Первичная гипофункция щитовидной железы

Ее возникновение у взрослых чаще всего связано с развитием хронического аутоиммунного процесса, а у детей с гипоплазией или аплазией щитовидной железы. Порок развития может быть вызван йодной недостаточностью, дефектом ферментных систем, участвующих в синтезе гормонов, появлением запретного клона лимфоцитов-киллеров, несущих на своей поверхности рецепторы, способные взаимодействовать с клетками щитовидной железы.

При недоразвитии щитовидной железы формируется кретинизм, который характеризуется рядом тяжелых необратимых нарушений со стороны психики, что связано с недостаточной дифференцировкой тканей ЦНС для чего необходимы тиреоидные гормоны. В зрелом возрасте гипотиреоз вызывает умственные нарушения обратимого характера, замедление мышления, безразличие, сонливое состояние.

Наиболее постоянным и характерным признаком при гипотиреозе является замедление всех процессов обмена веществ, угнетение расщепительной и окислительной фазы обменных реакций. Это приводит к ограничению метаболизма с преобладанием анаболических процессов. Суммарным выражением этих процессов является снижение продукции тепла (больные не переносят холод). Пониженное окисление жиров приводит к гиперхолестеринемии и ожирению. Этому способствует физическая и психическая инертность таких больных, т.к. гормоны ЩЖ являются главными стимуляторами ЦНС. У взрослых людей концентрация холестерола в сыворотке крови колеблется в широких пределах и не может использоваться для определения тиреоидного статуса, у маленьких детей повышенное содержание холестерина служит довольно важным диагностическим показателем и должно настораживать врача в отношении возможного гипотиреоза.

В отсутствие тироксина снижается способность адреналина активировать ферменты гликогенолиза. Уменьшается всасывание гексоз в ЖКТ из-за недостаточной активности гексокиназы. Все это приводит к гипогликемии.

Снижение катаболизма белка ведет к перестройке структур соединительной ткани и повышению ее гидрофильности. Накапливаются кислые гликозоаминогликаны. Муцин, обладающий большой гидратационной способностью, является основным материалом, удерживающий воду и соли в тканях. Задержка солей и воды в тканях приводит к гиповолемии и задержке жидкости в организме с развитием слизистого отека кожи (микседема - слизистый отек).

Снижение действия катехоламинов на сосудистый тонус и отсутствие стимулирующего влияния тироксина на сурдечную мышцу приводит к снижению артериального давления, замедлению пульса. Заместительное введение тироксина или в ряде случаев йодистого калия, как правило, оказывает выраженный лечебный эффект, кроме врожденных форм кретинизма, связанных с аплазией щитовидной железы.

Патофизиология паращитовидных желез.

Основной регулятор секреторной активности паратиреоидных клеток и синтеза паратиреоидного гормона - концентрация ионизированного кальция во внеклеточной жидкости. Уровень секреции ПТГ в норме изменяется в течение суток. Максимум он достигает в поздние ночные часы или под утро. Низкая концентрация Са⁺² вызывает секрецию и синтез гормона, а высокая - ингибирует оба процесса, хотя и не полностью. Даже при высоких концентрациях кальция в крови небольшая постоянная секреция ПТГ сохраняется. Это объясняется стимулирующим действием катехоламинов на бета-адренорецепторы, поэтому их блокада приводит к развитию гипокальциемии. С этим же связано развитие гиперкальциемии, у больных с феохромоцитомой.

Фосфат не обладает прямым эффектом на ПТГ-секретирующие клетки. Однако увеличение концентрации фосфата в сыворотке крови снижает содержание ионизированного кальция тем самым опосредованно стимулирует секрецию ПТГ. Поэтому при нарушении экскреции фосфата почками наблюдается вторичная стимуляция паращитовидных желез, приводящая к их гипертрофии и гиперплазии. Основным местом действия ПТГ являются почки и костная ткань. В почках ПТГ стимулирует реабсорбцию ионов кальция в дистальных канальцах и ингибирует реабсорбцию РО₄^2- в проксимальных и дистальных отделах канальца. Снижение содержания неорганического фосфата в плазме и усиление чувствительности костной ткани к действию ПТГ способствует мобилизации кальция из костей.

Кроме того, ПТГ в почках стимулирует конверсию менее активной формы витамина Д₃ (25(ОН)Д₃) в 1,25 (ОН)₂Д₃ наиболее активную форму витамина Д₃. Этот гормон стимулирует всасывание кальция в кишечнике и способствует повышению его содержания в крови. Действие ПТГ на кость приводит к мобилизации кальция и переходу его в жидкие среды организма. Каждая кость находится в состоянии постоянной перестройки, неустанно резорбируется и создается. Костные клетки, остеоциты, остеобласты и остеокласты являются лишь разными стадиями одного клеточного типа. Остеокласты резорбируют кость, остеобласты создают ее, Остеоциты поддерживают метаболические функции "стабильной" кости. ПТГ вызывает активацию остеобластов с последующим образованием ими гуморального фактора, активирующего остеокласты и при высоких уровнях ПТГ преобладает реабсорбция кости: происходит ее деминерализация, при этом распадается и органический матрикс кости с увеличением содержания гидроксипролина и оксипролина, щелочной фосфатазы в крови и моче. Это служит дополнительным диагностическим признаком гиперпаратиреоза. Кроме того, в ответ на действие ПТГ в костной ткани выделяются протеолитические ферменты, разрушающие костную ткань; ПТГ приводит к местному накоплению органических кислот (лактат, цитрат), растворяющих костный кальций; ПТГ активирует транспортные системы для кальция и фосфора, которые "откачивают" кальций из костей в экстрацеллюлярную жидкость. В результате всех этих процессов содержание кальция в крови повышается (величины 15-20 мг% не совместимы с жизнью).

Гиперпаратиреоз.

Обычно различают первичный гиперпаратиреоз, вызванный аденомой околощитовидных желез, и вторичный гиперпаратиреоз, при котором гиперплазия паращитовидных желез связана с вторичной гиперпродукцией ПТГ в ответ на гипокальциемию, компенсирующей потерю кальция из организма, например, при нефропатиях, когда почки утрачивают способность реабсорбировать кальций или утрачивают способность образовывать активную форму витамина Д₃(1,25(ОН)₂Д₃). Например, при хронической почечной недостаточности. Поэтому оправданно используют термины гиперкальциемический гиперпататиреоз (соответствует первичной форме) и нормокальциемический гиперпаратиреоз (соответствует вторичной форме). Редко встречаются гиперфункциональные карциномы паращитовидных желез и гиперпаратиреозы эктопического происхождения. В последнем случае говорят о синдроме неметастатической гиперкальциемии (гиперкальциемию вызывают и метастазы многих злокачественных опухолей в костях без увеличения секреции ПТГ, через активацию ПГЕ₂).

При первичном гиперпаратиреозе гиперкальциемия часто долго не проявляется клинически, поэтому компенсированные формы гиперпаратиреозов (без резорбции костей) до появления анализаторов, определяющих содержание кальция в крови, клиницистами не распознавалось. Длительно повышенный уровень кальция в клубочковом фильтрате способствует образованию почечных камней и развитию нефрокальциноза, а это способствует возникновению полиурии и присоединению инфекции. Очень часто цистопиелит является первым клиническим признаком гиперпаратиреоза, который заставляет больного обратиться к врачу. Отложение кальция в поджелудочной железе может стать причиной появления симптомов острого панкреатита. В выраженных клинических случаях мобилизация кальция из костей приводит к их деминерализации и патологическим переломам, к возникновению костных кист, "коричневых" опухолей (опухолевое накопление остеокластов). В этом случае говорят о болезни Реклингаузена или гиперпаратиреоидной остеодистрофии.

Лечение первичных гиперпаратиреозов только хирургическое - удаление аденомы. С патофизиологической точки зрения важно, что после удаления аденомы больной находится под угрозой гипокальциемического тетанического криза, т.к. оставшиеся паратиреоидные клетки заторможены по механизму обратной связи предшествующей гиперкальциемией и требуется довольно много времени для восстановления их функции.

Гипопаратиреоз.

Возникновение гипопаратиреоза чаще всего связано с аутоиммунным процессом или с удалением ПЩЖ при операциях на щитовидной железе по поводу тиреотоксикоза.

Основным клиническим признаком является тетания. Тонически-клонические судороги мышц возникают при понижении содержания кальция до 8 мл%. Генерализация судорог у детей может может вызвать ларингоспазм и стать причиной смерти. Усиление возбудимости скелетной мускулатуры является следствием изменений в нервно-мышечных синапсах, снижения содержания ионизированного кальция и относительного увеличения натрия. Развитие судорог возникает только при снижении содержания ионизированного кальция в крови (несвязанного). В условиях алкалоза связь ионов кальция с альбумином увеличивается и содержание ионизиров. кальция снижается, поэтому факторы, способствующие развитию алкалоза (гипервентиляция при боли, рвота) провоцирует возникновение судорог.