Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, который обусловлен нарушением функций почек. Такое нарушение приводит к тому, что почки не могут больше поддерживать нормальный состав внутренней среды организма. В таком случае весь комплекс развивающихся клинических и лабораторных признаков называется уремией.

Хроническая почечная недостаточность не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой конкретную фазу любого прогрессирующего поражения почек.

Этиология.хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, мочекаменная болезнь, при болезнях обмена веществ (подагра, сахарный диабет), гипертоническая болезнь.

Клиническая картина.

1). Изменения диуреза. На консервативной стадии развивается полиурия и никтурия, на терминальной - олигурия с последующей анурией.
Из-за гибели функционирующих нефронов происходит гиперфильтрация через другие нефроны. Они вынуждены выводить большее количество осмотически активных веществ. При этом увеливается ток жидкости и через другие нефроны (в клубочках фильтрация может быть, когда нарушена реабсорбция в канальцах). Поэтому на ранних стадиях выделяется большое количество мочи с низкой плотностью.
Олигоанурия развивается при гибели более 90% нефронов.

2). Изменение лёгких. Задержка натрия и воды в организме может приводить к отёку лёгких. Уремия приводит к развитию плеврита.
Из-за выделения мочевины через дыхательные пути могут быть ларингиты, трахеиты и бронхиты.

3). Изменение сердечно-сосудистой системы. Развивается артериальная гипертензия. Уремия приводит к развитию фибринозного или выпотного перикардита.
На фоне гиперкалиемии, гиперпаратиреозе нарушается работа миокарда.
Прогрессирует атеросклероз венечных и мозговых артерий.

4). Гематологические нарушения.
Развивается нормохромнаянормоцитарная анемия (из-за снижения выработки эритропоэтина почками, токсического действия уремии на костный мозг и снижение продолжительности жизни эритроцитов в условиях уремии).
При ХПН отмечают повышенную кровоточивость.

5). Изменение нервной системы. Токсинемия приводит к нарушению сна (бессоннице или сонливости), тремору, коме.
Может быть периферическаянейропатия (чаще чувствитльных нервов).

6). Нарушение ЖКТ. Токсинемия приводит к тошноте и рвоте.
Из-за расщепления мочевины слюной изо рта - аммиачный запах.
Гиперпаратиреоз и колонизация Helicobacterpylori приводит к язвообразованию.
Из-за выделения мочевины слизистой ЖКТ наблюдаются их воспаление - стоматиты, гастриты, энтероколиты.

7). Эндокринные нарушения. Развивается псевдодиабет и гиперпаратиреоз.
Часто отмечают аменорею.
У мужчин снижается тестостерон в крови, наблюдается импотенция и олигоспермия.

8). Кожные проявления. Кожа бледная (анемия) с желтоватым оттенком (задержка урохромов). Уремия приводит к зуду кожи. Мочевина выделяется с потом и при высоких концентрациях на поверхности кожи может оставаться так называемый "уремический иней".

9). Изменения костной системы. Более чётко эти изменения выражены у детей.
Возможны три типа повреждений - почечный рахит, кистозно-фиброзный остеит и остеосклероз.
Из-за остеодистрофии наблюдаются переломы костей.

Особенности течения ХПН у детей

Наиболее частыми признаками, побуждающими родителей обратиться к врачу, являются: частое мочеиспускание, бледность, головные боли, утомляемость, плохое самочувствие, отставание в развитии и росте.

Особенности течения ХПНв старом и похилом возрасте

ХПН у пожилых людей принимает неизбежно прогрессирующее течение, даже при отсутствии

обострений заболевания, вызвавшего развитие этого состояния.

Клинические проявления ХПН разнообразны. Среди основных синдромов можно выделить:

—гипергидратацию; —гиперкалиемию и гипокалиемию;

—гипонатриемию; —системный кожный зуд;

—синдром уремической интоксикации; —энцефалопатию;

—уремический перикардит, миокардит; —уремический плеврит, пневмонит;

—уремическая гастроэнтеропатия; —нарушение свертывающей системы крови;

Диагностика.

Диагностика ХПН основывается на определении максимальной относительной плотности мочи (по Зимницкому), величины СКФ и уровня креатинина.
Для ХПН характерна изостенурия. Относительная плотность мочи снижена (меньше 1,018). ОАК – анемия. На УЗИ харктерно уменьшение размеров почек.
Лечение.

1). Лечение основного заболевания.

2). Диета (стол №7)
- снижение потребления белков (0,8-0,6-0,4 г/кг/сут в зависимости от стадии).
- объём потребляемой жидкости должен превышать суточный диурез на 500 мл. Потребление жидкости должно быть адекватным. Опасны как чрезмерное ограничение, так и избыточное введение жидкости в организм.

3). Устранение гиперкалиемии:
- гипокалиемическая диета
- диуретики
- соли кальция
- ионнообменныеполистиреновые соли

4). Коррекция метаболического ацидоза - применение бикарбоната натрия.

5). Коррекция кальций-фосфорного обмена:
- снижение потрбления фосфора (рыба, творог)
- применение фосфорсвязывающих агентов - карбонат кальция, ацетат кальция, алюминия гидроокись
- соли кальция и витамин Д

6). Антигипертензиновая терапия.
Не следует применять препараты, которые снижают почечный кровоток (гидрохлортиазид, клонидин, гуанетидин) и калийсберегающие диуретики.
Применяются ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II, БКК, адреноблокаторы.

7). Снижение уровня липидов в крови - гемфиброзил (600-1200 мг/сут).

8). Лечение гиперурикемии - при клинических признаках подагры назначают аллопуринол.

9). Лечение анемии - применяется человеческий рекомбинантный эритропоэтин.

10). Устранение перикардита и плеврита.

11). Гемолиализ и перитонеальный диализ.
Большинство больных с ХПН нуждаются в 10-15 ч диалиаза в неделю.

12). Пересадка почки.

Сестринский процесс. При наступлении самых начальных признаков азотемической уремии больного укладывают в постель. Исключаются мясные продукты и яйца, а также другие продукты, богатые белком. При явлениях явно выраженной уремии пища должна быть исключительно углеводистой. Если выделительная функция почек сохранена, больному необходимо давать обильное (3 – 4 л) питье, лучше сладкое, соль 5 – 7г / сутки.

Медицинская сестра, ухаживая за таким больным, внимательно следит за чистотой кожи, обрабатывает ее, чтобы предотвратить инфицирование и развитие пролежней, наклонность к которым чрезвычайно велика из –за трофических обменных нарушений в коже.

При уремических поносах делают очистительные клизмы. Стремиться полностью ликвидировать поносы нецелесообразно, потому что слизистая оболочка кишечника, так же как и желудка, выделяет вредные продукты азотистого обмена. Кроме клизм, медицинская сестра промывает желудок через толстый зонд, если больной сам не может провести эту процедуру утром.

При нерезко выраженных отеках и частой рвоте пищу нужно обязательно подсаливать (за этим наблюдает медицинская сестра), так как с рвотой человек теряет хлорид натрия.

Первичная профилактика. ХПН сводится к полноценному лечению основного заболевания.

Вторичная профилактика и диспансеризация.Больные с присоединением ХПН подлежат наблюдению терапевта и нефролога с осмотром 1 раз в месяц; при этом основной контроль необходимо осуществлять за электролитными на­рушениями и кислотно-основным состоянием; сохранени­ем функциональной полноценности внутренних органов. Необходима санация очагов инфекции, своевременное ле­чение вирусных заболеваний (грипп, ОРВИ). 1 раз в квар­тал показаны консультации окулиста, УЗИ почек, проведение функциональных проб почек.

Паллиативная помощь

Этика паллиативной помощи- та же, что существует в медицине вообще: сохранять жизнь и облегчать страдание. В конце жизни облегчение страданий имеет гораздо большую значимость, поскольку сохранить жизнь становится невозможно.

Этические принципы паллиативной помощи:

1. Соблюдать автономию пациента (уважать пациента как личность)

2. Делать добро

3. Не вредить

4. Поступать справедливо (беспристрастно).

5. Больной и семья - единое целое. Забота о семье - это продолжение заботы о пациенте.

6. Стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности должна быть комфортная смерть.

Направленность помощи пациенту при паллиативном подходе осуществляется по четырем аспектам:

1. Медицинская помощь

2. Психологическая помощь

3. Социальная помощь

4. Духовная помощь

Универсальность такого подхода позволяет охватить все сферы касающиеся нужд пациента и фокусировать все внимание на создание качества жизни.

Л-11