Помощь при кровотечении и травматическом шоке

Виды кровотечений

Кровотечение может быть артериальным, венозным, капилляр­ным и паренхиматозным.

В случае артериального кровотечения кровь - ярко-красного (алого) цвета, бьет из поврежденного сосуда прерывистой струей. Такое кровотечение представляет большую опасность из-за бы­строй кровопотери.

При венозном кровотечении кровь - темно-красного цвета, вы­текает она непрерывной струей.

В случае капиллярного кровотечения кровь сочится из раны каплями.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при поврежде­нии внутренних органов (печени, почек и др.).

Кровотечение, которое происходит из открытой раны, назы­вают наружным. Кровотечение, при котором кровь вытекает из сосуда в ткани и полости тела (грудную, брюшную и др.), назы­вают внутренним.

Принято различать первичное и вторичное кровотечение. Пер­вичное происходит сразу после травмы. Вторичное кровоте­чение начинается через определенное время после нее вследствие выталкивания тромба, закупорившего сосуд, или в результате ра­нения сосуда острыми осколками кости или инородными телами. Причиной вторичного кровотечения могут быть неосторожное оказание первой медицинской помощи, плохая иммобилизация конечности, тряска пострадавшего при транспортировании, раз­витие в ране нагноения.

Остановка кровотечения

Опасность кровотечения для здоровья и жизни человека опре­деляется количеством излившейся крови, быстротой крово­течения, возрастом пострадавшего, характером сопутствующих поражений и др. Для взрослого человека угрожающей для жизни является кровопотеря 1,5 - 2 л. Кровотечение является основной причиной смерти на поле боя, и поэтому главным мероприятием первой помощи раненым является временная остановка кровоте­чения.

В случае ранения капилляров, венозных сосудов и мелких ар­терий кровотечение может останавливаться самопроизвольно в результате закупорки сосуда сгустком крови.

Различают временную и окончательную остановку кровотече­ния.

Временная остановка кровотечения достигается наложением давящей повязки, прижатием артерии к кости на протяжении, на­ложением жгута или закрутки (рис. 33).

Рис. 33. Способы временной остановки кровотечения:

Окончательная остановка кровотечения производится при об­работке хирургами ран в перевязочной и операционной.

При любом кровотечении, особенно при повреждении конеч­ности, поврежденной области следует придать приподнятое по­ложение и обеспечить покой. Это способствует понижению дав­ления крови в кровеносных сосудах, уменьшению в них крово­тока и образованию тромба.

Кровотечение из мелких ран и капиллярное удается остано­вить наложением давящей стерильной повязки. В целях лучшего сдавления сосудов ватно-марлевая подушечка ППИ или стериль­ная повязка накладывается на кровоточащую рану в виде там­пона. Для временной остановки кровотечения на туловище при­годен лишь этот способ, так как другие неприемлемы.

Прижатие артерии на протяжении, т. е. по кровотоку, ближе к сердцу является простым и доступным в различной обстановке способом временной остановки артериального кровотечения. Для этого сосуд прижимают в месте, где та или иная артерия лежит не очень глубоко и ее удается прижать к кости. В указанных точках можно определить пульсацию артерий при ощупывании паль­цами (рис. 34).

При кровотечении в области лица и волосистой части головы нужно прижать подчелюстную и височную артерии.

Рис. 34. Способы прижатия артерий головы

В случае кровотечения на шее прижимают сонную артерию к позвоночнику у внутреннего края грудинно - ключично - сосце­видной мышцы.

Давящая повязка в области шеи накладывается таким обра­зом, чтобы с неповрежденной стороны кровообращение сохраня­лось (рис. 35).

Кровотечение у основания верхней конечности останавлива­ется путем прижатия подключичной артерии в надключичной области. Плечевую артерию прижимают к кости плеча по краю двуглавой мышцы (рис. 36).

Кровотечение в области предплечья и кисти можно остано­вить при вкладывании в локтевой сгиб валика и максимальном сгибании руки в локтевом суставе (рис. 37).

Артерии голени прижимают в подколенной ямке, предвари­тельно подложив в нее мягкий валик и максимально согнув ногу в коленном суставе. В случае артериального кровотечения в об­ласти нижней конечности прижимают бедренную артерию в паху или у внутреннего края четырехглавой мышцы (рис.38).

Для успешной остановки кровотечения артериальный сосуд необходимо сдавливать мякотью двух - четырех пальцев. Такой метод остановки кровотечения применяется как кратковременная мера. Ее необходимо дополнить быстрым наложением жгута.

Наложение жгута является основным способом временной ос­тановки кровотечения на поле боя при ранении крупных арте­риальных сосудов конечности. Для этого используется резино­вый ленточный жгут. Он состоит из резиновой ленты длиной 1 - 1,5 м, к одному концу которой прикреплена металлическая це­почка, а к другому - крючок.

Перед наложением жгут растягивают, затем обматывают им 2 - 3 раза вокруг конечности так, чтобы витки ложились ря­дом. Концы жгута закрепляют с помощью цепочки и крючка или завязывают узлом (рис.39).

Жгут накладывают выше раны (ближе к сердцу) непо­средственно на одежду, либо место предстоящего наложения жгута обертывают несколькими слоями бинта или другого мате­риала. Важно, чтобы жгут не был наложен чересчур слабо или слишком туго.

При слабом наложении жгута артерии пережимают не полностью и кровотечение продолжается. В связи с тем что вены пережаты жгутом, конечность наливается кровью, кожа ее стано­вится синюшной и кровотечение может усилиться. В случае сильного сдавления конечности жгутом травмируются нервы, что может привести к параличу конечности.

Правильное наложение жгута приводит к остановке кровотече­ния и побледнению кожи конечности. Степень сдавле­ния конечности жгутом определяется по пульсу на артерии ниже места его наложения. Если пульс исчез, значит, артерия оказалась сдавленной жгутом. Конечность, на которую наложен жгут, сле­дует тепло укутать.

Жгут, который наложен, нельзя держать продолжительное время. Оно не должно превышать 2 часа иначе может наступить омертвение конечности. Поэтому на повязке или на коже делают несмываемым карандашом надпись, указывающую время нало­жения жгута. Для этой цели можно использовать записку.

Если через 2 часа раненый не доставлен в перевязочную или операционную для окончательной остановки кровотечения, сле­дует временно ослабить жгут. Для этого прижимают пальцами артерию выше места наложения жгута, затем медленно, чтобы поток крови не вытолкнул образовавшийся тромб, жгут распус­кают на 5 - 10 мин и вновь затягивают его. Временное ослабление жгута таким способом повторяют через каждый час, пока постра­давший не получит хирургическую помощь. За раненым со жгу­том необходимо наблюдение, так как жгут может ослабнуть, что приведет к возобновлению кровотечения.

При отсутствии жгута для временной остановки кровотече­ния можно использовать подручные материалы веревку, ремень, скрученный носовой платок и т. п.

Подручными средствами конечность перетягивают так же как резиновым жгутом, либо делают закрутку, конец которой прибинтовывают к конечности.

Острая кровопотеря

При острой кровопотере у пострадавших отмечаются потемне­ние в глазах, одышка, головокружение, шум в ушах, жа­жда, тошнота (иногда рвота), побледнение кожных покровов, особенно конечностей, и губ. Пульс частый, слабый или почти не прощупываемый, конечности холодные. Иногда наблюдается об­морок.

В случае повреждения легких, желудочно-кишечного тракта или мочеполовых органов кровь может быть соответственно в мокроте, рвотных массах, испражнениях и в моче.

Большая кровопотеря приводит к утрате пострадавшим созна­ния. Потеря крови, как уже отмечалось, является основной причиной смерти на поле боя.

При острой кровопотере после остановки кровотечения сле­дует для восполнения недостатка циркулирующей крови ввести в организм большое количество жидкости. Раненым дают пить крепкий чай, кофе, воду. Следует помнить, что при ранении внутренних органов живота пить пострадавшему давать нельзя.

В целях улучшения кровоснабжения мозга и других жиз­ненно важных органов нужно приподнять ноги пострадавшего. Раненого следует согреть.

Кровопотерю восполняют путем переливания раненым крови, плазмы крови, кровезамещающих жидкостей. Им показана дача кислорода.

Травматический шок

Опасным последствием тяжелых ранений и закрытых повреж­дений является травматический шок. Его развитию спо­собствуют болевая импульсация, кровопотеря, нарушение дыха­ния, повреждение жизненно важных органов.

В течении травматического шока различают фазы возбужде­ния и угнетения. Первая фаза кратковременна и часто не фикси­руется медицинским персоналом. Этот период наступает вслед за травмой и характеризуется общим возбуждением, страхом по­страдавшего, бледностью кожных покровов, нормальным или по­вышенным артериальным давлением.

В фазу угнетения происходит снижение деятельности всех функций органов и систем. Пострадавший резко заторможен, безразличен к окружающему, кожные покровы бледные и холод­ные на ощупь, отмечаются цианоз губ, неподвижный взгляд. Пульс частый и слабый, болевые реакции снижены.

В период Великой Отечественной войны 1941 - 1945 гг. шок развивался у 10% раненых. В условиях войны с применением оружия массового поражения возможно увеличение его частоты, которая может составить 20 - 30% от числа пораженных.

Возникновению шока способствуют несвоевременное оказа­ние медицинской помощи, плохая иммобилизация, тяжелые ус­ловия транспортирования, перегревание или переохлаждение и другие неблагоприятные факторы.

В целях предупреждения развития травматического шока при оказании первой помощи на поле боя следует быстро остановить кровотечение, произвести при необходимости реанимационные мероприятия, наложить первичную повязку, осуществить иммо­билизацию поврежденной области в случае перелома, ввести обезболивающее средство из шприц-тюбика при тяжелых повре­ждениях, быстро и бережно вынести и осторожно эвакуировать раненых. Важно не допускать их переохлаждения. Если у постра­давшего не повреждены внутренние органы, его следует напоить горячим чаем, водой, дать 50-100 мл водки.

Ранения и повреждения глотки, гортани и трахеи

Ранения и повреждения глотки, гортани и трахеи часто сопро­вождаются значительным кровотечением, в результате чего кровь попадает в дыхательные пути. Это может вызвать воспале­ние легких, привести к смерти.

В случае повреждения гортани и трахеи отмечается хриплый голос либо сохраняется лишь шепотная речь. Нередко развива­ется удушье. При кашле усиливаются боли в области ранения, из раны может выходить воздух. Ранение глотки приводит к нару­шению глотания.

Ранения шеи, как правило, вовлекают несколько органов. Кроме того, повреждение магистральных сосудов: сонных арте­рий, яремных вен - обусловливает массивную кровопотерю и приводит к смерти в течение нескольких минут. Наиболее угро­жающие для жизни состояния - это асфиксия (удушье) и кровоте­чение.

Помощь при повреждениях глотки, гортани или трахеи заклю­чается прежде всего в остановке угрожающего жизни кро­вотечения и предотвращении удушья. На рану следует наложить стерильную повязку.

В случае скопления крови во рту у пострадавшего, находяще­гося в бессознательном состоянии, его голову поворачивают на­бок и рот очищают пальцем, обернутым чистой салфеткой. Язык захватывают через салфетку, вытягивают и прокалывают безо­пасной булавкой с привязанным к ней бинтом. Прокол языка ре­комендуется делать по его средней линии, отступив на 2 - 2,5 см от кончика. Это предотвращает опасность повреждения сосудов. Язык подтягивается вперед к внутренней поверхности зубов и концы бинта завязывают под подбородком. Для предотвращения западения языка и удушья можно ввести в полость рта проволоч­ный или резиновый воздуховод.

Раненых эвакуируют в положении лежа лицом вниз, чтобы в легкие не затекала кровь и слюна.

В случае развития опасного для жизни удушья врачом дела­ется трахеостомия. При этой операции делают разрез трахеи, че­рез который вводится трахеостомическая трубка для прохожде­ния воздуха.

Необходимо следить, чтобы трахеостомическая трубка не заби­лась слизью и кровью. Для этого через 2 - 3 ч внутреннюю трубку извлекают, очищают и дезинфицируют, стерильную трубку смазывают тонким слоем вазелина и вновь вставляют в наружную трубку.

Чтобы предотвратить высыхание слизистой оболочки трахеи при дыхании через трубку, 3 - 4 раза в сутки в трахею закапы­вают по 4 - 5 капель подсолнечного или оливкового масла. Кожу вокруг трахеостомы смазывают вазелином, под трубку подкла­дывают клеенчатый фартук, который меняется по мере загрязне­ния.

Пострадавшие с повреждением глотки, гортани, трахеи и челю­сти не могут самостоятельно принимать пищу. Их питание осуществляется через резиновый зонд, вводимый через нос или рот, с помощью воронки или большого шприца. Когда зонд вве­сти невозможно, раненым делают питательные клизмы.

Ожоги

Ожогом называется повреждение тканей, возникающее от ме­стного теплового, химического, электрического или радиацион­ного воздействия. В зависимости от вызвавшей ожог причины различают термические, лучевые, световые, химические, элек­трические и фосфорные ожоги.

Термические ожоги возникают от воздействия высокой темпе­ратуры. В боевой обстановке они могут наблюдаться от воздействия напалма, других огнесмесей, зажигательных бомб, снарядов, воспламенения одежды и т. п. В мирное время терми­ческие ожоги могут быть при неосторожном обращении с огнем, горячей водой, несоблюдении правил техники безопасности на производстве.

В зависимости от глубины поражения тканей различают ожоги четырех степеней:

I степень - характеризуется покраснением и припухлостью кожи, жжением и болью в пораженном участке. Спустя 4 - 5 су­ток отмечаются шелушение кожи и выздоровление;

2 степень - сопровождается появлением на покрасневшей и отечной коже пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жидкостью. Обожженный участок кожи резко болезнен. При раз­рыве или удалении пузырей видна болезненная поверхность ярко-красного цвета. В случае благоприятного, без нагноения, те­чения ожог заживает без образования рубцов в течение 10 - 15 суток;

3 степень - может быть с поражением собственно кожи на всю ее толщину (III А степень) либо с поражением всех слоев кожи (III Б степень). На коже образуется струп серого или чер­ного цвета. Омертвевшие участки кожи постепенно отделяются, отмечается нагноение, образуется вяло заживающая рана;

4 степень - проявляется омертвением не только кожи, но и глубжележащих тканей (фасций, мышц, костей).

В случаях ожогов III-IV степени происходит нагноение. Омерт­вевшие ткани в течение 2 - 3 недель отторгаются. Заживле­ние происходит медленно и требует пересадки кожи. Без этой операции часто образуются грубые рубцы, ограничивающие под­вижность суставов и приводящие к инвалидности.

Тяжесть ожогов определяется не только глубиной, но и площа­дью поражения, исчисляемой обычно в процентах к общей поверхности тела. Небольшие ожоги измеряют ладонью, не каса­ясь поверхности поражения. Площадь ладони взрослого человека равна примерно 1 % всей поверхности тела.

Площадь ожога можно определить и по «правилу девятки». Со­гласно этому правилу поверхность головы и шеи составляет 9% площади всего кожного покрова; верхней конечности - 9%; передней поверхности туловища - 18% (9х2); задней поверхности туловища - 18%; поверхность нижней конечности - 18%. Около 1% составляет площадь промежности и половых органов.

При ожогах II-IV степени, превышающих 10 - 15% поверхно­сти тела, а также при ожогах I степени, когда площадь поражения более 30 - 50%, развивается ожоговая болезнь, первоначально проявляющаяся ожоговым шоком.

В случае ожогового шока пострадавший вначале возбужден, жалуется на выраженную боль, затем становится угнетенным. Нередко отмечаются рвота, жажда, слабого наполнения частый пульс. Резко уменьшается, а иногда и полностью прекращается выделение мочи. Ожоговый шок длится примерно 1 - 2 дня. При этом происходит нарушение проницаемости капилляров, выпоте­вание жидкой части крови в ткани (при ожогах II степени, кроме того, через ожоговую рану). Наблюдаются потеря белков, сгуще­ние крови, нарушение водно-электролитного баланса. Поэтому пострадавшие в первые дни нуждаются во внутривенном введе­нии большого количества белковых и солевых кровезамещающих жидкостей, крови и плазмы. Иногда у обожженных наблюдается отек легких, характеризующийся резкой одышкой, клокочущим дыханием, обильным выделением мокроты, что требует срочного врачебного вмешательства. Обожженные нуждаются в бережном транспортировании, профилактике охлаждения.

В случае обширных и глубоких ожогов у пострадавших насту­пает тяжелое отравление - ожоговая токсемия, часто разви­ваются воспаление легких, заболевания различных внутренних органов. Течение ожоговой болезни значительно утяжеляет ее сочетание с лучевой болезнью.

При воздействии раскаленного воздуха или токсических га­зов и дыма возникают ожоги дыхательных путей, которые часто сочетаются с ожогами лица. Эти ожоги характеризуются затруд­нением дыхания, одышкой, хриплым голосом, кашлем, бледно­стью пострадавшего. У таких лиц может развиться дыхательная недостаточность, поэтому за ними необходимо тщательное на­блюдение.

В случае воздействия фосфора, содержащегося в газосмесях, происходит его всасывание в кровь и тяжелое отравление орга­низма.

Химические ожоги вызываются кислотами, щелочами, отрав­ляющими веществами кожно-резорбтивного действия, ядови­тыми техническими жидкостями. Они также нередко сопровож­даются общим отравлением организма при всасывании указан­ных веществ.

Солнечные ожоги характеризуются, как правило, небольшой глубиной поражения. Обширные солнечные ожоги I и II степени могут привести к развитию шока.

Период острой ожоговой токсемии сменяется ожоговой сеп-ти­котоксемией, сопровождающейся нагноением ожоговых ран. Обширные глубокие ожоги часто приводят к ожоговому истоще­нию.

Первая помощь при ожогах должна быть направлена на бы­строе прекращение действия высокой температуры или другого поражающего фактора. Нужно срочно погасить горящее обмун­дирование, для чего следует сорвать его либо окутать горящий участок плотной тканью (шинель, плащ-палатка), прекратив этим доступ воздуха, залить водой.

В случае горения напалма заливание водой не помогает, а по­пытки стряхнуть его приводят лишь к распространению ожога. Поэтому необходимо сбросить одежду, засыпать горящее место песком или землей. На обожженные участки накладывают асеп­тическую или специальную ожоговую повязку. Приставшие к обожженным участкам остатки одежды не отдирают, пузыри не вскрывают.

При ограниченных ожогах обожженную часть тела погру­жают на 5 - 10 мин в чистую холодную воду. Ограниченные ожоги I степени протирают спиртом.

Пострадавшим вводят противоболевое средство из шприц-тю­бика, кордиамин и эвакуируют их, оберегая от охлаждения.

В случае химического ожога необходимо прежде всего уда­лить с поверхности тела капли химического вещества с помощью тампона или ветоши и обильно промыть пораженный участок во­дой. При ожоге щелочью рекомендуется также промывание 2% раствором уксусной или лимонной кислоты. В случае ожогов ки­слотами применяют 2% раствор натрия гидрокарбоната или рас­твор мыла.

При воздействии отравляющих веществ соответствующие уча­стки кожи обрабатывают содержимым индивидуального про­тивохимического пакета или сумки противохимических средств.

Мероприятия по спасению жизни пострадавших, находя­щихся в состоянии клинической смерти

При ранениях, различных травмах, несчастных случаях, тяже­лых заболеваниях смерть не наступает мгновенно. Истинной или биологической смерти предшествует переходный период, ко­гда сердечная деятельность и дыхание отсутствуют. Это состоя­ние называется терминальным, при котором прогрессирующие функциональные и метаболические нарушения создают угрозу жизни больного. В зависимости от характера и глубины рас­стройств жизнедеятельности организма различают три стадии терминального состояния: 1) преагония; 2) агония; 3) клиниче­ская смерть. При своевременном оказании реанимационной по­мощи стадия клинической смерти может быть обратимой, т. е. возможно оживление больного. После стадии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необра­тимым состоянием. В этой стадии реанимационные меры безус­пешны и бесцельны.

Преагональная стадия характеризуется преобладанием рас­стройств дыхания и кровообращения. Прогрессирование этих расстройств способствует переходу в следующие стадии терми­нального состояния. В преагональной стадии больной обычно за­торможен, артериальное давление понижено до 60 мм рт. ст. и ниже), пульс на периферических сосудах не определяется или частый малого наполнения, глухие тоны сердца, одышка, блед­ность или синюшность кожных покровов. Может быть нарушено сознание. Преагональная стадия в зависимости от причины терми­нального состояния может продолжаться от нескольких минут до многих часов и даже суток. Переходным этапом от пре­агонии к агонии является терминальная пауза. Она наиболее четко выражена при относительно медленном умирании и прояв­ляется тем, что на фоне учащенного дыхания наступает внезап­ное прекращение дыхания, угасают роговичные рефлексы, ухуд­шается кровообращение. Длительность терминальной паузы от 10 - 15 с до 2 - 3 мин. Агональная стадия характеризуется моби­лизацией последних адаптационных реакций организма, непо­средственно предшествующих смерти. В агональной стадии за счет мобилизации последних энергетических ресурсов организма несколько улучшаются дыхание и кровообращение, особенно в коронарных и мозговых сосудах. В силу этого может повыситься артериальное давление до 70 - 75 мм. рт. ст., временно прояс­ниться сознание. Длительность агональной стадии может быть от нескольких минут до 1 - 2 часов, заканчиваясь прекращением сердечной деятельности и дыхания.

Клиническая смерть - это состояние, переживаемое организ­мом человека после прекращения функции ЦНС, дыхания и кро­вообращения, в течение которого в наиболее чувствительных к недостатку кислорода тканях еще не наступили необратимые из­менения. Это обусловливает возможность оживления организма как целого и восстановление высших функций ЦНС. После ста­дии клинической смерти следует биологическая смерть, которая является необратимым состоянием. В течение первых 5 - 6 мин. клинической смерти в тканях головного мозга снижается содер­жание энергетических веществ. Однако запасы энергетических веществ обеспечивают в течение 5 - 6 мин. сохранение структуры и жизнеспособности большинства нервных клеток, восстановле­ние их функции после оживления, поэтому для спасения жизни пострадавшего надо успеть начать оживление не позднее 4 - 6 мин. - времени, в течение которого кора головного мозга сохра­няет жизнеспособность после прекращения кровообращения в организме.

При обычных температурных условиях длительность стадии клинической смерти у взрослого человека, как правило, не пре­вышает 3 - 6 мин. Более благоприятны перспективы реанимации, если срок умирания непродолжителен, а повреждающий фактор не является чрезмерно разрушительным для организма. Продол­жительность стадии клинической смерти сокращается при быст­ром умирании, а при длительном процессе умирания оживление может оказаться невозможным даже через несколько секунд, по­сле наступления клинической смерти. Причины терминального состояния, в том числе клинической смерти, многочисленны и разнообразны. Наиболее частыми причинами терминального со­стояния являются кровопотеря, гиповолемия, шок (травматиче­ский, ожоговый, аллергический и др.), электротравма, асфиксия, утопление, переохлаждение, расстройства кровообращения в связи с нарушением сердечной деятельности, дыхательная недос­таточность, инфекция, интоксикация. Нередко несколько причин действуют одновременно.

При развитии клинической смерти возможны два варианта: а) вначале останавливается кровообращение (сердце), а затем уга­сает дыхание; б) первоначально прекращается дыхание и по мере нарастания гипоксии происходит остановка сердца.

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) яв­ляются:

1) потеря сознания через 10 - 12 секунд после остановки сердца;

2) прекращение дыхания - оно приобретает агональный харак­тер после остановки сердца и останавливается через 20 - 30 секунд, но возможна и первичная остановка дыхания;

3) отсутствие пульсации магистральных сосудов - признак ран­ний, но не всегда своевременно выявляемый;

4) отсутствие сердечных тонов;

5) судороги, появляющиеся одновременно с потерей созна­ния или через несколько секунд (обычно этот признак улавлива­ется окружающими);

6) расширение зрачков - через 20 - 30 секунд после остановки сердца;

7) изменение окраски кожных покровов - бледность или циа­ноз.

При клинической смерти реанимационные меры носят стан­дартный характер независимо от причины умирания. Успешная реанимация возможна лишь в случаях, где причина терминаль­ного состояния может быть устранена. К такого рода случаям от­носится терминальное состояние, вызванное асфиксией, кровопо­терей, электротравмой, утоплением, рефлекторной остановкой сердца, нарушением ритма сердечных сокращений и др. Однако при возникновении терминального состояния, особенно клиниче­ской смерти, часто невозможно сразу установить, устранима или нет его причина. В таких случаях возможность оживления выяс­няют в процессе проведения реанимации, которую начинают не­медленно по прибытии на место происшествия.

При оказании помощи раненым и пострадавшим необходимо соблюдать следующие правила:

а) по возможности устранить причину, вызвавшую смерть, од­нако не терять времени на длительное прощупывание пульса, выслушивание тонов сердца, если есть сомнение в их наличии, поскольку это неизменно ведет к нерациональному расходова­нию крайне ограниченного бюджета времени, отпущенного на своевременное начало реанимации;

б) не терять хладнокровия и действовать планомерно.

Основными реанимационными (направленными на оживле­ние организма) мероприятиями являются: искусственная венти­ляция легких (искусственное дыхание) и закрытый массаж сердца. Они позволяют восстановить дыхание и кровообращение.

Вначале необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Восстановления и поддержания проходимости дыхатель­ных путей достигают укладыванием больного на спину и «вы­полнением так называемого тройного приема, включающего за­прокидывание головы, выдвигание нижней челюсти вперед и раскрытие рта (рис. 40).

Этот прием обеспечивает смещение передней группы мышц шеи и корня языка кпереди, что восстанавливает проходимость глотки. Облегчает поддержание проходимости дыхательных пу­тей подкладывание небольшого валика под спину больного на уровне лопаток (рис. 41).

Если в ротовой полости или в глотке оказываются инородные тела, кровь или рвотные массы, их необходимо удалить пальцем, обернутым марлей, платком, тканью. При наличии отсасывателя используют его. Если после обеспечения проходимости воздухо­носных путей дыхание не восстанавливается, немедленно начи­нают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). ИВЛ в процессе реанимации осуществляют простейшими методами: «рот в рот» или «рот в нос». При этом оказывающий помощь находится сбоку от больного, делает глубокий вдох, а затем с силой выды­хает воздух в дыхательные пути больного, плотно прижав свои губы к его губам непосредственно либо через платок или марлю, зажав его нос своей щекой или пальцем. Выдох происходит пас­сивно (рис. 42).

При использовании метода «рот в нос» выдыхаемый воздух вдувают через нос, зажав рот больного. Для удобства и эффек­тивности проведения ИВЛ можно использовать воздуховод или трубку дыхательную (S-образная, ТД-1.02).

Имеющийся на оснащении воздуховод представляет собой плотную резиновую S-образную трубку с круглым щитком по­средине (рис. 43).

Рис. 42. Искусственное дыхание «изо рта в рот».

Воздуховод сначала вводят между зубами выпуклой сторо­ной вниз, а затем поворачивают указанной стороной вверх и про­двигают к языку до его корня. Язык оказывается прижатым воз­духоводом ко дну полости рта.

После этого, сжимая нос пострадавшего с обеих сторон боль­шими и указательными пальцами, придавливают щиток воздухо­вода ко рту. Другими пальцами обеих рук поднимают подборо­док вверх. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, берет в рот мундштук воздуховода и вдувает через него воздух. Это со­провождается подъемом грудной клетки пострадавшего. При вы­пускании трубки изо рта спасателя грудная клетка спадает и про­исходит выдох (рис. 44).

Рис. 43. Трубка (воздуховод) для проведения искусственного

дыхания «изо рта в рот»

При наличии на месте происшествия необходимого оснаще­ния предпочтение следует отдать на этой стадии оживления руч­ным аппаратам ИВЛ (АДР-1200, ДП-11) (рис. 45). При начале реанимационных мероприятий делают 2-3 вдувания воздуха и проверяют наличие пульсации сонных артерий. Если эти вдува­ния не приводят к восстановлению самостоятельного дыхания и

Рис. 44. Дыхание с помощью S-образной трубки

восстановлению или усилению сердечной деятельности, начи­нают массаж сердца, сочетая его с ИВЛ. Эффективность ИВЛ контролируют по экскурсиям грудной стенки. Вдувать большой объем воздуха нецелесообразно, так как это не увеличивает эф­фективность ИВЛ, а только способствует попаданию воздуха в желудок и раздуванию его. При попадании большого количества воздуха в желудок его опорожняют при помощи зонда. ИВЛ осуществляют с частотой 15 вдуваний в минуту.

Рис. 45. Дыхание с помощью маски и дыхательного мешка

Для поддержания кровообращения необходимо проводить не­прямой массаж сердца (рис. 46). Для этого больного следует уложить на спину на твердой поверхности (земля, пол, каталка, щит, специальная подкладка на койке). Оказывающий помощь находится с любой стороны от него и кладет кисть ладонной по­верхностью на нижнюю треть грудины на 2-3 сантиметра выше основания мечевидного отростка так, чтобы поперечная ось кисти соответствовала продольной оси грудины. Ладонь второй руки накладывают на тыл первой, чтобы усилить давление. На­давливание на грудину производят ладонной поверхностью кисти, причем пальцы ее не должны касаться поверхности груди.

Давление на грудину осуществляют толчком строго верти­кально выпрямленными в локтевых суставах руками, главным образом, за счет тяжести тела оказывающего помощь. При этом делают толчки (60-80 в мин) с таким усилием (30-40 кг), чтобы у взрослого грудина смещалась в сторону позвоночника на 4-5 см, после чего быстро прекращают давление, не отрывая рук от гру­дины. При нажатии на грудину сердце сдавливается между ней и позвоночником, а кровь из его камер поступает в сосуды боль­шого и малого круга кровообращения. В период прекращения на­давливания кровь пассивно заполняет камеры сердца.

Во избежание переломов ребер нельзя смещать руки с гру­дины и надавливать на ребра. Смещение рук при массаже ниже или выше рекомендуемой точки может привести к переломам грудины.

Успех реанимации в немалой степени зависит не только от раннего ее начала, но и от строгой координированности действий лиц, оказывающих помощь. Если на месте происшествия оказы­вается один, кто может обеспечить помощь, то он проводит реа­нимационные мероприятия, чередуя 2 вдоха с 15 толчками мас­сажа сердца. В случаях, когда оказывающих помощь 2 и более, один из них берет роль старшего и координирует действия ос­тальных (рис. 47). При этом один обеспечивает проходимость дыхательных путей и ИВЛ, а также контролирует эффективность массажа сердца. Второй осуществляет массаж сердца, делая 5 толчков массажа на одно вдувание воздуха. При этом следует обеспечить согласованность: толчок при массаже сердца произ­водится сразу же после окончания очередного вдувания воздуха при ИВЛ, а вдувание начинается сразу после окончания 5-го на­жатия на грудину при массаже сердца. Во время вдувания массаж сердца приостанавливают. В связи с тем, что массаж сердца и ИВЛ методом «рот в рот», «рот в нос» утомительны для оказы­вающих помощь, то в зависимости от самочувствия они должны периодически меняться местами.

Рис. 46. Непрямой массаж сердца.

Рис. 47. Искусственное дыхание и непрямой массаж сердца

Об эффективности массажа сердца и ИВЛ в процессе реанима­ции свидетельствуют следующие признаки:

а) отчетливая пульсация магистральных артерий (сонная, под­вздошная);

б) сужение зрачков и восстановление глазных рефлексов;

в) нормализация окраски кожных покровов;

г) восстановление самостоятельного дыхания;

д) восстановление сознания при своевременно начатой реани­мации.

При необходимости массаж сердца и ИВЛ продолжают непре­рывно во время транспортировки больного в лечебное уч­реждение.

Начав реанимацию, нужно обязательно остановить наружное кровотечение, если оно возникает, любым доступным методом (жгут, пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка). Во время реанимации для увеличения притока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока, особенно при кровопотере, це­лесообразно приподнять ноги или вообще придать больному по­ложение с опущенным головным концом.

Четких и ранних критериев перехода клинической смерти в биологическую нет. Абсолютно достоверными признаками на­ступления биологической смерти являются: окоченение мышц и трупные пятна, однако они появляются поздно. В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный от начала про­ведения период безуспешной реанимации.

Глава 8. Современная система лечебно - эва­куационных мероприятий