Синхронизация ребенка с аппаратом ИВЛ
Рутинная медикаментозная синхронизация с респиратором приводит к худшим неврологическим исходам. В этой связи необходимо стараться синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ адекватным подбором параметров. Подавляющее большинство пациентов с экстремально и очень низкой массой тела при правильно проводимой искусственной вентиляции не требуют медикаментозной синхронизации с аппаратом ИВЛ.
Как правило, новорожденный форсированно дышит или «борется» с респиратором, если аппарат ИВЛ не обеспечивает ему адекватную минутную вентиляцию. Как известно, минутная вентиляция равна произведению дыхательного объема на частоту. Таким образом, синхронизировать пациента с аппаратом ИВЛ можно, увеличив частоту респиратора или дыхательный объем (Piр), в случае если последний не превышает 6-мл/кг.
Выраженный метаболический ацидоз также может являться причиной форсированного дыхания, что требует коррекции ацидоза, а не седации пациента. Исключением могут являться структурные церебральные повреждения, при которых одышка имеет центральный генез.
Если регулировкой параметров не удается синхронизировать ребенка с респиратором, назначают обезболивающие и седативные препараты – тримеперидин, фентанил, диазепам в стандартных дозах.
Регулировка параметров ИВЛ
Таблица 11.
Схематичная регулировка параметров в зависимости от газового состава крови:
| Низкий PaO2 | Высокий РaO2 | Низкий PaCO2 | Высокий PaCO2 |
| Увеличить Реер | Уменьшить РIP | Уменьшить Vt (PIP) | Увеличить ЧД |
| Увеличить FiO2 | Уменьшить FiO2 | Уменьшить ЧД | Увеличить Vt (PIP) |
| Увеличить РIP | Уменьшить Реер |
Основная коррекция параметров вентиляции заключается в своевременном снижении или повышении пикового давления в соответствии с изменениями дыхательного объема (Vt). Следует поддерживать Vt в пределах 4-6мл/кг, увеличивая или уменьшая Pip. Превышение этого показателя приводит к повреждению легких и увеличению сроков пребывания ребенка на аппарате ИВЛ.
При регулировке параметров необходимо помнить, что:
1. Основными агрессивными параметрами ИВЛ, которые следует снижать в первую очередь, являются: PIP (Vt) и FiO2 (> 40%).
2. За один раз давление меняется не более чем на 1-2смН2О, а частота дыхания не более чем на 5 вдохов (в режиме SIMV и IMV). В режиме assist control изменение частоты бессмысленно, так как в этом случае частота вдохов определяется пациентом, а не аппаратом ИВЛ.
3. FiO2 следует менять под контролем SpO2 ступенчато на 5-10%.
4. Гипервентиляция (р.CO2<35 мм.ст.ст) у ЭНМТ ассоциирована с высоким риском БЛД и с плохим неврологическим исходом, а высокие цифры рСО2, напротив – со снижением риска БЛД. В соответствии с этим широкое распространение получила стратегия допустимой (пермиссивной) гиперкапнии, которая заключается в поддержании значений СО2 до 65 мм.рт.ст, обеспечивающих уровень рН более 7,25. Эпидемиологические исследования, подтвержденные в экспериментах с животными, свидетельствуют о том, что респираторный ацидоз, в отличие от метаболического, не ассоциирован с плохим неврологическим исходом.
Динамика режимов ИВЛ:
Если не удается экстубировать пациента с режима assist control в первые 3-5 суток, то следует перевести ребенка в режим SIMV с поддержкой давлением (PSV). Этот маневр позволяет уменьшить суммарное среднее давление в дыхательных путях и таким образом снизить инвазивность ИВЛ.
Таким образом, заданная частота вдохов пациента будет осуществляться с давлением на вдохе, устанавливаемом таким образом, чтобы дыхательный объем был в пределах 4-6мл/кг. Давление поддержки остальных спонтанных вдохов (PSV) следует устанавливать таким образом, чтобы дыхательный объем соответствовал нижней границе – 4 мл/кг. Т.е. вентиляция в режиме SIMV+PSV проводится с двумя уровнями давления на вдохе – оптимальным и поддерживающим.
Уход от ИВЛ осуществляется путем снижения принудительной частоты респиратора, что ведет к постепенному переводу ребенка на режим PSV, с которого и осуществляется экстубация на неинвазивную вентиляцию или СРАР.
В случаях массивной мекониальной аспирации, утечки воздуха из легких, очаговой пневмонии, бронхообструктивном синдроме и других случаях неравномерной вентиляции в легких следует перевести ребенка в режим Pressure limited, при котором скорость потока устанавливается врачом, а нарастание давления в дыхательных путях более плавное, чем в режиме pressure control. В условиях аэродинамической неоднородности дыхательных путей режим с постоянной, заданной скоростью потока обеспечивает более равномерную вентиляцию чем режим с вариабельной скоростью потока.
Экстубация.
В настоящий момент известно, что подавляющее большинство маловесных пациентов могут быть успешно экстубированы на СРАР или неинвазивную ИВЛ в первые 48 часов жизни.
Экстубация с режима А/С на СРАР или на неинвазивную ИВЛ может производиться при следующих условиях:
- отсутствие легочного кровотечения, судорог, шока
- Pip < 18 смН2O
- FiO2 < 0,3
- Наличие регулярного самостоятельного дыхания, которое оценивается следующим образом: Снижается аппаратное дыхание до 1 в минуту. Если в течение 20 минут нет апноэ, то самостоятельное дыхание считается удовлетворительным, а экстубация – возможной.
Газовый состав крови перед экстубациией должен быть удовлетворительным.
Экстубация с режима IMV/SIMV. Постепенно снижается FiO2 до величин менее 0,3, PIP до 17-16 см Н2О и ЧД до 20-25 в мин. Экстубация проводится на биназальный СРАР или неинвазивную ИВЛ при наличии самостоятельного дыхания.
Не следует использовать у детей режим СРАР через интубационную трубку. Проведение СРАР через интубационную трубку само по себе может приводить к апноэ из-за повышения работы дыхания, связанного с высокой аэродинамической резистентностью.
Для успешной экстубации у маловесных пациентов рекомендуется использовать метилксантины с целью стимуляции регулярного дыхания и предотвращения апноэ. Наибольший эффект от назначения метилксантинов отмечается у детей < 1000 г причем именно в первую неделю жизни. С этой целью назначается кофеин-бензоат натрия из расчета 20 мг/кг – нагрузочная и 5-10 мг/кг – поддерживающая дозы;
Необходимый мониторинг.
1. Параметры ИВЛ:
FiO2, ЧД (принудительная и спонтанная), время вдоха PIP, РЕЕР, МАР. Vt, процент утечки
2. Мониторинг газов крови:
Периодическое определение газов крови в артериальной, капиллярной или венозной крови.
Постоянное определение оксигенации: SpO2 и ТсО2.
У тяжелых пациентов и у пациентов на высокочастотной ИВЛ рекомендуется постоянный мониторинг ТсСО2.
3. Мониторинг гемодинамики:
ЧСС (ЭКГ)
АД
4. Периодическая оценка данных рентгенограммы органов грудной клетки. Обязательно при интубации или ухудшении состояния. Следует планово выполнять рентгенограмму органов грудной клетки каждые 1-3 дня при стабильном состоянии пациента, а также в случае ухудшения состояния, после повторной интубации, постановки центрального венозного катетера или дренажей в плевральную полость.
Высокочастотная ИВЛ
В настоящее время имеются данные о том, что высокочастотная осцилляторная ИВЛ в качестве стартового метода искусственной вентиляции является более предпочтительной в сравнении с традиционной ИВЛ у детей с ЭНМТ. При ВЧ ИВЛ легкие постоянно находятся в расправленном состоянии, что позволяет избежать ИВЛ-ассоциированного повреждения альвеол, что в свою очередь приводит к сокращению длительности респираторной поддержки.
Однако при проведении ВЧ ИВЛ изменения в газовом составе крови, колебания внутригрудного давления происходят более выраженно, чем при традиционной ИВЛ. Поэтому проведение ВЧ ИВЛ требует тщательнейшего мониторинга газового состава крови, рентгенологической оценки степени растяжения легких. Осложнения ВЧ ИВЛ при неадекватном или недостаточном ее контроле тяжелее таковых при традиционной ИВЛ и возникают быстрее. В этой связи у детей с ЭНМТ в качестве метода искусственной вентиляции следует использовать тот, которым наиболее хорошо владеет персонал каждого конкретного лечебного учреждения.
На практике в большинстве случаев высокочастотная осцилляторная вентиляция легких используется у маловесных пациентов при недостаточной эффективности традиционной ИВЛ.
Показанием к переводу с традиционной ИВЛ на ВЧ ИВЛ является потребность в токсических концентрациях кислорода (FiO2 > 0,4), высоких цифрах давления, как среднего, так и на вдохе (МАР > 12 см Н2О, Pip > 22см Н2О).
Стартовые параметры высокочастотной ИВЛ:
Среднее давление в дыхательных путях (MAP) – 12-14см Н2О.
Дельта P – 25-30 см Н2О
FiO2 – такая же как и при традиционной ИВЛ
Для оптимизации МАР следует провести следующий маневр: пошагово увеличивать МАP на 1 см Н2О каждые 5-10 минут, снижая при этом FiO2 под контролем уровня SрO2 (целевые значения – 91-95%). При достижении FiO2 = 0,3 следует отметить значение МАP. Это величина давления будет соответствовать точке «открытия» легких. Затем следует пошагово на 1 см Н2О в 5-10 минут снижать MAP до тех пор, пока уровень сатурации не начнет понижаться. Эта величина МАР будет соответствовать точке «закрытия» легких. После этого следует вновь вернуть МАР на величину «точки открытия» и как только FiO2 вновь удалось вернуть к значению 0,3 при удовлетворительном уровне сатурации, следует установить значение МАР средним между величинами точки «открытия» и точки «закрытия». Это и будет оптимальное давление в дыхательных путях.
Дельта P следует оптимизировать таким образом, чтобы уровень CO2 был в пределах 40-55 ммHg. Транскутанный мониторинг уровня CO2 в крови обязателен при проведении высокочастотной ИВЛ.
Перевод на традиционную ИВЛ возможен при достижении уровня МАР < 10 см Н2О. Перевод на неинвазивную ИВЛ или СРАР возможен при достижении уровня МАР 7 и менее см Н2О.
Сурфактантная терапия
Использование препаратов сурфактанта занимает ключевую позицию в современной респираторной терапии дыхательных расстройств у недоношенных. Профилактическое введение порактанта альфа, то есть введение препарата до развития клинических признаков РДС следует осуществлять новорожденным, родившимся на сроке гестации менее 27 недель (см. раздел «Особенности первичной реанимации»).
Терапевтическое введение сурфактанта в первые 20 минут жизни показано недоношенным новорожденным, родившимся на сроке гестации 27-29 недель и потребовавшим интубации трахеи и проведения ИВЛ с рождения. При подозрении на РДС у новорожденных старшего гестационного возраста эффективность сурфактантной терапии будет тем выше, чем раньше начато лечение.
Введение порактанта альфа недоношенным новорожденным на СРАР следует осуществлять при первых признаках неэффективности СРАР – возрастании оценки по шкале Сильвермана более 3 баллов, увеличении концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси более 30-40%.
Введение порактанта альфа следует осуществлять быстро, болюсно. Введение препарата может проводиться через катетер, введенный в интубационную трубку и обрезанный таким образом, чтобы конец катетера не выходил за пределы интубационной трубки, не доходил бы до ее конца 0,5см. Так же введение порактанта альфа может проводиться с помощью специальной двухпросветной интубационной трубки. При введении порактанта альфа голову новорожденного следует расположить по средней линии.
Второе и третье введение порактанта альфа может быть показано при сохраняющейся зависимости от кислорода у недоношенных новорожденных на ИВЛ.
Лечебная доза порактанта альфа составляет 200 мг/кг.
После введения порактанта альфа требуется быстрое снижение параметров ИВЛ в связи со стремительным изменением механических свойств легких.