Этиология, патогенез и классификация хронического пиелонефрита

Министерство здравоохранения Республика Бурятия

ГАОУ СПО «Республиканский базовый медицинский колледж им.

Э.Р.Раднаева»

Курсовая работа

Тема: Диагностика и лечение хронического пиелонефрита

ПМ. 02 Лечебная деятельность

МДК 02.01 Лечение пациентов терапевтического профиля

Раздел МДК 02.01.2 Лечение в терапии и гериатрии

Выполнил: студент (ка) 122 группы, специальности «Лечебное дело»

Бучкина Екатерина Романовна

Руководитель: преподаватель Маншеева Евгения Бальжиновна

Оценка

«_____» __________________

(подпись руководителя)

Дата «____» __________2015 г.

Улан-Удэ 2015 год

«Утверждаю»

Руководитель работы

_____________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

«______»___________2015 г.

План-график

выполнения курсовой работы

Студента(ки) Бучкиной Екатерины Романовны

122 группы, специальности Лечебное дело

№п/п	Этапы работы	Сроки выполнения
	Составление плана работы, определение ее структуры, содержания, методики выполнения.	сентябрь
	Составление библиографии, утверждение руководителем списка необходимой для изучения литературы	сентябрь
	Изучение литературы по теме.	октябрь
	Разработка темы, формулировка основных положений, выводов.	октябрь
	Литературное и редакционное оформление текста.	октябрь
	Представление завершенной курсовой работы руководителю.	ноябрь
	Устранение отмеченных руководителем недостатков.	ноябрь
	Повторный просмотр работы руководителем, принятие решения о допуске к защите.	декабрь
9.	Защита курсовой работы.	декабрь

Отзывы на курсовую работу

Студентки Бучкиной Екатерины Романовны

132 группы, специальности «Лечебное дело»

Тема работы: Диагностика и лечение хронического пиелонефрита

______________________________

Оценка курсовой работы____________________

Руководитель_____________________________

(Подпись руководителя)

Дата «___»_______2015 год

Содержание

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………….…5

ГЛАВА 1 Диагностика хронического пиелонефрита……………………….…7

1.1 Этиология, патогенез и классификация хронического пиелонефрита…..7

1.2 Клиническая картина, дополнительные методы диагностики, дифференциальная диагностика хронического пиелонефрита…………..…14

ГЛАВА 2 Лечение хронического пиелонефрита……………………….…….26

2.1 Медикаментозное лечение хронического пиелонефрита………………..26

2.2 Немедикаментозное лечение хронического пиелонефрита……………...31

Заключение…………………………………………………………………….…37

Список использованной литературы…………………………………………...38

ВВЕДЕНИЕ

Хронический пиелонефрит (ХП) - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим поражением клубочков и сосудов почек без значительной вначале симптоматики .

Актуальность. Распространенность инфекций мочевыводящих путей в России ежегодно составляет около 1000 случаев на 100 000 населения. В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей прочно занимают второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям. Ведущее место в структуре этих инфекций занимает пиелонефрит, доля которого превышает долю всех заболеваний почек вместе взятых. В связи с этим многие специалисты все больше внимания уделяют хроническому пиелонефриту, который на сегодня является самым частым заболеванием почек. При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний хронический пиелонефрит занимает 2-е место (21,4–23 %), уступив только злокачественным новообразованиям .

Патология почек и мочевых путей ежегодно приводит к смерти примерно 850 000 человек, занимая 12 место среди причин смерти и 17 место как причина утраты трудоспособности . В последнее десятилетие просматривается четкая тенденция к росту числа и омоложению заболевших пиелонефритом.

За последние 20 лет клиническая картина пиелонефрита изменилась, появилась большая склонность к бессимптомному течению, даже при значительном инфекционно-воспалительном процессе в почках участились случаи стертых форм, редко наступает полная ремиссия или излечение .

Во всем мире отмечается неуклонный рост хронической почечной недостаточности. В России в 70-х годах частота хронической почечной недостаточности составляла 19–109,2 на 1 млн человек в год, в последние десятилетие частота составляет 100–600 человек .

В Республике Бурятия наблюдается ежегодный прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов, например, с 2008-2010 годы на 35%. Среди всех болезней мочеполовой системы, можно выделить группу заболеваний, наиболее значимых в медико-демографическом отношении: мочекаменная болезнь, заболевания предстательной железы, хронический пиелонефрит, онкоурологические заболевания.

Цель исследования: изучить современное состояние проблемы диагностики хронического пиелонефрита.

Задачи:

1. Изучить методы диагностики и дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита.

2. Определить основные методы лечения хронического пиелонефрита.

ГЛАВА 1. Диагностика хронического пиелонефрита

Этиология, патогенез и классификация хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит возникает в результате инфицирования следующей микрофлорой:

• грамотрицательные палочки - кишечная палочка, энтеробактер, протей, клебсиелла, синегнойная палочка;

• грамположительные палочки - микобактерии туберкулёза;

• грамположительная кокковая флора - стафилококк, энтерококк .

Ведущим возбудителем является E.coli (кишечная палочка). По данным разных авторов, кишечная палочка является причиной хронического пиелонефрита в 35-75% случае.

Однако не во всех случаях пиелонефрита удается выделить возбудителя заболевания. Примерно в 15% случаев его не удается обнаружить обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах с почечной ткани, взятой во время операции. В части случаев это связано с возможностью трансформации возбудителей пиелонефрита в своеобразные, лишенные клеточных стенок формы, которые сохраняют патогенные свойства и обладают устойчивостью к обычным видам антибактериальной терапии.

Все описанное выше показывает, что достижение ремиссии пиелонефрита с отсутствием бактериурии и других признаков не всегда свидетельствует о полном подавлении инфекции. Причиной развития хронического пиелонефрита могут стать также очаги инфекции (хронический тонзиллит, холецистит, остеомиелит, фурункулез) как самостоятельно, так и в сочетании с воспалительными процессами в органах мочеполовой сферы (уретрит, цистит, простатит, аднексит и др.), в клетчатке таза (парапроктит).

Пути проникновения инфекции при хроническом пиелонефрите:

1 урогенный (восходящий)

2 гематогенный (нисходящий)

3 смешанный (при локализации очага инфекции в нижних мочевых путях)

Нередко пути проникновения инфекции установить не удается.

Возбудитель может быть занесен при инструментальном и хирургическом вмешательстве, половом акте.

Важное значение в развитии заболевания уделяют предрасполагающим факторам, такие как:

1 Нарушения уродинамики:

1. 1 вследствие аномалий развития мочеполовой сферы

a) стриктура мочеточников

б) выраженная атония мочеточника

в) удвоение мочеточников, почечной лоханки

1. 2 наличие конкрементов

1. 3 аденома предстательной железы

1. 4 патологические рефлюксы

1.5 предупреждение беременности с помощью внутриматочных контрацептивов, беременность, многие гинекологические заболевания и лучевые методы лечения рака женских гениталий

а) везикоуретральный, который может быть первичным и вторичным

вследствие обструкции мочевого пузыря, гормональных нарушений при беременности

б) пиелоренальный: пиеловенозный или пиелолимфатический

2 Инфицирование при инструментальных исследования

3 Тропность отдельных микроорганизмов к почечной ткани и низкая устойчивость слизистой мочеполового тракта к возбудителю

4 Длительный прием оральных контрацептивов

5 Наличие ряда общих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, патология печени, аутоиммунные процессы).

В настоящее время основным путем проникновения инфекции в почку признается восходящий через уретру, мочевой пузырь и мочеточник, по просвету или стенке последнего.

Как выяснилось, большинство грамотрицательных бактерий – потенциальных возбудителей пиелонефрита – имеют своеобразные реснички белковой природы, или фимбрии, рецепторами для которых являются некоторые структуры мембран клеток мочевых путей.

Для так называемых фимбрий рецепторами являются гликосфинголипиды уроэпителия. Наличие фимбрий позволяет бактериям успешно прикрепляться к клеткам мочевых путей, что было названо феноменом бактериальной адгезии.

Феномен адгезии облегчает проявление вирулентности бактерий, которая связана с наличием у них капсулярных и эндоплазматических антигенов, так называемых К- и О-антигенов. К-антигены препятствуют опсонизации и фагоцитозу бактерий, а О-антигены, являющиеся бактериальными липополисахаридом, определяют их эндотоксический эффект.

Последний так же оказывает влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижает их перистальтическую активность вплоть до её полной блокады . В результате возникает так называемая "физиологическая" обструкция мочевых путей с повышением в них давления мочи. Этого повышения, как выяснилось, оказывается достаточно для реализации лоханочно-почечного рефлюкса, который особенно легко возникает в сложных чашечках.

Таким образом, адгезия к уроэпителию позволяет бактериям противостоять механическому вымыванию из мочевых путей, а эндотоксический эффект, ведущий к нарушению уродинамики, облегчает продвижение бактерий по стенке мочеточника к почке.

Прогрессирование пиелонефрита в определенной степени может быть связано со способностью проникновения мочи в прямые каналы (тубулярные рефлюксы). Тубулярные рефлюксы наступают вследствие экстравазации мочи в сосочек по прямым канальцам, что может иметь место уже при пиелонефритическом процессе, когда форникс склеротически изменен, а отверстия канальцев теряют свою ригидность и зияют. Появление экстравазатов у почечных ворот (синусные рефлюксы) приводит не только к дальнейшему развитию пиелонефрита, но и к перипроцессу, распространяющемуся на клетчатку у ворот печени. При воспалении последней (носящем название педункулита) в процесс вовлекаются 1-2 лимфоузла, расположенные на задней поверхности лоханки, собирающие лимфу из лимфатических сосудов, проходящих через фиброзную капсулу из почки. Это приводит к лимфостазу в почке и к лимфатическим рефлюксам, а затем к венозному стазу и к венозным рефлюксам.

Таким образом, именно сложные связи между вирулентностью бактерий, путями проникновения их в почки и факторами, этому способствующими, характером иммунного реагирования организма и обстоятельствами, на него влияющими, так же как и наличие или отсутствие предсуществующих функциональных или органических заболеваний мочевых путей и почек и формируют особенности течения пиелонефритов в конкретных случаях .

Хронизации процесса способствуют:

• имеющиеся причины нарушения оттока мочи

• неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита

• хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение,

болезни желудочно кишечного тракта, тонзиллит и др.)

• иммунодефицитные состояния

Фазы хронического пиелонефрита:

• обострение (активный воспалительный процесс)

• латентное течение

• ремиссия или клиническое выздоровление

Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к хронической почечной недостаточности .

Стадии развития воспалительного процесса:

I стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия

канальцев (преимущественное поражение канальцев).

II стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и

запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация

сосудов.

III стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой

соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка) .

Единой классификации в настоящее время не написано. В клиническойпрактике удобно подразделять хронический пиелонефрит следующим образом (Н.И. Федюкович 2001 год):

I. По наличию предшествующих органических причин

А) Пиелонефрит первично-хронический (необструктивный) — нет органических причин для нарушения уродинамики, воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер.

Б) Пиелонефрит вторичный (обструктивный) — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей. Выяснение органической причины очень важно для лечения: там, где есть обструкция, нужно вначале восстановить ток мочи (оперативное лечение). Первоначально хронический пиелонефрит носит односторонний характер, но после нескольких лет заболевания поражается и вторая почка.

II По месту возникновения

А) Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит.

Б) Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит.

Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре. Выяснение места возникновения важно, т.к. госпитальные штаммы бактерий отличаются наличием высокого уровня резистентности ко многим антибиотикам.

3 По локализации

А) Пиелонефрит односторонний (редко).

Б) Пиелонефрит двусторонний (чаще).

4 По фазам воспалительного процесса

А) Фаза активного воспаления: симптомы пиелонефрита + лабораторные отклонения.

Б) Фаза латентного воспаления: реагируют только некоторые лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют. Может наблюдаться повышенная утомляемость, зябкость, познабливание, субфебрилитет по вечерам. В 50-60% случаев хронический пиелонефрит не имеет клинических проявлений.

В) Фаза ремиссии. Если в течение 5-ти лет хронический пиелонефрит не имел обострений, то можно говорить о выздоровлении.

5 По тяжести

А) Неосложнённый пиелонефрит (обычно первично-хронический пиелонефрит у амбулаторных больных).

Б) Осложнённый пиелонефрит. К осложнённому пиелонефриту относятся нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит (то есть когда есть анатомически изменённый фон — мочекаменная болезнь, опухоли, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, врождённые аномалии); хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций (катетеры, дренажи); на фоне метаболических или гормональных нарушений (сахарный диабет, ХПН); на фоне иммунодефицитных состояний (нейтропения, ВИЧ-инфекция) и др. Обрати внимание! Есть пациент с сахарным диабетом и у него есть хронический пиелонефрит — это осложнённая инфекция мочевыводящих путей. Все инфекции мочевыводящих путей у мужчин, как правило, осложнённые.

6 По наличию экстраренальных проявлений

А) Вторичная рено-паренхиматозная артериальная гипертония.

Б) Анемия.