Инсулинокоматозная терапия

Инсулинотерапия - общее название методов лечения, основанных на применении инсулина; в психиатрии - метод лечения психически больных с помощью больших доз инсулина, вызывающих коматозное или субкоматозное состояние, называемый инсулиношоковой или инсулинокоматозной терапией (ИТ).

Историческая справка

Применение шоковых методов началось с открытия венского психиатра Manfred Sakel. Ещё в 1930 г. он заметил, что у наркоманов-морфинистов течение абстинентного синдрома значительно облегчается, если введением инсулина и голоданием вызвать у них гипогликемию. В 1933 г. учёный исследовал эффект тяжёлых бессознательных состояний, возникающих после введения инсулина натощак. Позднее Sakel применил инсулинокоматозную терапию для лечения шизофрении.

Механизм лечебного действия инсулиновых шоков при шизофрении и других психозах прояснялся очень медленно. Инсулиновые шоки до сих пор остаются эмпирическим средством лечения, несмотря на большое количество теорий, предложенных за истёкшие десятилетия.

В наши дни ИТ используют нечасто из-за дороговизны инсулина, сложности проведения лечебного курса и большой продолжительности лечения.

Показания к проведению инсулинокоматозной терапии

В современных условиях типичное и наиболее частое показание к проведению ИТ - острый приступ шизофрении с преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики и небольшой длительностью процесса. Чем ближе по времени приступ к началу заболевания, тем больше шансов на успех. Если болезнь носит затяжной хронический характер, то ИТ применяют редко, в основном при приступообразном течении процесса.

Подготовка

Проведение инсулинокоматозной терапии требует обязательного оформления информированного согласия пациента (кроме ургентных случаев). За недееспособных или несовершеннолетних пациентов согласие даёт их законный представитель. Перед проведением курса ИТ в историю болезни вносят заключение клинико-экспертной комиссии.

Для проведения ИТ необходимы отдельная палата, оснащённая необходимыми инструментами и набором лекарственных препаратов, медицинская сестра, обученная данной методике, и санитар. Инсулинокоматозная терапия - типичная психореаниматологическая методика. Наилучшее место для её проведения - подразделение психореаниматологии.Перед проведением ИТ больному необходимо провести исследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с обязательным определением уровня сахара и изучением «сахарной кривой», рентгенографию лёгких, электрокардиографию. Для решения вопроса о допуске к ИТ назначают консультацию терапевта. По индивидуальным показаниям можно назначить и другие исследования. После ужина накануне дня проведения ИТ пациент не должен ничего есть. Сеанс проводят утром натощак. На период сеанса больного фиксируют в положении лёжа. Перед сеансом пациенту предлагают опорожнить мочевой пузырь. Затем раздевают (для доступа к венам, возможности полного физикального осмотра) и укрывают. Конечности необходимо надёжно фиксировать (на случай гипогликемических возбуждений).

Методики проведения инсулинокоматозной терапии.

Существует несколько методов инсулинокоматозной терапии. Метод Закеля - классический. Его используют до настоящего времени. В течение первых дней подбирают коматозную дозу, которую вводят в последующие дни. Инсулин вводят ежедневно до возникновения инсулинового шока. Введение шоковой дозы инсулина через 1—2 часа( поэтому в коматозном состоянии пациента держат от нескольких минут до 1-2 часа) дает гипогликемическое состояние, при котором наблюдается резкая потливость, бледность, сонливость, переходящая в оглушение и шоковое состояние. Иногда в предшоковом состоянии может развиться резкое психомоторное возбуждение, когда больной уже находится в состоянии оглушения. Так, больные начинают громко кричать, куда-то порываться бежать. Этот период предшокового состояния, а также и весь период лечения инсулином требуют особого неотлучного наблюдения со стороны среднего и младшего медицинского персонала. Шок наступает через 3—4 часа с момента введения инсулина. Шок — это такое состояние, в котором больной не отвечает на вопросы, не реагирует на прикосновения и уколы. Лицо при этом бледное, зрачки расширены, не реагируют на свет, мышцы расслаблены. Из шокового состояния больного выводят внутривенным введением 40% раствора глюкозы в количестве 25—30 г с последующей дачей сладкого чая с большим количеством сахара. Когда больной приходит в себя, у него может возникнуть резкое двигательное возбуждение, так что персоналу приходится удерживать больного. Когда же он окончательно придет в себя, необходимо тотчас же дать ему завтрак, богатый углеводами, и следить за тем, чтобы больной все съел. Это крайне важно, так как, если больному не дать завтрака или если он не съест его, может развиться отдаленный шок, то есть бессознательное состояние с падением кровяного давления и пульса спустя много часов с момента введения инсулина (поздно вечером, ночью). Неожиданность подобного состояния и запоздание с принятием соответствующих срочных мер помощи (дача сахара, вливание глюкозы) могут угрожать жизни больного. Чрезмерно долгое пребывание его в состоянии инсулинового шока, промедление с введением глюкозы могут привести к смерти. Курс лечения может состоять из разного числа сеансов: от 8 до 35 и более.

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии.

Тактика медицинской помощи при неотложных состояниях в психиатрии зависит от тяжести состояния больного и условий оказания помощи:

Неотложное состояние – это состояние, которое представляет угрозу для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения больного.

1) В случае необходимости реанимационные мероприятия должны проводиться безотлагательно. Нередко острые психические нарушения сопровождают серьезную дестабилизацию соматического состояния и предшествуют развитию клинической смерти (например: психомоторное возбуждение на фоне нарастающей дыхательной недостаточности).

2) Если больной нуждается в экстренной терапевтической, хирургической, токсикологической помощи – она должна быть оказана в первую очередь в положенном объеме. Даже выраженные психические расстройства не являются основанием для отказа больному в экстренной соматической помощи.

3) Если психические расстройства (обычно это психомоторное возбуждение) препятствуют проведению экстренных диагностических и лечебных манипуляций – их купирование, не дожидаясь консультации психиатра, должен провести врач, оказывающий неотложную помощь.

4) После выполнения всех необходимых экстренных диагностических и лечебных манипуляций, в том случае если психические нарушения сохраняются, больной должен быть осмотрен психиатром.

В стационаре общего профиля – при наличии штатного психиатра-консультанта он должен быть вызван для консультации и осмотра больного.

Вне стационара (дома, на улице, в амбулаторном учреждении, на предприятии, в общественном месте) или в стационаре при отсутствии психиатра-консультанта – вызов бригады скорой психиатрической помощи.

К основным неотложным состояниям при шизофрении и аффективных расстройствах настроения относятся:

· Психомоторное возбуждение

· Суицидальное и аутоагрессивное поведение

· Синдромы выключения сознания

· Отказ от еды в связи с психическими расстройствами

· Панические атаки и вегетативные кризы

· Отравления психотропными препаратами

· Острые осложнения при применении психотропных препаратов