Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка

Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. На проксимальном конце каждой трубки находится 15-миллиметровый коннектор. Длинная голубая трубка имеет глухой дистальный конец, так что подаваемая дыхатель­ная смесь проходит через ряд боковых отверстий. Короткая прозрачная трубка имеет открытый дис­тальный конец и лишена боковых отверстий.

Труб­ку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по ок­ружности трубки, не будут находиться между зу­бами верхней и нижней челюсти. На трубке за­креплены две раздувные манжетки: проксимальная емкостью 100 мл и дистальная емкостью 15 мл, ко­торые необходимо заполнить после установки трубки. Дистальный просвет комбинированной трубки обычно попадает в пищевод, так что дыха­тельная смесь поступает в гортань через боковые отверстия голубой трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. Альтер­нативный вариант: если трубка попадает в трахею, то вентиляция осуществляется через торцевое от­верстие прозрачной трубки и дыхательная смесь попадает непосредственно в трахею.

Комбинированная трубка, по сравнению с ларингеальной маской, имеет свои преимущества и недостатки. Трубка обеспечивает лучшую герметизацию и более надежную защиту от регургитации и аспирации желудочного содержимого; вмес­те с тем, трубка одноразовая, весьма дорогая. Следует избегать применения пищеводно-трахеалъной комбинированной трубки, если не подавлен рвотный рефлекс, имеются забо­левания пищевода или в анамнезе были указания на прием внутрь едких или прижигающих веществ (например, уксусной эссенции).

5. Интубация трахеи. Ее выполняют или через рот, или через нос. Главными целями ее являются:

а) проведение ИВЛ.

б) Изоляция дыхательных путей у больных, находящихся в ко­ме, для предупреждения аспирации.

в) Облегчение туалета дыхательных путей при неадекватности естественных механизмов дренирования мокроты.

6. Если имеется обструкция после применения тройного приема, необходимо го­лову больного повернуть набок, твердые и полужидкие массы удаляют пальцем обернутым марлей, а жидкое содержимое отсасывают отсосом с помощью жесткого катетера, который проводят поочередно через оба угла рта, а затем через оба носовых хода.

При обструкции на уровне гортани, глотки и верхнего отдела трахеи пользуются следующими приемами: удар ладонью между ло­паток, резким толчком в эпигастральной области, направленным к диафрагме (Прием Геймлиха, 1975 г. - предложил при изучении смертей во время еды у слишком говорливых людей), или сжатием нижних отделов грудной клетки.

7. Коникотомия. Используется как метод срочного восстанов­ления проходимости дыхательных путей при обструкции на уровне голосовой щели и выше, когда другие методы неэффективны.

Техника. Голову пациента максимально разогнуть в позвоноч­но-затылочном сочленении (желательно в подлопаточную область положить жесткий валик высотой 10-15 см). Большим и средним пальцем левой руки фиксировать гортань за боковые поверхности щитовидного хряща. Указательным пальцем правой руки определить перстневидно-щитовидную мембрану (во впадине между передней дугой перстневидного хряща и нижним краем щитовидного), над которой по средней линии сделать поперечный разрез кожи острым предметом около 1,5 см. Ввести указательный палец в кожный разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мемб­рану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля перфорируют мембрану, вводя через отверстие в трахеи трубку (лучше инту­бационную) и фиксируя ее к коже. В этом месте крупные сосуды и нервы отсутствуют и поэтому, как правило, остановки кровотече­ния не требуется. Манипуляция занимает 15-30 секунд.

8. В крайнем случае при обструкции можно осуществить чрез­кожную катетеризацию трахеи ниже перстневидного хряща строго по средней линии толстой иглой (если необходимо предваритель­но обезболить кожу 2% новокаином 2 мл), через которую вначале вводится проводник (леска) на глубину 6-7 см, игла удаляется, а по проводнику проводится катетер на глубину 5-6 см. После этого проводник удаляется, а катетер фиксируют к коже. К нему можно подключить аппарат инжекторной ВЧ ИВЛ или осуществлять осцилляторную вентиляцию легких. Этот метод используют как вре­менную меру поддержания проходимости дыхательных путей, а так­же как способ введения лекарственных препаратов в трахею.

9. Трахеостомия - крайняя мера обеспечения проходимости дыхательных путей при лечении ДН. Она необходима:

а) Для устранения обструкции на уровне гортани и выше, ко­торую не удается устранить менее инвазивными методами.

б) Для проведения многосуточной ИВЛ.

в) Для профилактики аспирации и проведения туалета дыха­тельных путей при бульбарных расстройствах с нарушением глота­ния и кашля.

10. Антиспастическая и противоотечная медикаментозная терапия.

Для ликвидации отечно-воспалительных и спастических механизмов обструкции дыхательных путей на всех уровнях используются медикаментозные методы с введением лекарств аэрозольным и другими путями. Эти методы настолько тесно увязаны со способами, используемыми для нормализации дренирования мокроты, что целесообразнее их рассмотреть в следующей главе.

В заключении следует остановиться на следующем вопросе. Какой метод предпочесть для восстановления проходимости дыхательных путей в том или ином случае?

Неотложные действия реанимационного характера требуют применения тройного приема и введения воздуховодов или интубации трахеи, если условия позволяют её выполнить. Возможно использование ларингеальной маски или клмбитрубки. Коникотомия в подобных случаях необходима лишь при неустраненной проходимости дыхательных путей выше голосовой щели.

Если требуется срочное проведение ИВЛ, то методом выбора является интубация трахеи. Если ИВЛ требуется в течение многих недель или месяцев или имеются выраженные бульбарные расстройства, то предпочтительнее трахеостомия.

Объективный учет преимуществ и недостатков всех рассмотренных методов применительно к конкретной ситуации позволяет сделать правильный выбор оптимального метода для обеспечения проходимости дыхательных путей.

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ.

Ингаляционная кислородная терапия (ИКТ).

В клинической практике она получила весьма широкое распространение. Она применяется как у больных с сохраненным дыханием, так и при ИВЛ. Ликвидируя не­достаток кислорода, оксигенотерапия нормализует поврежденные при ДН функции организма. Сразу же уменьшается катехолемия, нормализуется АД и ритм сердечных сокращений, улучшаются функ­ции печени и почек, устраняется метаболический ацидоз, исчеза­ют признаки возбуждения ЦНС, улучшаются механические свойства легких и т.д.

Показанием для ИКТ является дыхательная недостаточность различного происхождения, сопровождающаяся снижением парциаль­ного давления кислорода. При назначении ИКТ необходимо ориен­тироваться как на клинические признаки гипоксии (цианоз, одыш­ка, тахи- или брадикардия, артериальная гипо- или гипертензия, нарушение сознания, появление судорог и др), так и показатели газового состава крови и КОС. Необходимо помнить, что при про­ведении ИКТ надо стремится лишь к нормализации кислородного гомеостаза, но не "гипероксигенировать" больного. Оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси должна быть той ми­нимальной концентрацией, которая обеспечивает нижний допусти­мый предел насыщения крови кислородом.

Эффективность ИКТ в значительной степени зависит от меха­низма возникновения гипоксии. При назначении кислородной тера­пии важно учитывать, что она не всегда эффективна и может ока­зывать отрицательное влияние на организм:

1. У больных с сохраненным спонтанным дыханием и явлениями гиповентиляции (гиперкапническая ОДН) ингаляции кислорода мо­гут привести к еще большему угнетению дыхания и к опасным ос­ложнениям, вплоть до развития апноэ и коллапса. Это связано с тем, что у таких больных наступает паралич дыхательного центра и ведущую роль в регуляции дыхания берут на себя хеморецепторы каротидной и аортальной рефлексогенных зон, активирующихся при снижении парциального давления кислорода. В таких случаях ин­тенсивная терапия должна быть направлена на улучшение альвео­лярной вентиляции. При передозировке наркоти­ческих аналгетиков - их антагонисты (налорфин, налоксон), при остаточном действии миорелаксантов - их антидоты и т.д.

2. При гипероксии происходит задержка углекислоты в тка­нях, так как последняя удаляется с восстановленным гемоглоби­ном, количество которого уменьшается за счет увеличения содер­жания оксигемоглобина.

3. Длительная ингаляция высоких концентраций кислорода приводит к развитию патологических явлений, связанных с пов­реждением паренхимы легких (разрушение сурфактанта, изменение эпителия, легочных капилляров, интерстициальный отек и др), нарушением тканевого метаболизма и образованием большого коли­чества свободных радикалов, различных цитокинов и др. Это про­является нарушением дренажной функции дыхательных путей, су­хостью слизистых оболочек, явлениями пневмонита, головной болью и др.

4. Повышенное содержание кислорода в дыхательной смеси приводит к вымыванию азота, что сопровождается отеком слизис­тых оболочек, образованием микроателектазов в легких.

Опасность отрицательных эффектов будет минимальна у боль­ных с низкими показателями парциального содержания кислорода в крови, а также если концентрация кислорода в смеси не превыша­ет 60%.Втоже время концентрация кислорода 40-50% при длительном использовании также не безопасна и её применение должно быть строго аргументированным.

Способы ингаляционной кислородной терапии разнообразны. Применяют носовые катетеры и канюли, лицевые маски, интубаци­онные трубки, трахеотомические канюли и др. Наибольшее расп­ространение получили носовые катетеры и канюли. Катетер вво­дится на глубину равную расстоянию между козелком ушной рако­вины и крылом носа и фиксируют в этом положении (например пластырем). Процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси регулируют, изменяя скорость его подачи через дозиметр. При скорости потока 5-6 л/мин достигается концентрация 40-45%, при подачи 7-8 л/мин она может достигать 60%. Ограничение концент­рации кислорода связано с негерметичностью дыхательного конту­ра и преобладаем дыхания через рот. В то же время применение лицевых масок позволяет довольно точно дозировать концентрацию кислорода в зависимости от его потока.

Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, применяют вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.