Методы переливания крови и ее компонентов

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом, дежурным врачом, а во время операции – хирургом или анестезиологом, непосредственно не участвующими в операции или обеспечении наркоза. Переливание крови и продуктов крови оправдано только в тех случаях, когда исчерпаны возможности других методов лечения и ожидаемый эффект от гемотрансфузии превосходит риск ее применения. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение врача о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции.

1. Техника переливания крови и ее компонентов.

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов: эритроцитарной массы, концентрата тромбоцитов, концентрата лейкоцитов, свежезамороженной плазмы и других компонентов и препаратов крови является внутривенное введение их с помощью системы одноразового пользования с фильтром, которая непосредственно подсоединяется к бутылке или полимерному контейнеру с трансфузионной средой.

В лечебной практике при показаниях используются также и другие пути введения крови и эритроцитарной массы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный.

Особенностью переливания донорских тромбоцитов и криопреципитата является достаточно быстрый темп их введения - в течение 30-40 мин со скоростью 50-60 кап. в мин.

В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому (в течение не более 30 мин.) переливанию под контролем показателей гемодинамики больших (до 1-2 л) объемов свежезамороженной плазмы.

2. Обменное переливание крови

Обменные переливания крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.).

Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта.

Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой.

3. Аутогемотрансфузия

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции, и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях.

Для аутотрансфузий можно использовать ступенчато-поэтапный метод накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови удается получить большие количества свежезаготовленной консервированной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также позволяет накапливать их для проведения оперативных вмешательств.

Преимущества метода аутогемотрансфузии перед переливанием донорской крови: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболеваний (гепатитов, СПИД и др.), с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и затруднениями в подборе донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей (в кардиохирургии, ортопедической, акушерской и гинекологической практике и т.п.).

Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени, почек, при панцитопении и других патологических состояниях.

Реинфузия крови заключается в переливании больному его крови, излившейся в рану или серозные полости (брюшная, грудная).

Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки и других операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови и последующего ее переливания.

При отсутствии специального оборудования аутокровь допустимо смешивать с консервантом после ее фильтрации в стерильную емкость не менее чем через 4 слоя стерильной марли и переливать, используя для этих целей одноразовые системы. В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.

Переливание осуществляется через систему для трансфузии с фильтром. Предпочтительнее производить переливание через систему со специальным микрофильтром.

В настоящее время разработана непрерывная система реинфузии крови с помощью аппарата (CATS Fresenius, Германия), широко используемая в организациях здравоохранения при хирургических операциях (на сердце, сосудах, при трансплантации, в общей хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, акушерстве и гинекологии и др.), которая позволяет:

собирать излившуюся в раневые и серозные полости кровь;

осуществлять высокоэффективный процесс отмывания эритроцитов независимо от объема обрабатываемой крови;

обеспечить высокое качество эритроконцентрата с Hct более 60%;

исключить реинфузию жиров;

обеспечить низкую травматизацию клеток и предупреждение их склеивания;

сепарировать и отмывать эритроциты одновременно, без риска их инфицирования.

4. Лечебный плазмаферез

Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критическом состоянии. Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей, альбумина. Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации макрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки).

Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов: с помощью сепаратора клеток крови непрерывно-поточным методом, с помощью центрифуг (обычно - рефрижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрования.

Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмозамещения зависят от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионной реакции. Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, острой и хронической печеночной и почечной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний.

5. Погрешности в технике переливания крови и ее компонентов

Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетальной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание "рот в рот", вызов реанимационной бригады.

Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.

Тромбоэмболия - попадание в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитарной массе) или, что бывает реже, заносимых током крови из тромбированных вен больного. Причиной тромбоэмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки, или тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканья, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев у больных развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки перегрузки правых отделов сердца и возможно смещение электрической оси вправо. Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер (лучше, если есть условия для его установки в легочной артерии): при локальном воздействии на тромб - в суточной дозе 150.000 МЕ (по 50.000 МЕ 3 раза), при внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 МЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (25.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы, другие лечебные мероприятия.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае нельзя пытаться различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.

ГЛАВА 9