Уход при возникновении рвоты и регургитации 4 страница
7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.
8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т.ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).
10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).
11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
- регулярно изменять положение тела;
- использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
- соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
- осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска
- при каждом перемещении;
- осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
- правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).
15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть приведены в приложении N 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение N 2 к приказу Минздрава России от
17.04.02 N 123).
6.1.8. Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
6.1.9. Форма информированного добровольного
согласия
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий
(дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения.
План выполнения противопролежневых мероприятий обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими.
ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ИМЕТЬ ИНФОРМАЦИЮ О:
- факторах риска развития пролежней;
- целях всех профилактических мероприятий;
- необходимости выполнения всей программы профилактики, в т.ч. манипуляций, выполненных пациентом и/или его близкими;
- последствиях несоблюдения всей программы профилактики, в т.ч. снижении уровня качества жизни.
ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОБУЧЕН:
- технике изменения положения тела на плоскости с помощью вспомогательных средств (поручней кровати, подлокотников кресла, устройства для приподнимания больного);
- технике дыхательных упражнений.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ:
- места образования пролежней;
- техника перемещения;
- особенности размещения в различных положениях;
- диетический и питьевой режим;
- техника гигиенических процедур;
- наблюдение и поддержание умеренной влажности кожи;
- стимулирование пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;
- стимулирование пациента к выполнению дыхательных упражнений.
Примечание: Обучение пациента и/или его близких нужно сопровождать демонстрацией и комментариями рисунков из п. 10 ОСТ 91500.11.0001-2002.
Данные об информировании согласия пациента регистрируются на специальном бланке (см. приложение 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 N 123).
6.1.10 Дополнительная информация для пациентов и членов его семьи
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
. Так, например, 10 г белка содержится в: Профилактика - лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует:
- употреблять в пищу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения
| 72,5 г | жирного творога | 51,0 г | нежирного цыпленка |
| 50,0 г | нежирного творога | 51,0 г | Индейки |
| 62,5 г | мягкого диетического творога | 57,5 г | печени говяжьей |
| г | молока сгущенного, без сахара, | 64,0 г | камбалы |
| стерилизованного | |||
| 42,5 г | сыра голландского | 62,5 г | карпа |
| 37,5 г | сыра костромского, пошехонского, ярославского | 54,0 г | Окуня речного |
| 47,5 г | сыра российского | 53,0 г | Палтуса |
| 40,0 г | сыра швейцарского | 59,0 г | Салаки |
| 68,5 г | брынзы из овечьего молока | 56,5 г | сельди атлантической жирной |
| 56,0 г | брынзы из коровьего молока | 55,5 г | сельди тихоокеанской нежирной |
| 78,5 г | яйцо куриное | 55,5 г | скумбрии |
| 48,0 г | баранины нежирной | 54,0 г | ставриды |
| 49,5 г | говядины нежирной | 52,5 г | Судака |
| 48,5 г | мяса кролика | 57,5 г | трески |
| 68,5 г | свинины мясной | 60,0 г | хека |
| 51,0 г | телятины | 53,0 г | Щуки |
| 55,0 г | кур |
Белок содержится и в продуктах растительного происхождения. Так, в 100 г продукта содержится различное количество белка:
| хлеб пшеничный | 6,9 г | крупа манная | ,0 г |
| макароны, лапша | 9,3 г | Рис | ,5 г |
| крупа гречневая | 8,0 г | горох зеленый | ,0 г |
- употребляйте не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;
- перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;
- используйте вспомогательные средства;
- используйте противопролежневый матрац и/или подушку для кресла;
- попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы):
- изменяйте положение в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы можете сидеть;
- ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;
- делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;
- принимайте активное участие в уходе за вами;
- задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.
ПАМЯТКА ДЛЯ РОДСТВЕННИКОВ
При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния осматривайте регулярно кожу в
области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела
бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов.
Не подвергайте уязвимые участки тела, трению. Обмывайте уязвимые участки не менее 1 раза в день,
если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении.
Пользуйтесь мягким и жидким мылом.
Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой.
Пользуйтесь защитными кремами, если это показано.
Не делайте массаж в области выступающих костных выступов.
Изменяйте положение пациента каждые 2 ч. (даже ночью): положение Фаулера; положение Симса; "на левом боку"; "на правом боку"; "на животе" (по разрешению врача). Виды положений зависят от заболевания и состояния конкретного пациента.
Обсудите это с врачом.
Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т.п.).
Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. Используйте поролон в чехле (вместо ватно -
марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу.
Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями.
Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30 град.).
Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций.
Не допускайте, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске.
Напоминайте изменять положение через каждый час, самостоятельно менять положение тела, подтягиваться, осматривать уязвимые участки кожи.
Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15
мин: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла.
Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления:
- регулярно изменяйте положение тела;
- используйте приспособления, уменьшающие давление тела;
- соблюдайте правила приподнимания и перемещения;
- осматривайте кожу не реже 1 раза в день;
- осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости.
Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи.
Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час.
Используйте непромокаемые пеленки, подгузники (для мужчин - наружные мочеприемники) при недержании.
6.1.11. . Правила изменения требований при
выполнении
протокола и прекращение действия требований
протокола
Требования протокола прекращают действовать при отсутствии риска развития пролежней по шкале Ватерлоу.
6.1.12. Возможные исходы и их характеристика
| Наиме- нование исхода | Часто- та раз- вития | Критерии и признаки | Ориенти- ровочное время достижения исхода |
| Стаби- лизация | 80% | Сохраняется степень риска в пределах баллов, полученных при первичной оценке по шкале Ватерлоу | Не ограничено |
| Прогр- ессиро- вание | 20% | Появление пролежней 1-4 стадий | От 30 мин. до суток |
| Исход | Преемственность и этапность оказания медицинской помощи |
| Стабилизация | в любом медицинском учреждении, имеющем возможность выполнить всю |
| программупрофилактики для данной модели, продолжается выполнение отраслевого стандарта | |
| Прогрессирование | в любом медицинском лечении, имеющем возможность консервативного лечения пролежней, проводится профилактика и (или) лечение по соответствующим протоколам иной модели пациентов |
6.1.13. Стоимостные характеристики
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
7. ГРАФИЧЕСКОЕ, СХЕМАТИЧЕСКОЕ И ТАБЛИЧНОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА
<*> Не приводится
8. МОНИТОРИРОВАНИЕ
<*> Не приводится
Приложение N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 17.04.2002 г. N 123
Медицинская документация Вкладыш к медицинской карте стационарного больного
N 003/у Учетная форма N
003-2/у
"КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ"
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический диагноз
5. Начало реализации плана ухода: дата _ час.мин.
6. Окончание реализации плана ухода: дата _час.мин.
1. Согласие пациента на предложенный план
ухода
Пациент
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней;
получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий, последствиях несоблюдения всей
программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом "Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 N 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра(подпись медсестры)
""20г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно
(подпись пациента) или за него
расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта
"Протокол ведения больных. Пролежни", утвержденного приказом
Минздрава России от 17.04.02 N 123)
(подпись,
Ф.И.О.), что удостоверяют присутствовавшие при беседе
медсестры) свидетеля)
(подпись (подпись
Пациент не согласился (отказался) с планом
предложенного
ухода, в чем расписался собственноручно
(подпись
пациента) или за него расписался (согласно пункту 6.1.9
отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни",
утвержденного приказом Минздрава России от
17.04.02 N 123)
(подпись, Ф.И.О).
II. Лист сестринской оценки риска развития и стадии
пролежней
| Наименование | N п/п | |||||||
| Масса тела | ||||||||
| Тип кожи | ||||||||
| Пол | ||||||||
| Возраст | ||||||||
| Особые факторы риска |
| Недержание | ||||||||
| Подвижность | ||||||||
| Аппетит | ||||||||
| Неврологическ ие расстройства | ||||||||
| Обширное оперативное вмешательство ниже пояса/травма | ||||||||
| Лекарственная терапия |
Инструкция: обведите кружком цифру, соответствующую баллам по шкале Ватерлоу.
Сумма баллов_
Риск: нет, есть, высокий, очень высокий (нужное подчеркнуть)
Пролежни: есть, нет (нужное подчеркнуть) Стадия 1 2 3 4
Согласовано с врачом
(подпись врача)
III. Лист регистрации противопролежневых мероприятий
Начало реализации плана ухода: датачас.
мин.
Окончание реализации плана ухода: датачас.
мин.
| 1. Утром по шкале Ватерлоу........ баллов |
| 2. Изменение положения, состояние постели (вписать) | |
| 8-10 ч. положение - | 10-12 ч. положение - |
| 12-14 ч. положение- | 14-16 ч. положение - |
| 16-18 ч. положение - | 18-20 ч. положение - |
| 20-22 ч. положение - | 22-24 ч. положение - |
| 0-2 ч. положение - | 2-4 ч. положение - |
| 4-6 ч. положение - | 6-8 ч. положение - |
| 3. Клинические процедуры: душ ванна обмывание | |
| 4. Обучение пациента самоуходу (указать результат) | |
| 5. Обучение родственников самоуходу (указать результат) | |
| 6. Количество съеденной пищи в процентах: завтрак обед полдник ужин | |
| 7. Количество белка в граммах: | |
| 8. Получено жидкости: 9-13 ч. мл 13-18 ч мл 18- 22 ч. мл | |
| 9. Поролоновые прокладки используются под: (перечислить) | |
| 10. Проведен массаж около участков раз | |
| 11. Для поддержания умеренной влажности использовались: |
| 12. Замечания и комментарии: |
Ф.И.О. медсестер, участвующих в наблюдении за больным:
Подпись:
IV. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у лежащего пациента)
| Сестринские вмешательства | Кратность |
| 1. Проведение текущей оценки риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу | Ежедневно 1 раз |
| 2. Изменение положения пациента каждые 2 часа: - 8-10 ч. - положение Фаулера; - 10-12 ч. - положение "на левом боку"; - 12-14 ч. - положение "на правом боку"; - 14-16 ч. - положение Фаулера; - 14-16 ч. - положение Фаулера; - 16-18 ч. - положение Симса; - 16-18 ч. - положение Симса; - 18-20 ч. - положение Фаулера; - 20-22 ч. - положение "на правом боку"; - 22-24 ч. - положение "на левом боку"; - 0-2 ч. - положение Симса; | Ежедневно 12 раз |
| - 0-2 ч. - положение Симса; - 2-4 ч. - положение "на правом боку"; - 4-6 ч. - положение "на левом боку"; - 6-8 ч. - положение Симса | |
| 3. Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз |
| 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) | Ежедневно 12 раз |
| 5. Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуаль ной программе |
| 6. Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза |
| 7. Обеспечение употребления не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл | В течение дня |
| 8. Использование поролоновых прокладок в зоне участков риска, исключающих давление на кожу 9. При недержании: - мочи - смена подгузников каждые 4 часа; - кала - смена подгузников | В течение дня В течение дня |
| немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | |
| 10. При усилении болей - консультация врача | В течение дня |
| 11. Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня |
| 12. Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 4 раза |
| 13. Обучение пациента дыхательным упражнениям и поощрение его выполнять их | В течение дня |
| 14. Наблюдение за влажностью кожи и поддержание умеренной влажности | В течение дня |
Выбор положения и их чередование могут изменяться в зависимости от заболевания и состояния пациента.
V. Рекомендуемый план ухода при риске развития пролежней (у пациента, который может сидеть)
| Сестринские вмешательства | Кратность |
| Проводить текущую оценку риска развития пролежней не менее 1 раза в день (утром) по шкале Ватерлоу | Ежедневно 1 раз |
| Изменять положение пациента каждые 2 часа: 8-10 ч. - положение "сидя"; 10-12 ч. - положение "на левом боку"; 12-14 ч. - положение "на правом боку"; 14-16 ч. - положение "сидя"; 16-18 ч. - положение Симса; 18-20 ч. - положение "сидя"; 20-22 ч. - положение "на правом боку"; 22-24 ч. - положение "на левом боку"; 0-2 ч. - положение Симса; 2-4 ч. - положение "на правом боку"; 4-6 ч. - положение "на левом боку"; 6-8 ч. - положение Симса. Если пациент может быть перемещен (или перемещаться самостоятельно с помощью вспомогательных средств) и в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати | Ежедневно 12 раз |
| 3. Обмывание загрязненных участков кожи | Ежедневно 1 раз |
| 4. Проверка состояния постели при перемене положения (каждые 2 часа) | Ежедневно 12 раз |
| Обучение родственников пациента технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью) | По индивидуальн ой программе |
| Обучение пациента самостоятельному перемещению в кровати с помощью устройства для приподнимания | По индивидуальн ой программе |
| Обучение пациента технике безопасного самостоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств | По индивидуальн ой программе |
| Определение количества съеденной пищи (количество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки) | Ежедневно 4 раза |
| Обеспечить употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки: с 9.00-13.00 ч. - 700 мл; с 13.00-18.00 ч. - 500 мл; с 18.00-22.00 ч. - 300 мл | В течение дня |
| Использовать поролоновые прокладки, исключающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы). | В течение дня |
| При недержании: - мочи - смена подгузников |
| каждые 4 часа; - кала - смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиенической процедурой | |
| При усилении болей - консультация врача | В течение дня |
| Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с помощью перекладин, поручней и других приспособлений | В течение дня |
| Массаж кожи около участков риска | Ежедневно 4 раза |
Приложение 2