Болжамы. Өз сырқатының ауырлығын түсінетін, қосымшы аурулар кезінде глюкокортикоидтар мөлшерін адекватты өзгерте алатын

Өз сырқатының ауырлығын түсінетін, қосымшы аурулар кезінде глюкокортикоидтар мөлшерін адекватты өзгерте алатын науқастардың өмір сүру ұзақтығы мен өмір сүру сапасы сау адамдардан айтарлықтай ерекшеленбейді. Сырқаттың болжамы қосымша аутоиммунды аурулар дамығанда нашарлайды. Адренолейкодистрофия кезінде болжамы нашар және ол гипокортицизммен емес, ОЖЖ-де демиелиниация үрдісінің жылдамдығымен анықталады. Жедел бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі кезінде өлім көрсеткіші 40–50 %-ды құрайды.

4.6. БҮЙРЕК ҮСТІ БЕЗДЕРІ ҚЫРТЫСЫНЫҢ ТУА БІТКЕН ДИСФУНКЦИЯСЫ

Бүйрек үсті бездері қыртысының туа біткен дисфункциясы (БҚТБД, адреногенитальды синдром) —аутосомды-рецессивті түрде тұқымқуалайтын кортикостероидтар синтезінің бұзылыстары. 90% жағдайда бүйрек үсті бездері қыртысының туа біткен дисфункциясы 21-гидроксилаза (Р450с21) ферментінің тапшылығынан туындайды. Адреногенитальды синдромның басқа түрлері казуистикалық сирек кездеседі.

4.7 кесте.Бүйрек үсті бездері қыртысының туа біткен дисфункциясы (Р450с21 тапшылығы)

Этиологиясы	P450c21 генінің мутациясы, аутосомды-рецессивті тұқымқуалау
Патогенезі	Кортизол мен альдостерон өндірілуінің төмендеуі, АКТГ мен бүйрек үсті безі андрогендерінің гиперпродукциясы
Эпидемиологиясы	Европалықтардың ішінде классикалық түрінің жаңа туған нәрестелерде таралу жиілігі 1:14000, жеке ұлттарда жиілеу
Басты клиникалық көрінісі	Тұз жоғалтқыш түрі: әйелдердің псевдогермафродитизмі, бүйрек үсті безі жеткіліксіздігімен ұштасатын ер балаларда мерзімінен ерте жыныстық жетілу (сусыздану, гипотония, электролитті бұзылыстар). Қарапайым вирилді түрі: ұқсас, бүйрек үсті безі жеткіліксіздігі болмайды (альдостерон тапшылығы). Постпубертатты (классикалық емес) түрі: гирсутизм, акне, олигоменорея, бедеулік
Диагностикасы	17-гидроксипрогестерон (17-OHPg)↑, ДЭА↑, андростендион↑, АКТГ↑, ренин↑, Na↓, K↑; 17-OHPg деңгейін анықтайтын 1-24АКТГ сынағы. Бірқатар мемлекеттерде неонатальды скрининг жүргізіледі
Салыстырмалы диагностикасы	Гонадалардың және бүйрек үсті безінің андрогенөндіруші ісіктері, басқа генезді мерзімінен бұрын жыныстық жетілу, поликистозды аналық без синдромы, 17-OHPg (жүктілік) деңгейінің жоғарылауы
Емі	Классикалық түрлерінде: глюкоркортикоидтармен орынбасушы терапия, тұз жоғалтқыш түрінде — флудрокортизонмен бірге. Постпубертатты түрінде емдеу косметикалық ақаулар (акне, гирсутизм) және фертильдік төмендегенде жүргізіледі: 0,25–0,5 мг дексаметазон түнде және/немесе антиандрогендер (ципротерон)
Болжамы	Классикалық түрінде психоәлеуметтік адаптация жоспарында, фертильдік уақтылы диагностикаланса, адекватты орынбасушы терапиясы, сыртқы жыныс мүшелерінің пластикасы уақтылы жүргізілгенде болжамы қолайлы

Р450с21 ферментінің гені 6 хромасоманың қысқа иығында орналасады. Екі ген бар — Р450с21-ны кодирлейтін, CYP21-B белсенді гені және белсенді емес CYP21-A псевдогені. Бұл гендер гомологиялық. Кодирленген ген жанында гомологиялық ДНҚ-реттілігінің болуы мейоздың бұзылуына әкеліп, нәтижесінде гендер конверсиясы (белсенді ген фрагментінің псевдогенге ауысуы) немесе басты ген бөлігінің делециясы дамиды. Екі жағдайда да белсенді ген қызметі бұзылады. CYP21 генімен бірге 6 хромасомада кодоминатты тұқымқуалайтын HLA гені орналасады, нәтижесінде барлық гомозиготалық сибстарда сәйкес HLA-гаплотипі анықталады.

4.13 сурет. P450c21 тапшылығы кезінде дамитын бүйрек үсті бездері қыртысының туа біткен дисфункциясы патогенезінің сызбасы

Патогенезі

Бүйрек үсті бездері қыртысының туа біткен дисфункциясының патогенетикалық мәні стероидогенездің белгілі бір сатыларын қамтамасыз ететін қандай да бір ферменттер жүйесінің кемістігінен кортикостероидтардың біреуінің өндірілуінің тежеліп, ал екіншісінің артық мөлшерде өндірілуінде. P450c21 тапшылығы арқасында 17-гидроксипрогестеронның 11-дезоксикортизол мен прогестеронға, одан кейін дезоксикортикостеронға (4.13сурет) ауысу үрдісі бұзылады.

Осылайша, фермент тапшылығының дәрежесіне қарай, кортизол мен альдостерон жетіспеушілігі дамиды. Кортизол жеткіліксіздігі теріс кері байланыс механизміне сәйкес АКТГ синтезін ынталандырады, ал ол болса бүйрек үсті безі қыртысының гиперплазиясына әкеліп, кортикостероидтардың шектен тыс түзілуін ынталандырады, сондықтан стероидогенез андрогендердің көп мөлшерде өндірілуіне қарай ығысады. Нәтижесінде бүйрек үсті безі генезді гиперандрогения дамиды. Клиникалық түрде фенотипі мутацияға ұшыраған CYP21-B генінің белсенділігіне қарай анықталады. Ол толық жоғалғанда синдромның тұз жоғалтқыш түрі дамиды, себебі бұл кезде кортикостероидтармен қатар минералокортикоидтардың да синтезі бұзылады. Ферменттің белсенділігі аздап сақталған кезде, минералокортикоидты жеткіліксіздік дамымайды, себебі қалыпты жағдайда кортизолмен салыстырғанда альдостеронның физиологиялық сұранысы 200 есе төмен. Р450с21 тапшылығының үш түрін ажыратуға болады:

— Р450с21 тапшылығының тұз жоғалтқыш синдромы;

— қарапайым вирилді түрі (Р450с21 жартылай тапшылығы);

— классикалық емес түрі (постпубертатты).