формы (52%). Шейка матки гипертрофирована, имеет бочкообразную форму, плотная, но эластичная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью поверхностно расположенных капилляров.
3. Смешанные формы (16%). Отмечаются кровоточащие бугристые разрастания.
4. Язвенно-инфильтративные формы встречаются при запущенных стадиях рака шейки матки и являются следствием распада и некроза опухоли в основном при эндофитных формах.
Характер опухоли оказывает существенное влияние на закономерности распространения злокачественного процесса. Так, экзофитные формы наиболее благоприятны в прогностическом отношении. Эндофитные - обладают высокой способностью к распространению. Распространение рака шейки матки происходит либо по протяжению, либо метастатическим путем (лимфогенным, гематогенным или лимфогематогенным). Для рака шейки матки закономерно раннее метастазирование. Метастазирование происходит в крестцовые, запирательные, наружные и внутренние подвздошные, параметральные, параректальные лимфоузлы.
Классификация рака шейки матки по системе ТNM:
Т – первичная опухоль
Tjs - преинвазивный рак (Са in situ).
t0 - первичная опухоль не определяется.
t1 - рак, ограниченный шейкой матки.
Т1а - микроинвазивная карцинома (инвазия до 3 мм). Случаи, которые могут быть распознаны только гистологически.
Т1Ь - инвазивная карцинома.
Т2 - рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза, и/или рак, вовлекающий стенки влагалища без распространения на ее нижнюю треть, и/ или рак, переходящий на тело матки.
Т2а - рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки (без инфильтрации параметриев).
Т2ь - рак, инфильтрирующий параметрий.
Т3 - рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища, и/или параметрий до стенок таза (отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза).
Тза - карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища.
Т3ь - карцинома распространяется до стенок таза и/или вызывает гидронефроз или отсутствие функции почки вследствие сдавления мочеточника опухолью. Т4 - рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (наличие буллезного отека недостаточно для отнесения к символу Т4).
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы таза
nq - метастазы в регионарных лимфоузлах не выявляются.
ni - выявляются метастазы в регионарных лимфоузлах.
N2 - пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью.
Nx - оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно.
М - отдаленные метастазы
М0 - нет признаков отдаленных метастазов.
М1 - имеются отдаленные метастазы, включая поражение поясничных и паховых лимфатических узлов.
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
Гистологические формы рака шейки матки
1. Рак плоскоклеточный.
1а. Рак плоско клеточный неороговевающий.
16. Рак плоскоклеточный ороговевающий.
1в. Низкодифференцированный плоскоклеточный рак.
2. Рак железистый.
Диагностика рака шейки матки:
1. При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесенные заболевания, нарушение менструальной и репродуктивной функции, изменение функции кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.
2. Жалобы. Рак шейки матки принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.
Первые симптомы. Бели носят жидкий, водянистый характер. Они обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.
Кровотечения - самый частый клинический симптом. Кровотечения при раке шейки матки носят характер многократно, беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового сношения, натуживания или пальцевого исследования шейки матки. Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны. Локализуются в по|ясничной области, крестце и под лоном.
Вторичные симптомы. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента (боли, температура, отек конечностей, нарушение функции кишечника, мочевыделительной системы).
Общие симптомы: общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности.
3. Общий осмотр.
4. Гинекологическое исследование. При осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить опухолевые разрастания различных размеров и различного уровня, стекловидно-красного или желтого цвета, похожие на «мацерированную при кипячении ткань», с некротическими изъязвившимися участками. Характерным для ракового изъязвления является желтое дно, выдающиеся края в форме хорошо очерченного вала, чрезвычайная хрупкость (по Хробаку - проваливание зонда, кровоточивость).
Влагалищно-прямокишечное исследование позволяет определить форму, консистенцию, подвижность шейки матки, состояние связочного аппарата и тазовой клетчатки.
дополнительные методы диагностики
1. Цитологический и гистологический методы описаны выше.
2. Кольпоскопия. При раке шейки матки может быть обнаружена экзофитная плюс ткань с обильной неправильной по своему расположению васкуляризацией, с сосудами, извилистыми как штопор или шпилька, расположенными поверхностно и легко повреждающимися. Сосуды почти никогда не разветвляются в виде дерева, с типичным уменьшением калибра сосудов по направлению к периферии, а составляют отдельно идущие сети без разветвлений на весьма больших расстояниях, с различиями калибра, вздутия, причудливыми контурами и дугами. «Мозаика» выпуклая, грубая, глубокая, стекловидная, желтоватая. Лейкоплакия множественная, изъязвившаяся, бородавчатая. Зона превращения атипичная.
Проба Шиллера. Участки шейки матки, пораженные раком, не окрашиваются раствором Люголя (йоднегативные зоны) и выглядят светлыми пятнами на темном фоне окружающей слизистой оболочки шейки матки. Эта проба не специфична для рака.
Выделяют следующие кольпоскопические типы ранних стадий рака шейки матки:
/ тип - отчетливо ограниченные, несколько возвышающиеся очаги светло-розового или белого цвета, состоят из мелких кругловатых или овальных бугорков, в каждом из них расположен штопоровидно извитой крупный сосуд. На периферии очага петли сосудовкороче и мельче. Клинически диагностируется как псевдоэрозия или эрозированный эктропион.
// тип - возвышающиеся очаги, поверхность которых состоит из многочисленных крупных, розоватых различной ширины и длины неправильных овалов или многоугольников. Между овалами располагаются крупные извилистые петли или длинные извилистые сосудистые сплетения.
III тип - отчетливо ограниченный возвышающийся участок, состоит из продолговатых несколько уплощенных отростков, различной величины с несколько утолщенной вершиной. В каждом отростке располагается удлиненная, утолщенная, извилистая петля, имеющая форму шпильки. Иногда вершина петли может иметь форму запутанного клубочка. Клинически на поверхности шейки матки у наружного зева выявляется несколько возвышающиеся кровоточащие при дотрагивании участки. Гистологически - Са in situ или микрокарцинома.
I, II, III тип - от 3% раствора уксусной кислоты ткань белеет и набухает. Раствором Люголя окрашивается в желтый цвет, но вскоре вновь принимает розовый оттенок.
IV тип - небольшие и неглубокие изъязвления с желто-розовым мелкобугристым дном, ограниченные несколько возвышенным краем. У поверхности дна язвы располагаются атипичные кровеносные сосуды - штопорообразные или извитые петли в виде шпилек.
V тип - толстые чешуйчатые лейкоплакии.
Принципы и методы лечения рака шейки матки
Терапия больных раком шейки матки в современных условиях развивается в трех основных направлениях:
- метод сочетанной лучевой терапии,
- метод комбинированного лечения,
- хирургический метод лечения.
Выбор метода лечения определяется стадией рака шейки матки, зависит от общего состояния и возраста больной, сопутствующих заболеваний, формы роста опухоли, состояния репродуктивной и менструальной функции.
О стадия (Са in situ). Преинвазивный рак
Метод выбора - конусовидная эксцизия (конизация) шейки матки электрохирургическим (ДЭЭ - диатермоэлектроэксцизия), ножевым способом с применением С02-лазера или ампутация шейки матки. Для радикальности лечения высота конуса должна быть 1,5-2,0 см. Удаленный препарат должен содержать всю патологическую ткань эктоцервикса + 1 см здоровых тканей и захватывать 3/4 эндоцервикса.
При 0 стадии в возрасте старше 50 лет, сочетании с миомой матки, опухолью яичника, при рецидивах 0 стадии после ДЭЭ показана экстирпация матки с придатками.
I стадия рака шейки матки
У молодых (до 50 лет) женщин показано хирургическое лечение в объеме расширенной экстирпации матки - операция Вертгейма. Как компонент комбинированного лечения операция Вертгейма показана также при сочетании рака шейки матки с:
- миомой матки,
- беременностью,
- воспалительными заболеваниями придатков, наружных половых органов,
- опухолевыми процессами придатков,
- пороками развития наружных половых органов.
Эти заболевания препятствуют проведению внутриполостной гамма-терапии.
Операция Вертгейма включает экстирпацию матки с придатками, удаление параметральной клетчатки, лимфатических узлов, расположенных по ходу общих и наружных подвздошных сосудов, подчревных сосудов и запирательного нерва (лимфаденэктомия), а также удаление верхней трети влагалища. При данном виде лечения наблюдаются частые интра- и послеоперационные осложнения:
После операции проводится дистанционная гамма-терапия.
Предоперационное облучение ослабляет организм больной, снижает защитные силы организма.
У остальных больных с I стадией, а также при II стадии и III стадии проводится только сочетанная лучевая терапия - ведущий метод лечения рака шейки матки.
Сочетанная лучевая терапия предусматривает внутриполостное облучение и дистанционную (наружную) гамма-терапию.
Для внутриполостной гамма-терапии используются современные шланговые гамма-терапевтические аппараты АГАТ-ВУ с высокой активностью источников излучения и дистанционным управлением всем режимом облучения.
Радиоактивный кобальт (60Со) или цезий (137Cs) в виде металлических «гвоздиков» перемещается из хранилища по шлангам в -2 кольпостата, предварительно введенных в боковые своды влагалища, и метростат, введенный через цервикальный канал в полость матки. Эндостаты фиксируются, положение их контролируется по изображению на экране телевизионного монитора.
Если пространственное расположение эндостатов соответствует стандартному по «Атласу дозных распределений», производится расчет оптимальных дозно-временных условий. После этого эндостаты, введенные в половые пути женщины, соединяются шлангами с секциями хранения радиоктивных источников, аппарат включается и начинается облучение.
Больная лежит на гинекологическом кресле, продолжительность сеанса 10-15 мин. Управление ведется врачом-радиологом из другой комнаты.
Преимущество лучевой терапии аппаратом АГАТ-ВУ состоит в резком сокращении продолжительности облучения (в 20-40 раз по сравнению со старыми общепринятыми методами). Благодаря этому внутриполостная гамма-терапия стала возможной и у больных с тяжелой сердечно-сосудистой патологией, не позволяющей им длительно, в течение нескольких часов, находиться в постели в неподвижном состоянии.
Сочетанная лучевая терапия проводится в радиологическом отделении онкодиспансера в течение 1,5 месяца.
IV стадия рака шейки матки
Является показанием к паллиативной лучевой терапии, назначению химиотерапевтических противоопухолевых лекарств и симптоматической терапии. Химиотерапия малоэффективна и проводится при рецидивах и метастазах рака шейки матки.
Рак тела матки
Классификация рака тела матки основана на выявлении стадии распространения (Минздрав СССР) , 1985г.