Роль фельдшера в организации и проведении патронажной деятельности. Скрининговая диагностика при проведении диспансеризации населения

Правовые основы патронажной деятельности:

· Приказ Министерства здравоохранения РФ № 109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации».

· Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании от 2 июля 1992 года.

Большое значение в диспансеризации населения имеет обеспечение преемственности в работе АТПК (акушерско-терапевтическо-педиатрический комплекс). Первое патронажное посещение проводит средний медицинский персонал при взятии беременной женщины на учёт в женской консультации (при сроке гестации 8 – 13 недель). Во время этого патронажа средний медицинский работник знакомится с будущей матерью, устанавливает с ней контакт и доверительные отношения, проводит беседу об ответственности быть матерью и о необходимости обязательного сохранения беременности. При первичном дородовом патронаже уточняется срок беременности, которая она по счёту, как протекает по сравнению с предыдущей, предполагаемый срок родов. При проведении первого дородового патронажа средний медицинский работник выясняет состояние здоровья беременной, знакомиться с условиями жизни и работы беременной, выясняет все факторы, которые оказывают неблагоприятное влияние на здоровье женщины и ребёнка (вредные привычки, профессиональные вредности, наследственные заболевания в семье, экстрагенительная патология), а также акушерский анамнез (наличие абортов, выкидышей, мёртворождений), заболевания, перенесённые во время последней (настоящей) беременности, социально-бытовые факторы, проверяет выполнение женщиной рекомендаций акушера-гинеколога. Средний медицинский работник даёт советы беременной и другим членам семьи по вопросам питания беременной, режима дня, приглашает женщину в школу матерей. Второе патронажное посещение проводится в 31 – 32 недели беременности в том случае, если она протекает без патологии. Если же имеется неблагоприятный анамнез, и беременность протекает с отклонениями от нормы, должен быть осуществлён промежуточный патронаж с целью проведения динамического наблюдения. Во время второго медицинского патронажа выясняется состояние здоровья беременной, контролируется соблюдение режима дня, питания. Средний медицинский работник обучает беременную технике массажа грудных желёз, даёт рекомендации по содержанию и подготовке помещения, где будет находиться ребёнок, приобретению необходимых предметов ухода за новорожденным и одежды для ребёнка. Третье патронажное посещение осуществляется за две недели до родов совместно с акушером-гинекологом и неонатологом с целью решения вопроса о способе и месте родоразрешения.

Целью дородовых патронажей является:

1. Изучение состояния здоровья будущей матери, а также условий её быта.

2. Изучение характера питания, наличия вредных привычек, профессиональных вредностей, психо-эмоциональных нагрузок.

3. Определение степени риска перинатальной патологии.

4. Рекомендации и советы, которые обеспечат нормальное развитие беременности.

5. Ознакомление беременной с организацией патронажа новорожденных.

Первый патронаж к новорожденному проводится в первые сутки после выписки матери и ребёнка из родильного дома. Средний медицинский работник, кроме первого визита к ребёнку, совершённого вместе с врачом, осуществляет ещё 4 посещения новорожденного на дому. На первом году жизни ребёнка средний медицинский работник должен сделать 20 – 23 посещения к ребёнку. В течение 1 месяца жизни ребёнок посещается не реже 2 раз в неделю. На 2 месяце жизни – 3 посещения. На 3 – 5 месяце жизни не менее 2 раз в месяц, в течение 2 полугодия – 1 патронаж в месяц. Частота патронажных посещений детей второго года жизни 4 раза в год, в течение третьего года жизни 2 раза в год. Во время каждого патронажного посещения средний медицинский работник обязан:

1. Внимательно осмотреть ребёнка, измерить температуру.

2. Дать конкретные рекомендации и гигиенические советы.

3. Провести беседу по вопросам вскармливания, ухода, массажа, гимнастики.

4. Тщательно записать данные посещения в «Историю развития ребёнка» (учётная форма № 112/у).

Содержание первичного обследования очага и первичных противоэпидемических мероприятий по месту жительства больного туберкулёзом.Первичное посещение очага туберкулёза по месту жительства проводится участковым фтизиатром и эпидемиологом не позднее 3 дней от момента его регистрации. При этом уточняют место жительства, профессию больного, возможность его проживания по другим адресам; выявляются контактные в семье, квартире, другими родственниками, и лицами. Крайне важно уточнить сведения о месте работы (учёбы), в том числе совместительству (адрес, район), где также формируется очаг. При посещении очага заполняется карта эпидемиологического обследования и наблюдения за туберкулёзным очагом по единой форме ПТД и ЦГСЭН. В очаге детально оцениваются условия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков членов семьи и других контактных. Со всеми контактными проводится беседа о состоянии их здоровья, о сроках и содержании их обследования. Детально обсуждаются вопросы противоэпидемических мероприятий. Медицинский работник отвечает на все вопросы. Разрабатывается план оздоровления очага. Содержание обследования, бесед и рекомендаций должно обязательно отвечать требованиям медицинской этики. Это особенно важно при возвращении больного из стационара. В ходе первичного эпидемиологического обследования очага решается вопрос о возможности изоляции больного в домашних условиях. Заключительная дезинфекция осуществляется по заявке ПТД (кабинета) не позднее суток с момента госпитализации или выбытия больного. Договорённость о времени её проведения и беседа о содержании дезинфекционных мероприятий реализуется фтизиатром в процессе обследования очага дол госпитализации больного.

Диспансерное динамическое наблюдение пациентов в психоневрологическом диспансере.Все диспансеризированные психиатрические пациенты подлежат систематическому наблюдению путём вызову на приём к участковому психиатру или посещению на дому врачом и средним медицинским работником. В отношении больных, проживающих непосредственно в районе деятельности психоневрологического диспансера, предусматривается следующая система посещения:

1. Непосредственно выписанные из стационара, а также пациенты с острыми заболеваниями и имеющие больничные листы, посещают диспансер или наблюдаются на дому 1 раз в 3 – 5 дней в зависимости от состояния.

2. Подострые больные и больные с частыми обострениями 1 раз в 7 – 15 дней.

3. Прочие больные, состоящие в 3 группе учёта (больные со стабилизированными состояниями, больные с умеренно прогридиентным течением процесса и спонтанными ремиссиями), – 1 раз в 2 – 3 месяца.

4. Пациенты, состоящие на пассивном учёте, – 1 раз в 6 – 12 месяцев.

В случае длительного непосещения больными приёма участкового психиатра в диспансере принимаются следующие меры:

1. Больной, в зависимости от состояния, вызывается на приём письмом или по телефону.

2. На дом направляется средний медицинский персонал.

3. Врач посещает больного на дому.

Скрининг –это массовое обследование пациентов для выявления различных заболеваний, ранняя диагностика которых позволяет предотвратить развитие тяжёлых осложнений и инвалидности. Цель скрининга по возможности более раннее выявление заболеваний, что позволяет обеспечить раннее начало в расчёте на облегчение состояние пациентов. Проведение скрининга направлено на обнаружение, либо исключение заболеваний у клинически бессимптомных лиц, в отличие от обследования заведомо больных людей, направленного на оценку характера и выраженности патологического процесса.

Видя скрининга:

1. Массовый (универсальный) скрининг, к которому привлекаются все лица из определённой категории (например, все дети одного возраста).

2. Селективный скрининг, применяемый в группах риска.

Критерии скрининга:

1. Заболевание должно представлять важную медицинскую проблему.

2. Должно существовать лечение заболевания.

3. Возможности диагностики и лечения должны быть доступны.

4. Заболевание должно иметь скрытый период.

5. Для заболевания должен существовать метод исследования.

6. Метод исследования должен быть приемлемым для использования в популяции.

7. Необходимо адекватно понимать естественное течение болезни.

8. Должна существовать согласованная политика в необходимости лечения.

9. Экономические расходы на выявление случаев заболевания должны быть сбаласированы с общим объёмом расходов.

10. Скрининг должен осуществляться непрерывно, а не «раз и навсегда».

Пренатальный скрининг– это метод вторичной профилактики врождённой и наследственной патологии, объединяющий лабораторные (цитогенетические, биохимические, молекулярные) и инструментальные исследования, направленные на поиск морфологических, структурных, функциональных, молекулярных нарушений внутриутробного развития плода (врождённых пороков развития, хромосомных и моногенных болезней, наследственных болезней обмена веществ, некоторых мультифакторых болезней).

Задачи пренатального скрининга:

1. Обеспечение максимально точной оценки плода.

2. Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о состоянии плода, степени риска рождения больного ребёнка.

3. Предоставление информации о возможности прерывания беременности при наличии высокого риска.

4. Определение прогноза на основании точного диагноза.

5. Информирование родителей о последствиях принятого ими решения.

6. Наблюдение за развитием плода при наличии патологии.

7. Изучение процессов манифестации врождённой и наследственной патологии в процессе пренатального наблюдения за развитием плода и эффектов коррекции.

Общие правила пренатального скрининга:

1. Предварительное изучение семейного и акушерско-гинекологического анамнеза.

2. Риск осложнений беременности после применения пренатальной диагностики не должен превышать риск диагностируемого заболевания.

3. Необходимо знать вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

4. Необходимо строго придерживаться стандартов определения показаний, выполнения манипуляций и лабораторных исследований.

Пренатальный скрининг состоит из двух этапов:

1 этап –отбор женщин (семей) с повышенным риском рождения больного ребёнка, установленным во время медико-генетического консультирования, первичного обследования беременной, проведения скрининговых неинвазивных программ пренатальной диагностики.

2 этап –уточняющая инвазивная пренатальная диагностика, которая применяется только у женщин с факторами риска заболевания плода.

Методы пренатального скрининга:

1. Непрямые методы (обследование беременной женщины).

2. Прямые методы (обследование плод):

a. Инвазивные и неинвазивные.

Непрямые методы пренатального скрининга:

1. Клиническое (акушерско-гинекологическое) обследование.

2. Микробиологическое.

3. Медико-генетическое (клинико-генетическое, генеалогическое, цитогенетическое, молекулярно-генетическое) обследование.

4. Анализ эмбриоспецифических белков (α-фетопротеин, хорионический гонадотропин, эстриол).

5. Анализ и ДНК-анализ плодовых эмбриобластов в крови беременных.

Прямые методы пренатального скрининга: Неинвазивные методы:

1. УЗИ.

2. Биофизический профиль плода.

3. МРТ.

4. Доплерография.

5. КТГ.

6. Иммунологический скрининг.

Инвазивные методы:

1. Хорионбиопсия (1 триместр).

2. Плацентобиопсия (2 триместр).

3. Амниоцентез (ранний в 13 – 14 недель, обычный в 15 – 22 недели).

4. Кордоцентез (2 – 3 триместр).

5. Трансцервикальная эмбриоскопия (1 триместр).

6. Фетоскопия (2 – 3 триместр).

7. Биопсия тканей плода – кожа, мышцы, печень, селезёнка (2 – 3 триместр).

Фетоскопия –это осмотр плода фиброоптическим эндоскопом, введённым в амниотическую полость через переднюю стенку матки. Метод позволяет осмотреть плод, пуповину, плаценту и произвести биопсию. Фетоскопия сопровождается высоким риском прерывания беременности (до 20 %), поэтому имее ограниченное применение.

Амниоцентез –это пункция плодного пузыря с целью получении околоплодных вод. Амниоцентез проводится на 15 – 16 недели беременности. Околоплодная жидкость исследуется на химический состав, а также исследуются клетки плода, которые в ней находятся. Кроме диагностики хромосомных заболеваний, определяется степень зрелости плода, гипоксия плода, есть ли резус-конфликт и его тяжесть. Риск осложнений 0,5 – 1 %.

Плацентобиопсия –это инвазивный метод пренатальной диагностики, позволяющий получить микроскопические кусочки ткани плаценты – образцы клеток. Плацентобиопсия проводится на сроке беременности от 14 до 20 недель. Показания: исключить у плода грубую генетическую патологию.

Кордоцентез –это пункция сосудов пуповины плода под УЗИ-контролем, с целью получения крови плода. Выполняется после 20 недели беременности. Выполняется под наркозом. Взятая из пуповины кровь оценивается цитогенетическим, молекулярно-генетическим и биохимическим методом. В 3 – 10 % случаев по разным причинам не удаётся взять кровь для исследования. Риск прерывания беременности около 2 %.

Пренатальный скринингнаправлен на выявление беременных, которым показаны дополнительные диагностические исследования в связи с высоким риском рождения больного ребёнка, а также на уменьшение количества случаев прерывания беременности вследствие использования инвазивных методов. В процессе пренатального скрининга могут возникнуть диагностические ошибки, ложноположительные или ложноотрицательные результаты.

Неонатальный скринингвключает в себя систему мероприятий:

1. Выявление новорожденных с определенными заболеваниями на доклинической стадии.

2. Раннее патогенетическое лечение, позволяющее дать обществу полноценных индивидуумов.

3. Медико-генетическое консультирование семьи с объяснением повторного генетического риска по данной патологии.

Массовый скрининг новорожденных проводится пна пять заболеваний:

· Фенилкетонурия.

· Врождённый гипотиреоз.

· Адреногенитальный синдром.

· Галактоземия.

· Муковисцидоз.

Рекомендации ВОЗ по проведению массового скрининга новорожденных:

1. Обследование проводится на заболевание ребёнка, которое развивается постепенно и в манифестной фазе делает его инвалидом; при этом имеются проверенные методы предупреждения формирования патологического фенотипа.

2. Тип наследования болезни и его патогенез должны быть чётко установлены, а для семьи доступна медико-генетическая консультация.

3. Методы скрининга, подтверждения диагноза и превентивного лечения должны быть доступны для практического здравоохранения.

4. Ложноположительные результаты скрининга должны быть редкими, ложноотрицательные – исключены.

5. Стоимость программ массового скрининга не должна превышать расходов на содержание и лечение детей, ставших инвалидами из-за данного заболевания.

6. Права семьи и самого ребёнка, у которого по данным скрининга обнаружено наследственное (врождённое) заболевание должны быть защищены (полная информация о скрининг программе, право на отказ от включения их новорожденного в число обследуемых, конфиденциальность при подтверждении диагноза, сохранение врачебной тайны).

Аудиологический скрининг новорожденного проводится вскоре после рождения ребёнка в отделении патологии новорожденных. Обычно тест проводится в первые 24 часа после рождения ребёнка. Он может быть проведён фельдшером, медицинской сестрой или другим медицинским персоналом родильного дома, прошедшим необходимое обучение. Данный скрининг проводится для выявления детей с различными степенями нарушения слуха. Ребёнок не будет выписан из родильного дома до тех пор, пока скрининг не будет проведён.

Скрининг-программы для детейвключает в себя: Базовая программа:

1. Анкетный тест.

2. Оценку физического развития.

3. Выявление нарушений опорно-двигательного аппарата с помощью комбинированного визуально-инструментального исследования.

4. Исследование остроты зрения.

5. Выявление предмиопии с помощью теста А. А. Малиновского.

6. Выявление нарушений бинокулярного зрения с помощью теста Рейнеке (США).

7. Выявление нарушений слуха с помощью шёпотной речи.

8. Выявление протеинурии и глюкозурии с помощью лабораторных скрининг-тестов.

9. Физическая готовность и функциональное состояние.

10. Измерение артериального давления.

Расширенная программа:

1. Оценка резистентности (число заболеваний в год).

2. Биологический возраст (до 10 лет – количество постоянных зубов, после 10 лет – половая формула).

3. Нервно-психическое развитие, анкета для выявления невротичеких расстройств.

4. Психофизиологическое обследование (тест Керна-Йерасика, дефекты звукопроизношения).

Требования к сканирующим программам:

1. Метод должен быть диагностически значимым.

2. Метод должен быть надёжным.

3. Метод в скрининговых программах в силу их массовости должен использовать легкодоступный материал в самых малых количествах.

4. Метод должен быть приемлимым для обследуемых, исполнителей на всех уровнях и врачей.

5. Метод должен быть экономичным.

6. Для массовых программ решающую роль играет чувствительность, а для селективных программ – специфичность.

В настоящее время существуют определённые скрининг-программы, позволяющие оценить состояние здоровья населения. Количественная оценка уровня здоровья (психического и соматического), опирающиеся на экспресс-анкетирование, позволяют выявить людей группы риска, осуществлять мониторинг уровня здоровья, даёт основание для направления человека к специалистам. Для того, чтобы получить более полное представление об организме, необходимо провести нагрузочные тесты. Они позволяют определить поведение систем организма при реальных физических нагрузках. Если при тестировании отмечаются значительные нарушения в работе функциональных систем – рекомендовано обратиться к врачу и провести дополнительные диагностические исследования. Для определения типа конституции проводят исследование морфо-функционалных типов по величине эпигастрального угла. Определение уровня полового созревания проводят по вторичным половым признакам. Расчётные методы определения биологического возраста базируются на статистическом анализе некоторых нормативных показателей, достаточно связанных с развитием или старением организма человека. Он определяется совокупностью обменных, структурных, функциональных, регуляторных особенностей и приспособительных возможностей организма. В антропологии и педиатрии широко используются методы выявления биологического возраста, основанные на установлении костного возраста, зубного возраста, полового развития, общего морфо-функционального возраста. Для изучение пищевого статуса пациента разработаны скрининг-программы для изучения различных звеньев обмена веществ у отобранной группы пациентов с целью выявления возможных скрытых доклинических нарушений в организме, связанных с питанием. Скрининг-диагностику физической и умственной работоспособности можно проводить с помощью различных тестов. Изучение работоспособности позволяет обосновать гигиенические приёмы, использование которых обеспечит оптимальные условия для обучения и работы в жизни человека. Для скрининг-диагностики вегетативных изменений центральной нервной системы физиологи и врачи-клиницисты прежде всего оценивают функциональные резервы сердечно-сосудистой и респираторной систем (проба Штанге, проба Генче). Для скрининг-диагностики для изучения состояния желудочно-кишечного тракта используют такие исследования как: анализ кала на яйца глистов. Для скрининг-диагностики нарушений зрения используют таблицу Сивцева.