Глава 14 уход и наблюдение за детьми с заболеваниями органов дыхания
Заболевания органов дыхания занимают первое место среди всех болезней, встречающихся в детском возрасте. Чаще всего дети болеют острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитами, пневмониями, несколько реже - аллергическими заболеваниями (респираторные аллергозы, бронхиа льная астма) и др.
Дети с заболеваниями органов дыхания обычно жалуются на одышку, кашель, иногда боли в грудной клетке.
При поступлении в больницу детей с заболеваниями органов дыхания помещают в светлые, просторные и хорошо проветриваемые палаты. Дети грудного возраста, особенно новорожденные, госпитализируются в боксы или полубоксы на 1-2 койки. Температура воздуха в этих помещениях должна быть 18-20 °С, без резких колебаний. Не допускаются сквозняки. При отсутствии системы принудительной вентиляции проветривать палаты и боксы необходимо не менее 4-5 раз в день в зимний период, а в другое время года - еще чаще.
Кровати должны быть подобраны по возрасту, при необходимости отгорожены друг от друга переносными ширмами. Влажная уборка в палатах и боксах проводится ежедневно. Для облегчения дыхания приподнимают головной конец кровати или под спину ребенка подкладывают подушку (свернутое одеяло). Детей грудного возраста берут на руки, чаще изменяют положение их в кровати. Обращают внимание на одежду, которая должна быть теплой, свободной и не затруднять дыхание. Тщательно следят за чистотой кожи и слизистых оболочек, а также в течение дня осуществляют уход за носовыми ходами, по мере необходимости - за ушными раковинами, полостью рта и волосами.
Пища должна быть легкоусвояемой, соответствующей кулинарной обработки. Как правило, у больных детей аппетит снижен, поэтому объем пищи должен быть небольшим, а количество жидкости, наоборот, увеличивают. Дают жидкость преимущественно в виде морсов, фруктовых соков, компотов, подслащенной воды.
Большое значение в лечении и выхаживании детей с заболеваниями органов дыхания имеют строгое и регламентированное выпол-
нение врачебных назначений, а также оказание больным помощи, включая неотложную.
В период выздоровления ребенку разрешают подготовку уроков, необременительные занятия и игры.
При насморкеперед кормлением проводят туалет носа, очищая носовые ходы с помощью ватного жгутика, смоченного вазелиновым или другим маслом. В отдельных случаях, главным образом у детей раннего возраста, слизь из носовых ходов и полости рта удаляют при помощи электроотсоса или вакуумного приспособления. При наличии густой слизи в носовых ходах и носоглотке рекомендуется вначале механическое ее удаление или промывание носа теплым изотоническим раствором натрия хлорида или морской воды. Использование изотонического раствора морской воды (препараты типа Маример и др.) особенно показано при риносинуситах, аллергических и вазомоторных ринитах, аденоидитах.
Применение устройства для промывания носа. В настоящее время применяется несколько устройств, предназначенных для носового душа. Например, устройство «Ринолайф» состоит из контейнера емкостью 250 мл, крышка которого выполнена в виде оливы, полностью подходящей для перекрытия носового дыхания. В крышке имеется отверстие. Внутри контейнера олива соединена с трубкой, второй конец которой доходит до донышка контейнера. В качестве раствора используется 0,9 % раствор хлорида натрия при температуре 36-37 °С. Во время носового душа раствор полностью заполняет всю половину носа, доходит до носоглотки и перетекает в противоположную половину носа. Благодаря процедуре эффективно удаляются патологические выделения и пылевые частицы, размягчаются корки, восстанавливается носовое дыхание.
Применение сосудосуживающих капель (галазолин, санорин, нафтизин и др.) возможно после очищения носовых ходов, обычно у детей старше 5 лет. В качестве местного сосудосуживающего препарата используют α-адреномиметик оксиметазолин (називин и др). Его безопасность сопоставима с безопасностью изотонического солевого раствора. По показаниям используют протаргол или колларгол.
У грудных детей можно использовать капли Отривин® 0,05 % «Увлажняющая формула», обладающие двойным действием. Низкая концентрация активного вещества (ксилометазолина) устраняет заложенность носа, а увлажняющие компоненты смягчают слизистую оболочку носа. Отривин действует с первых минут, довольно долго - до 10 ч.
При сухости в носу смазывают слизистую оболочку масляным раствором витамина А, мазью календулы и др. Закапывание жидких масел (вазелинового, шиповника и т.д.) не рекомендуется. Один и тот же лекарственный препарат не следует использовать более 1 нед.
При назофарингитерекомендуется полоскание горла настоем листьев шалфея, малины, мать-и-мачехи или цветков ромашки (1 столовая ложка на стакан крутого кипятка).
При хроническом тонзиллите, остром фарингите, ангине (в комплексном лечении) используют спрей для горла (например, АКВА МАРИС - препарат на основе гипертонического стерильного раствора морской воды для очищения, снятия раздражения и защиты слизистой оболочки горла). Перед использованием распылитель приводят в горизонтальное положение. Проводят по 3-4 впрыскивания в направлении задней стенки глотки, 4-6 раз в сутки.
При ларингитецелесообразны укутывание, согревающие компрессы шеи, теплое питье (молоко с боржомом, с добавлением натрия гидрокарбоната), ножные и ручные горячие ванны, горчичники на икроножные мышцы, паровые ингаляции с 2 % раствором натрия гидрокарбоната, цветков ромашки, настоем эвкалипта.
Немедленная помощь нужна ребенку при ларингоспазме, который возникает вследствие внезапного закрытия голосовой щели. Ребенок перестает дышать, кожные покровы синеют, затем цианоз сменяется бледностью, и появляются капли пота на лице. Приступ заканчивается расслаблением мускулатуры гортани, ребенок делает глубокий вдох, сопровождающийся «икотой», и постепенно дыхание восстанавливается. При ларингоспазме необходимо опрыскивать лицо холодной водой, проводить похлопывание по щекам. Если дыхание не восстанавливается, то язык отдавливают вниз и вытягивают. Срочно вызывают врача и начинают искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
При икотепроисходит непроизвольный вдох, который сопровождается своеобразным звуком, обусловленным внезапным сокращением диафрагмы. Кратковременная икота может быть у здоровых детей вследствие употребления сухой пищи; чаще она наблюдается при заболеваниях пищеварительной и других систем (сердечно-сосудистая, центральная нервная). При появлении икоты необходимо дать ребенку воды или попросить несколько раз глубоко вдохнуть. Упорные случаи икоты требуют применения лекарственных средств (транквилизаторы) и обязательной консультации врача.
Воспаление среднего уха (отит)- осложнение заболеваний органов дыхания, особенно у детей раннего возраста. При катаральном отите на область уха обычно накладывают сухой или полуспиртовой компресс, закапывают «ушные» капли, обладающие обезболивающим и антимикробным действием (отипакс и др.). В случае гноетечения из слухового прохода необходимо провести соответствующий туалет. Для этого сухим или смоченным в растворе фурацилина жгутиком удаляют гнойное содержимое.
Серные пробки- это скопление ушной серы, секрета сальных желез и чешуек слущенного эпителия, имеющее вид коричневато-бурой или почти черной массы довольно мягкой консистенции. В норме ушная сера удаляется из слухового прохода благодаря движениям передней его стенки при разговоре и жевании. Около 4 % населения РФ страдает от серных пробок, при этом до 25 % новорожденных и около 6 % детей школьного возраста.
Сера вырабатывается в наружном перепончато-хрящевом отделе слухового прохода. Избыточное накопление ушной серы может вызвать расстройства, связанные с закупоркой слухового прохода и давлением на его стенки. Пока серная пробка не закрывает полностью просвет слухового прохода, она не вызывает никаких симптомов. При полной его закупорке появляются чувство заложенности и снижение слуха. Полная закупорка чаще всего происходит при случайном попадании в слуховой проход воды во время мытья, купания, что приводит к разбуханию серной пробки. В этих случаях могут появиться шум в ушах, кашель, рефлекторные головные боли и даже головокружение.
Следует знать: ватные палочки предназначены для гигиены слухового прохода, а при попытке удаления ими серы происходит проталкивание ее вглубь. Использование острых предметов нежелательно из-за возможности травм стенок слухового прохода и барабанной перепонки.
Основные методы удаления серных пробок: промывание, использование свечей (фитоволонок), церуменолизис с различными веществами (морская вода, масла). Промывание и использование свечей - технически более сложные и менее эффективные процедуры, имеют противопоказанием хронический средний отит.
Для удаления серных пробок из наружного уха у детей используют А-Церумен. Это водная эмульсия из сурфактантов, которые, «приклеиваясь» к поверхности серной пробки, разрушают и уменьшают степень ее приклеивания к стенке слухового прохода. При наличии серных пробок, повышенном серообразовании или риске серообразо-
вания (пользование слуховыми аппаратами, вкладными гарнитурами) А-Церумен закапывают дважды в день в течение 3-5 дней (утром и вечером). При этом происходит постепенный лизис и нормализация секреции серы, без риска вестибулярных и слуховых расстройств. Флакон желательно использовать в течение суток. Как средство профилактики достаточно закапывать препарат 2 раза в неделю.
При одышке,представляющей собой затрудненное дыхание с нарушением ритма и силы дыхательных движений, помощь заключается в том, что ребенку придают в постели приподнятое положение. Под спину подкладывают 2-3 подушки, освобождают от тяжелого одеяла и стесняющей одежды. Необходим постоянный приток свежего воздуха, по показаниям проводят ингаляции, оксигенотерапию.
При кашле,который может быть как сухим, так и влажным с отделением мокроты, проводят мероприятия, способствующие ее отхождению. Детям с сухим кашлем дают обильное теплое питье, в том числе молоко с бикарбонатом натрия (в стакан теплого молока на кончике ножа добавляют питьевую соду). Воздух в помещении, где находится ребенок, должен иметь повышенную влажность.
Отхаркивающие препараты растительного происхождения (отвары и настои корня алтея и корня солодки, термопсиса и др.) следует принимать каждые 2 ч. Для симптоматического лечения детей с кашлем разной этиологии часто используют пакселадин (окселадина цитрат): 1 мерная ложка (5 мл соответствуют дозе 10 мг на 10 кг массы тела в сутки), кратность приема - 2-3 раза в сутки. Оправдано применение аэрозольных ингаляций (воды, физраствора) у детей с мучительным кашлем при помощи ручного ингалятора, полоскание горла 1-2 % раствором натрия гидрокарбоната и (или) хлорида, настоем эвкалипта, смазывание зева раствором Люголя, орошение зева препаратом «Ингалипт». Употребление драже «Фалиминт», леденцов «ХОЛС», «ВИКС» приносят субъективное улучшение.
При наличии у ребенка влажного кашля для лучшего отхаркивания назначают N-ацетилцистеин (флуимуцил), гексапневмин, настои из корня девясила, травы термопсиса, травы мать-и-мачехи или минеральную воду боржом с теплым молоком. Муколитики способствуют разжижению мокроты и ее отхождению, поэтому их назначают только при наличии мокроты. Препараты выбора: мукалтин, бромгексин, амброксол (амбробене, амброгексал и др.), грудной эликсир, нашатырно-анисовые капли (столько капель на прием, сколько лет ребенку), детская микстура от кашля и др.
Ацетилцистеин обладает мощным муколитическим действием, что представляет опасность при сниженном кашлевом рефлексе.
Внимание! Если ребенок получает муколитические средства, то после их применения происходит резкое разжижение бронхиального секрета, и требуются дренажные мероприятия - отсасывание секрета из дыхательных путей, дыхательная гимнастика и т.д.
Для уменьшения воспалительных изменений верхних дыхательных путей необходимо использовать горчичники, банки. Лекарственные средства, направленные на подавление кашлевого рефлекса (глауцин, либексин, тусупрекс, стоптуссин), применяют только по назначению врача.
При появлении мокроты медицинская сестра должна обращать внимание на количество отделяемого, консистенцию, запах и цвет. Наличие свежей крови или ее прожилок свидетельствует о легочном кровотечении либо кровохарканьи. Эти сведения необходимо немедленно сообщать врачу. Для лучшего отхождения мокроты применяют так называемый постуральный дренаж: больному создают вынужденное положение тела («дренаж положением тела»). При одностороннем процессе, например в верхней доле легкого, больного кладут на здоровый бок, в нижней доле - на живот с опущенным головным концом (рис. 37). В дренажном положении полезно делать массаж грудной клетки путем поглаживания, растирания, разминания и легкого поколачивания мышц спины. Постуральный дренаж проводят 2-3 раза в день по 20-30 мин. У малышей стимуляция активного кашля достигается путем раздражения корня языка шпателем.
Рис. 37.Постуральный дренаж: а - обоих главных бронхов; б - левого главного бронха; в - правого главного бронха
Для улучшения дыхания, предотвращения застойных явлений в легких, появления ателектазов и других осложнений детям с заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей даже в острый период показаны вибрационный массаж и физические упражнения. Комплекс физических упражнений выглядит следующим образом:
1. Исходное положение (и.п.) - вертикально на руках массажиста-инструктора. Ритмичные надавливания на спину ребенка в конце выдоха с передвижением ладони от шеи до поясницы (4 раза - рис. 38, а).
2. И.п. - лежа на спине. Ритмичные надавливания на грудную клетку в конце выдоха, ее передние и боковые поверхности, обходя грудину (рис. 38, б).
3. И.п. - лежа на боку. Ритмичные надавливания на грудную клетку, ее боковую и заднюю поверхности, поочередно на левом и правом боку в конце выдоха (рис. 38, в). Ребенок должен лежать в удобной позе спящего.
Рис. 38.Положение рук при надавливании на спину (а), боковые (б) и заднюю поверхности грудной клетки (в)
Вибрационный массаж и постуральный дренаж уже со 2-го дня позволяют улучшить эвакуацию мокроты и снизить выраженность бронхоспазма у больных детей.
Боли в грудной клетке во время глубокого вдоха могут указывать на поражение плевры. Для уменьшения болей ребенка чаще всего кладут на больной бок, хорошо укрывают. Если заподозрен плеврит, то в диагностических целях проводится рентгеноскопия грудной клетки, при наличии выпота - пункция, по показаниям - бронхоскопия. Медицинские сестры, выполняя назначения врача, применяют такие
средства отвлекающей, рассасывающей и противовоспалительной терапии, как инъекции антибиотиков, горчичники, озокеритовые аппликации, постановка пластыря, проводят сеансы ультрафиолетового облучения и т.д.
При заболевании гриппом (острая респираторная вирусная инфекция - ОРВИ)ребенку обеспечивают покой, постельный режим, дают горячее молоко и щелочное питье (боржом). При высокой температуре тела назначают холод на голову, применяют жаропонижающие средства. В качестве отвлекающих процедур ставят на переднюю поверхность грудной клетки горчичники, используют ручные и ножные ванны. В первые часы заболевания больному ребенку, а также детям, находившимся в контакте с больным, закапывают интерферон по 2-3 капли в каждую ноздрю каждые 2 ч. В случае неосложненного гриппа ребенок остается дома.
При крупепомощь ребенку осуществляется безотлагательно. Являясь грозным осложнением ОРВИ, ложный круп представляет собой острый стенозирующий ларинготрахеит и чаще всего наблюдается у детей дошкольного возраста. О крупе свидетельствуют появление, как правило, вечером или ночью приступообразного грубого, «лающего» кашля и затрудненного вдоха. Меняется тембр голоса ребенка. При развитии крупа следует немедленно вызвать врача, оказать неотложную помощь: создать спокойную обстановку, обеспечить приток свежего воздуха, дать теплое щелочное питье, провести отвлекающие местные процедуры (ножные ванны, горчичники на верхнюю часть грудной клетки). Эффективны ингаляции теплого влажного воздуха. Используются либо специальные парокислородные палатки, где поддерживаются температура 30 °С, 100 % влажность, подача кислорода в концентрации 50-60 % (рис. 39), либо ингаляторы - ультразвуковые, аэрозольные, паровые. После оказания экстренной помощи показана срочная госпитализация. При развитии удушья немедленно проводят ИВЛ.
При бронхиальной астмеуход заключается в контроле за течением заболевания, исключении контакта с аллергенами (элиминация аллергенов), выполнении назначений врача, обучении родителей и больного ребенка (участие в астма-школе) и т.д.
Контроль за бронхиальной астмой - комплексное понятие, которое включает: динамику клинических показателей, отслеживание количества обострений, определение потребности в β-адреномиметиках и других препаратах, физическую активность, циркадные вариации
Рис. 39.Парокислородная палатка
пиковой скорости выдоха (норма менее 20 % по данным пикфлоуметра), нежелательные лекарственные проявления, качество жизни больного (рекомендации GIN A = Global Initiative For Asthma).
Мониторинг функции дыхания при помощи пикфлоуметра (рис. 40). Измерения позволяют достаточно точно классифицировать тяжесть течения бронхиальной астмы у детей начиная с 4-5 лет. Низкая пиковая (форсированная) скорость выдоха (ПСВ), как правило, бывает рано утром. Процедура проводится утром и вечером перед сном до приема лекарств. В прибор обязательно вставляется индивидуальный мундштук. Детям объясняют, что воздух нужно выдыхать так, будто гасишь свечи на торте по случаю дня рождения. Обычно ребенка просят сделать выдох 3 раза, при этом фиксируется максимальный результат. При правильно подобранном лечении и в фазе ремиссии заболевания «утренний провал» ПСВ незначителен и не превышает 20 %.
Рис. 40.Различные виды пикфлоуметров, используемые для контроля за бронхиальной астмой у детей
Элиминация триггерных факторов. С целью элиминации проводится влажная уборка, используют очистители воздуха. Поддерживается оптимальная влажность воздуха в помещении. Необходимо полное удаление источников эпидермальных аллергенов из окружения ребенка - домашних животных, птиц, снижение аллергенов микроклещей домашней пыли, уничтожение тараканов. Необходимо отказаться от курения в квартире, где живет ребенок, страдающий астмой. Из рациона исключают пищевые аллергены и продукты, содержащие экзогенные гистаминолибераторы: рыбу, редис, цитрусовые и др. Ограничивают употребление продуктов, содержащих перекрестно-реагирующие аллергены: яблоки, морковь, орехи, мед и др. Противопоказаны кулинарные изделия, изготовленные с употреблением красителей желтого цвета. Все постельные принадлежности еженедельно стирают в горячей (55-60 °С) воде, ковры обрабатывают акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой либо меняют на линолеум или деревянные полы, мягкие игрушки стирают в горячей воде или периодически замораживают. Следует не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года (применение домашних ионизаторов воздуха малоэффективно).
Лекарственная терапия подразумевает, прежде всего, средства базисной терапии, которые ребенок получает длительное время (месяца, годы). К ним относятся противовоспалительные препараты (кромоны, глюкокортикоиды, антилейкотриеновые) и средства, улучшающие дыхание, с длительным действием (пролонгированные 32-адреномиметики, препараты теофиллина с медленным высвобождением). Особое внимание уделяется ингаляционным глюкокортикоидам (ИКС), таким как бекотид, фликсотид, ингакорт - очень важно контролировать время их применения и ингалируемую дозу. Недопустимо внезапно отменять ИКС!
При остром приступе назначают селективные р2-агонисты короткого действия: сальбутамол (вентолин, саламол по 100 мкг, сальбен по 200 мкг в 1 ингаляционной дозе), фенотерол (беротек = 100 или 200 мкг в 1 ингаляционной дозе), тербуталин (бриканил = 500 мкг в 1 ингаляционной дозе). Важно использовать оптимальный способ доставки препарата, используя спейсер или небулайзер. Следует помнить, что риск побочных эффектов при пероральном или парентеральном способах доставки препаратов выше, чем при их ингаляции, но важно, чтобы ребенок получил необходимую дозу полностью.
При неотложной терапии для снятия приступов удушья практически всегда используют эуфиллин. Препарат вводится внутривенно в виде 2,4 % раствора капельно в 150-200 мл физиологического раствора в течение 30-60 мин, его назначают внутрь или внутримышечно. Безопасными считаются дозы, при которых достигается его концентрация в плазме на уровне 5-15 мкг/мл. При отсутствии контроля за его концентрацией в плазме возможна передозировка. Побочные явления при применении теофиллина (эуфиллина): со стороны сердечно-сосудистой системы - снижение АД, сердцебиение, кардиалгии, нарушения ритма сердца, со стороны желудочно-кишечного тракта - тошнота, рвота, диарея, со стороны ЦНС - головная боль, головокружение, тремор, судороги.
Специфическая иммунотерапия. Специфическую гипосенсибилизацию в виде парентерального введения аллергена в малых дозах проводят детям с атопической формой астмы в стадии ремиссии и только с тем аллергеном, который вызывает положительную реакцию при проведении кожной пробы. Начальной лечебной дозой для большинства детей является 0,1 мл стандартного аллергена в разведении 10-6. Детям с очень высокой степенью реактивности лечение приходится начинать с разведения 10-7 и даже 10-8. Инъекции делают ежедневно при атопической и с интервалом в 4-5 дней при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы. Максимальная доза у детей - 0,5 мл стандартного аллергена в разведении 1:10. Конечную дозу обычно вводят еще некоторое время при постепенном увеличении интервала от 1 до 4 нед.
Внимание!После каждой инъекции аллергена ребенок должен находиться под медицинским контролем в течение 45 мин.
Меры по вторичной профилактике бронхиальной астмы у детей включают предупреждение заболеваний ОРЗ. По показаниям назначают поликомпонентную бактериальную вакцину ВП-4, иммуномодуляторы на основе рибосом бактерий (рибомунил), лизатов бактерий (ИРС 19, имудон, бронхомунал, бронховаксом) или химически чистых веществ (галавит, гепон, полиоксидоний и др.). Требуется тщательно соблюдать режим лечения. В период ремиссии помогают закаливание, занятия плаванием, гимнастикой и т.д. Одно из центральных мест в лечении и профилактике бронхиальной астмы занимает образовательная программа для больного ребенка в астма-школе, занятия в которой обычно ведут медицинские сестры.
При попадании инородного телав носовой ход и дыхательные пути медицинский персонал должен быстро оказать квалифицированную помощь, так как малейшее промедление может привести к полной их закупорке и развитию асфиксии (удушье).
Если инородное тело попало в носовые ходы, то ребенку закрывают одну ноздрю и просят высморкаться. Если инородное тело осталось, то его удаление из полости носа проводит врач.
При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка грудного возраста следует перевернуть его вниз головой (рис. 41, а). Помощь ребенку более старшего возраста заключается в следующем: если при кашле инородный предмет удалить не удается, медицинская сестра укладывает ребенка животом на согнутое колено, низко опускает голову и легко постукивает рукой по спине (рис. 41, б). В любом случае необходимо вызвать дежурного врача. При отсутствии эффекта ребенка переводят в реанимационное отделение для бронхоскопии.
Рис. 41.Удаление инородного тела из дыхательных путей: а - у детей грудного возраста; б - у более старших детей
Отек легкого.При оказании неотложной помощи больному ребенку необходимо придать полусидячее положение и максимально быстро восстановить проходимость дыхательных путей, очистив их от накопившейся жидкости. С целью устранения вспенивания
отечной жидкости в дыхательных путях больному проводят ингаляцию кислородом, увлажненным парами 96 % спирта, подающимся со скоростью 8-12 л/мин. Для уменьшения нагрузки на малый круг кровообращения и легкие можно наложить жгуты на бедра (при этом пульс на нижних конечностях должен определяться). Снимать жгуты одновременно нельзя, поскольку это может привести к перегрузке малого круга кровообращения за счет резкого возрастания притока венозной крови. Кроме того, больному с отеком легких по назначению врача проводится внутривенное введение мочегонных препаратов, сердечных гликозидов и других фармакологических препаратов.
При острой дыхательной недостаточностипомощь заключается в проведении оксигенотерапии, респираторно-ингаляционной терапии, ИВЛ.
Оксигенотерапия является наиболее эффективным способом, с помощью которого можно ликвидировать или уменьшить артериальную гипоксемию (низкое содержание кислорода в крови).
Оксигенотерапию проводят длительно - от нескольких часов до нескольких суток, непрерывно, при постоянной концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, равной 24-44 %. Важнейшее условие оксигенотерапии - соблюдение правил асептики. При применении носовых катетеров (стерильных) лучше использовать двойные изогнутые канюли из мягкого пластика с двумя короткими надставками, которые, измерив предварительно величину вводимого катетера, вводят в носовые ходы и фиксируют с помощью лейкопластыря на щеке (рис. 42, а, б). Подаваемый кислород обязательно должен быть увлажнен, для чего его с помощью аппарата Боброва (рис. 42, в) пропускают через стерильную воду.
Кроме того, используют лицевые маски, создающие определенную концентрацию кислорода. Кислородные палаты малопригодны для контролируемой оксигенотерапии. Более распространены пластмассовые колпаки и тенты для головы. Они могут быть снабжены дозатором кислорода (подсасывающим устройством), обеспечивающим определенную его концентрацию, и увлажнителем (рис. 42, г).
Респираторно-ингаляционная терапия заключается в проведении вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) в сочетании с ингаляционной терапией. ВИВЛ проводят с помощью прессоциклических респираторов типа «Хиролог-1», «Bird-Mark-8», «Пневмат». Первые два аппарата снабжены системой «откликания» на
Рис. 42.Оксигенотерапия:
а - определение длины вводимого катетера; б - положение катетера в носоглотке; в - аппарат Боброва; г - дозатор кислорода
собственное усиление вдоха больного и дают возможность осуществлять ВИВЛ в триггерном режиме. Данный метод позволяет проводить направленную оксигенотерапию, ингаляции аэрозолей в режиме положительного давления в конце выдоха. Особое значение респираторно-ингаляционная терапия имеет в профилактике и лечении послеоперационных легочных осложнений.
Искусственная вентиляция легких используется для поддержания газообмена в организме. Для проведения этой процедуры ребенка необходимо уложить на спину с откинутой назад головой, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей; расстегнуть одежду, стесняющую грудную клетку. Если в полости ротоглотки имеются рвотные массы или слизь, то их удаляют при помощи электроотсоса. Содержимое из полости рта можно удалить также пальцем, салфеткой и т.п.
Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают кзади, при необходимости фиксируют язык (рис. 43, а, б). Одну руку подкладывают под шею, вторую кладут на лоб и проводят ИВЛ способом «изо рта в рот» (рис. 43, в) или «изо рта в нос» (рис. 43, г). При ИВЛ первым способом проводящий манипуляцию делает глубокий вдох, плотно прижимает свой рот ко рту ребенка и вдувает воздух, при этом нос зажимают первым и вторым пальцами. Выдох происходит пассивно вследствие эластического строения грудной клетки ребенка. При способе «изо рта в нос» воздух вдувают через носовые ходы. При обоих способах вдыхать через рот и нос надо через платок или марлю. Частота ИВЛ должна быть не менее 40 вдуваний в минуту у новорожденных и 20 - у детей старшего возраста.
Рис. 43.Техника искусственной вентиляции легких. Объяснение в тексте
Если пострадавший ребенок находится без сознания и у него размозжено лицо или он болен полиомиелитом, бешенством, СПИДом, столбняком, то ИВЛ проводят с помощью метода Холгера - Нильсена (рис. 44, а) или Сильвестра (рис. 44, б). Частота надавливаний на лопатки (грудину) у детей школьного возраста - 16-20 в минуту, а у детей дошкольного возраста - 20-30 в минуту до появления самостоятельного дыхания или прибытия врача.
Рис. 44.Ручные методы искусственного дыхания: а - метод Холгера-Нильсена; б - метод Сильвестра
В условиях стационара для поддержания искусственного дыхания используют дыхательный мешок с маской (типа Амбу). Мешок снабжен клапаном, который при надавливании на мешок автоматически закрывается, и весь воздух через маску поступает больному. Маска должна плотно охватывать нос и рот больного (рис. 45). ИВЛ осуществляют ритмичным надавливанием на мешок с интервалом около 2 с для пассивного выдоха.
Рис. 45.ИВЛ при помощи дыхательного мешка с маской
Критериями эффективности ИВЛ являются движения (экскурсии) грудной клетки при вдохе, «дыхательный» шум при выдохе, исчезновение синюшности и мраморности кожных покровов. Вопрос о целесообразности продолжения ИВЛ ручным методом или подключении больного к аппарату искусственного дыхания решает врач.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. В чем заключаются особенности ухода и соблюдения санитарногигиенического режима у больных с заболеваниями органов дыхания?
2. Как проводят туалет носа?
3. В чем состоит помощь при попадании инородного тела в носовые ходы и дыхательные пути?
4. В чем заключается помощь при одышке, кашле?
5. Как проводится постуральный дренаж?
6. В чем состоит уход за ребенком с плевральными болями?
7. Какова должна быть доврачебная помощь при крупе?
8. В чем состоит уход за ребенком, больным гриппом?
9. Как проводить оксигенотерапию ребенку с дыхательной недостаточностью?
10. В чем заключается техника ИВЛ?