Общие принципы эффективного общения

В.Б.Молотов-Лучанский, Л.Л.Мациевская, Н.А.Цаюкова

КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ

учебное пособие

Караганда, 2012

УДК

ББК

М

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

В.А. Ткачев – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ОАО «Медицинский университет Астана», кандидат медицинских наук, доцент.

М.Ю. Любченко – заведующая кафедрой психологии, психиатрии и наркологии Карагандинской государственной медицинской академии, к.м.н., доцент.

Г.М. Мулдаева - заведующая кафедрой доктор медицинских наук,

Молотов-Лучанский В.Б., Мациевская Л.Л., Цаюкова Н.А. Коммуникативные навыки.Учебное пособие.- Караганда, 2012. -112 с.

Учебное пособие предназначено для студентов 1-2 курсов медицинских вузов, изучающих коммуникативные навыки. Содержит информационный материал по темам, предусмотренным типовой программой по данной дисциплине, ситуационные задачи, тесты множественного выбора, глоссарий

Утверждено Методическим советом КГМА

Протокол №_____

____.________200___г.

Утверждено Ученым Советом КГМА

Протокол №_____

____.________200___г.

© Карагандинский государственный медицинский университ

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие Введение 1. Общие принципы эффективного общения 1.1 Фазы общения 1.2 Вербальные и невербальные средства общения с пациентом 1.3 Дистанции общения 1.4 Неадекватные установки, препятствующие эффективному общению 1.5. Барьеры, препятствующие эффективному общению 2. Медицинское интервью: понятие, основные принципы, структура 2.1Элементы медицинского интервью 2.2.Конгруэнтное, эффективное поведение врача 2.3. Технологии интервьюирования 2.4.Роли и стратегии врача 2.5. Роли и стратегии пациента 2.6.Этапы клинического интервью 3 Коммуникативный процесс в медицине 3.1 Коммуникативная компетентность врача 3.2 Психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность. 3.3 Психологические особенности, снижающие коммуникативную компетентность врача 3.4 Формирование коммуникативной компетентности врача 3.5. Личность врача, ее психологические характеристики 3.6 Синдром эмоционального выгорания 4.Психология пациента 4.1.Внутренняя картина болезни 4.2. Отношение пациента к своей болезни 4.3. Типы «особых» пациентов 4.4. «Трудные» больные 4.5. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание 4.6. Работа с пациентами, имеющими девиантные, альтернативные сексуальные ориентации 4.7. Общение с враждебно настроенными, агрессивными пациентами 4.8. Общение с пациентами, являющимися асоциальными личностями 4.9.Общение с пациентами, страдающим ВИЧ/СПИДом. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции 5. Основы медицинской этики 5.1. Биомедицинская этика: понятие, статус, структура, содержание 5.2. Принципы и нормы биомедицинской этики 5.3. Модели отношений врача и пациента 5.4. Эвтаназия 5.5. Понятие о ятрогениях и врачебных ошибках Заключение Ситуационные задачи Тестовый контроль знаний Эталоны ответов к тестовому контролю знаний Глоссарий дисциплины Список использованной и рекомендованной литературы

Предисловие

«Коммуникативные навыки» - это новая дисциплина, введенная в программу изучения специальностей «общая медицина»,2общественное здравоохранение», «стоматология» и «фармация» в высшей профессиональной медицинской школе согласно ГОСО-2006. Коммуникативные навыки рассматриваются как неотъемлемая часть медицинского образования, непрерывного профессионального развития. Без навыков эффективной коммуникации невозможно установление доверительных отношений между врачом и пациентом, формирование приверженности больного к лечению. Коммуникативные навыки помогают в принятии решений, во взаимодействии с родственниками пациента, с коллегами и другими специалистами здравоохранения.

Таким образом, целью дисциплины является формирование и развитие навыков, необходимых для эффективного общения врача с пациентами, родственниками пациентов и коллегами в различных ситуациях.

В настоящем учебном пособии изложены основные вопросы дисциплины с позиций современной психологии, а также представлений и опыта клинической психологии, даны основные понятия, описывающие коммуникативный процесс, структуру и средства общения. Акцентировано внимание на выработке навыков общения в клинике, формировании коммуникативных компетенций студента медицинского вуза. Уделено внимание особенностям коммуникативного процесса в клинике соматических болезней, стоматологической практике и в работе фармацевта.

Авторы выражают благодарность рецензентам, высказавшим свои замечания и одобрившим содержание пособия.

ВВЕДЕНИЕ

«Наше будущее будет зависеть не от естественных наук. Оно зависит от нас, тех, кто пытается понять и иметь дело со взаимодействиями между людьми, от тех, кто создает помогающие отношения». Карл Роджерс

Эддинбургская Декларация Всемирной федерации по медицинскому образованию (1988) установила, что каждый пациент должен иметь возможность в лице врача встретить такого человека, который является внимательным слушателем, тщательным наблюдателем, эффективным клиницистом, а также обладает высокой восприимчивостью в сфере общения. В настоящее время состояния здоровья и нездоровья человека все больше определяются социально-психологическими факторами, а это значит, что лечение многих заболеваний невозможно без учета социальных по своей природе отношений человека с окружающей микросредой, что требует, в свою очередь, умения врача строить доверительное общение с пациентом (терапевтическое взаимодействие). Так как все большее число проблем здоровья обнаруживает связь со стилем жизни и поведением, то у врачей будет возникать необходимость проведения медицинского интервью, все более сфокусированного на пациенте таким образом, чтобы изменить его мотивацию и добиться согласия следовать лечебным режимам. В связи с этим в последние годы широкое признание получила точка зрения, согласно которой подготовка в области коммуникационных и других навыков взаимоотношений необходима в программе обучения врачей в высшей медицинской школе (Консультации по проблеме коммуникаций «врач – пациент», 15 – 18 июня 1993 г. Женева, Всемирная организация здравоохранения). Хорошие взаимоотношения между врачом и пациентом оказывают существенное влияние на результаты лечения в смысле функционального состояния пациента и его субъективной оценки здоровья.

Взаимоотношения между доктором и пациентом сравнительно недавно стали предметом научного исследования. Поэтому утвердившихся и общепринятых взглядов на отдельные коммуникативные функции еще нет. Ряд исследователей считает, что необходимо принять долгосрочную программу по формированию моделей общения медицинских работников и пациентов.

С начала 90-х годов стали стремительно развиваться контакты организаторов здравоохранения во всех странах СНГ. Как следствие – многие инициативы в области медицинского образования, включая профессиональное усовершенствование врачей. Благодаря этому медицинская общественность в СНГ, с одной стороны, и врачи западных стран – с другой, стали уделять особое внимание вопросам партнерских отношений с пациентом, этике медицинских исследований.

Исторически врачебная подготовка в СНГ намного отличается от американской, израильской, английской. Студенты Казахстана, например, как правило, молодые люди, только окончившие среднюю школу. Традиционной практикой является раннее вступление в клинику, работа с пациентами, написание учебных историй болезни, обучение диагностическому поиску, развитие клинического мышления. Из-за нестабильных, ограниченных средств и технологий врачи часто опираются на свои собственные аналитические возможности для установления диагноза.

Студенты в США, Израиле, Великобритании поступают в профессиональные вузы после окончания бакалавриата и, в отличие от студентов стран СНГ, в основном полагаются на технологию и менее - на классическую диагностическую деятельность. В результате таких различий то, что воспринимается "успешным" разговором между врачом и пациентом для одной страны, может оказаться неудачным для другой.
Результатом психологической подготовки студентов-медиков должна стать сформированность гуманистического мировоззрения будущего врача и достаточного уровня его психологической культуры. На понятие «психологическая культура» хотелось бы обратить особое внимание. Представляется интересным мнение профессора Я.Л. Коломинского, утверждающего, что психологическая культура – это уровень самопознания человечества и тот уровень, который определяет отношение человека к окружающим людям, к самому себе, к природе и т.д.

Профессионально-психологическая культура врача включает в себя два основных блока. Один блок – теоретический или теоретико-концептуальный, а второй – это блок, который называется практическим или «психологической деятельностью». Первый блок психологической культуры содержит результаты теоретической деятельности, а второй блок связан с деятельностью личности по психологическому самообслуживанию.

Таким образом, психологическая деятельность специалиста-медика связана с формированием таких внутренних инстанций как профессиональные ценностные ориентации, выступающие в качестве важнейших личностных ценностей и целей профессиональной деятельности, опосредуемых психологической культурой врача. Они определяют особенности и характер отношений специалиста-медика с окружающей действительностью и тем самым осуществляют психическую регуляцию социальной активности и поведения врача в условиях профессиональной деятельности.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЭФФЕКТИВНОГО ОБЩЕНИЯ

Общение— это сложный многоплановый процесс установления и развития контактов между людьми, порождаемый потребностями совместной деятельно­сти и включающий в себя: обмен информацией, выра­ботку единой стратегии взаимодействия, восприятие и понимание другого человека. Выделяют три уровня общения.

Внутриличностное — мысленное общение человека с самим собой, когда он вырабатывает какие-то планы, развивает идеи, подготавливается к общению с кем-либо и т. д.

Межличностное — общение между двумя и более людьми.

Общественное — общение человека с большой аудиторией.

Человек, адресующий информацию другому человеку (коммуникатор), а тот, кто ее принимает (реципиент).

Стороны общения:

Коммуникативная (передача информации). Обще­ние включает в себя обмен информацией между уча­стниками совместной деятельности, который может быть охарактеризован в качестве коммуникативной стороны общения. Общаясь, люди обращаются к языку как одно­му из важнейших средств общения.

Интерактивная (взаимодействие). Обмен в процессе речи не только словами, но и действиями, поступками. Производя расчет у кассы универмага, покупатель и продавец общаются даже в том случае, если ни один из них не произносит ни слова: покупатель вручает кассиру то­варный чек на отобранную покупку и деньги, продавец выбивает чек и отсчитывает сдачу.

Перцептивная (взаимовосприятие). Очень важно, например, воспринимает ли один из партнеров по обще­нию другого как заслуживающего доверия, умного, по­нятливого, подготовленного или же заранее предполага­ет, что тот ничего не поймет и ни в чем сообщенном ему не разберется.

Существует единство совместной деятельности и обще­ния. В совместной деятельности человек должен, по необ­ходимости, объединяться с другими людьми, общаться с ними, устанавливать контакт, добиваться взаимопонима­ния, получать должную информацию, сообщать ответную и т. д. Оптимальный психологический контакт, по литературным данным, на 40% обеспечивает успешность, эффективность межличностного взаимодействия.

В общении важно уметь структурировать его. В диалоге, при общении в группе, в том числе с больными, необходимо применять навыки и формы общения, наиболее приемлемые для всех участников процесса общения. Для этого, собственно, и важно знать последовательность этапов или фаз общения. Рассмотрим их применительно к медицине, где имеются, безусловно, свои нюансы.

1.1 Фазы общения. Контактная фаза общения - это первый этап профессионального общения врача и больного. В течение контактной фазы врач знакомится со своим пациентом, между ними устанавливается психологический контакт, складывается первое впечатление друг о друге, формируются предпосылки для последующего межличностного взаимодействия. Первое впечатление больного о враче во многом определяет то, как пациент будет строить свои отношения с лечащим врачом, выполнять его назначения, принимать лекарства, соблюдать диету и режим, какими будут представляться перспективы выздоровления. Наиболее важная задача, стоящая перед врачом в контактной фазе взаимодействия с больным, произвести на больного нужное впечатление. У пациента должно возникнуть представление о том, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе — на его уверенной манере поведения. Невербальное поведение врача на этапе установления контакта важнее, чем вербальное поведение. На вербальном уровне взаимодействия, словами врачи говорят практически одно и то же, но невербально, интонациями, жестами, взглядами, они могут передавать совершенно различные сообщения, содержащие определенное отношение к больному и его проблемам. Невербальное сообщение содержит наиболее значимую информацию, на которую реагирует больной при первой встрече с врачом. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 секунд знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внешнего вида, так и манеры поведения. Ощущение психологического контакта дает такой важный элемент невербального взаимодействия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профессионального общения врач должен посмотреть в глаза своему пациенту, давая понять, что готов внимательно его выслушать. Убедив взглядом больного в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита.

Фаза ориентации.На протяжении контактной фазы врач стремится расположить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, громкость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особенности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вербального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда врач задает свой первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным — фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Таким образом, врач получает первое представление о нем.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.

Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Некоторые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все больше и больше погружаясь в детали своего страдания. Исследования, проведенные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав вопрос «На что Вы жалуетесь?», слушает ответ на него около 16 секунд, затем он прерывает больного и задает ему вопросы, проверяя возникшее у него предположение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвращаются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сделано. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное, ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлетворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию. Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лечению. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отношений «врач-больной» также достаточно короткая.

Фаза аргументации.Основное содержание фазы — получение дополнительной информации, которая может быть вербальной (расспрос больного, разнообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальной (осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации — наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.

Сбор информации обычно начинается с вербального общения, с расспроса пациента. В процессе вербальной коммуникации врач постепенно сокращает физическую дистанцию: в какой-то момент беседы он наклоняется ближе к больному или касается его руки, избегая резких движений и грубых прикосновений. Давая пациенту возможность привыкнуть к сокращению межличностного расстояния, врач, таким образом, готовит его к физическому контакту (пальпация, перкуссия, аускультация). Необходимо помнить, что в большинстве случаев больные эмоционально реагируют на первый физический контакт с врачом. Известно, что когда врач первый раз измеряет артериальное давление своему пациенту, то оно всегда выше, чем при последующих встречах. Повышение артериального давления отражает психологическую реакцию больного на прикосновение, на первый физический контакт.

Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, демонстрируя, таким образом, больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение и психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента. Такой подход придает профессиональному общению «врач-больной» индивидуальные черты, формируя доверительность во взаимоотношениях между ними. В процессе расспроса и осмотра пациента врач, мысленно перебирая все возможные гипотезы, которые были сформулированы в фазе ориентации, отбрасывает ложные, останавливаясь на двух-трех наиболее вероятных в свете новой полученной информации гипотезах. Таким образом, возникает предварительный диагноз. Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать вопросы. Вопросы делят на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используют для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Например: «Сколько Вам лет?», «Можете ли Вы прийти в это же время в понедельник?» и т. д. Открытые вопросы дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали: «Расскажите подробнее о боли», «в чем проявляются затруднения Вашего дыхания?» Для того чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача врача — не только выписать соответствующие направления, но и мотивировать больного к прохождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-первых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований необходимы для правильной постановки диагноза, назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия, эффективного излечения. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиброгастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больному, в чем заключается исследование, предупредить о возможных неприятных ощущениях, с которыми, тем не менее, возможно и необходимо справиться.

Фаза корректировки.Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной», завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, мимические реакции, интонации голоса — имеют большое значение. Важно содержание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное, чтобы Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и Ваша болезнь. Если Вы будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.

Сообщение диагноза и прогноза больному.Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием — вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной таким путём требует: «Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью. При этом важны деликатность, естественность манеры общения и непреложное соблюдение гуманистических принципов.

1.2. Вербальные и невербальные средства общения с пациентом. Вербальное, или словесное, общение реализуется посредством речи. Поэтому оно и носит название вербального (verbum-лат.: слово, глагол). Речь выполняет функцию общения. Коммуникативная функция речи позволяет устанавливать контакт между людьми. В коммуникативной функции речи можно выделить 3 аспекта: информационный (речь выступает как способ передачи информации от одного человека к другому и от поколения к поколению); выразительный (средство передачи чувств, отношений, при этом большое значение имеют интонация, экспрессивные, паралингвистические составляющие — жесты, мимика, пантомимика); речь как побуждение к действию, волеизъявление. Коммуникативная функция имеет огромное значение, организуя взаимодействие людей. Сказанное врачом или другим медицинским работником слово может резко изменить эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни, помочь мобилизовать силы, но может вызвать и так называемые «ятрогенные», внушенные болезни.

Если врач заботится о том, чтобы пациент понял его, вступил с ним в так называемый терапевтический альянс, он должен использовать средства общения адекватно, гармонично. Врачебная профессия предполагает обязательность такой компетенции как коммуникативная. При этом общение должно создавать позитивную атмосферу, быть направлено на достижение комплайенса (англ. «compliance» — согласие, податливость, уступчивость— осознанное сотрудничество между врачом, больным и членами его семьи, обеспечивающее заинтересованность пациента в процессе лечения, что способствует точному выполнению врачебных рекомендаций и позволяет добиться удовлетворённости пациента результатом терапии и состоянием своего здоровья).

В этой связи врачу необходимо овладеть мастерством речи, способностью делать ее выразительной, красноречивой, убедительной, понятной. Порою для этого нужно применить и актерские способности. Сегодня в Казахстане, да и в большинстве стран СНГ врачи не вполне готовы осознать необходимость обучения началам актерского мастерства. Более того, можно услышать негативные высказывания от молодых врачей о возможности «актерства» при отправлении служебных обязанностей. На самом деле в своей профессии врач очень часто использует приемы актерской речи, сценического движения, не подозревая об этом. К такому актерскому арсеналу относится, безусловно, паралингвистическое сопровождение речи. Иногда его называют экстралингвистическим. Имеется в виду то, что включается в речевое обеспечение: интонация, темп речи, высота издаваемых звуков, акценты, паузы, мелизмы (музыкальность интонаций, слов), тембр голоса. Некоторые авторы (Б.Д. Карвасарский) относят к паралингвистическим сигналам жесты, мимику. Мы в данном пособии излагаем свою точку зрения, считая лицевые экспрессии, жестикуляцию, позы невербальными средствами общения.

Пара- или экстралингвистические приемы делают речь живой, доступной, психологически эффективной. Представьте себе врача, говорящего монотонно, не делающего пауз, не подчеркивающих интонационно важность отдельных моментов в своем сообщении. Скорее всего, он произведет впечатление равнодушного человека, не стремящегося проникнуться сочувствием к пациенту, высокомерного, а то и брезгливого. Вряд ли такое впечатление послужит эффективному общению, а тем более созданию терапевтического альянса. Сравните с первым случаем речь другого врача, обладающего эмпатией, заинтересованного в позитивном эффекте лечения. В его речи обязательно появятся теплые нотки, окраска звуков будет нерезкой, но и не серой. Он будет повышать голос в тех местах речи, где она должна передать взволнованность, чуткость, надежду и оптимизм специалиста. Он понизит голос там, где словам надо придать доверительную интонацию, задушевность, понимание тревоги пациента.

Итак, рассмотрим некоторые паралингвистические приемы. Темп речи. Это – скорость, с которой произносятся отдельные слова и фразы. Скорость говорения не должна быть слишком высокой, когда собеседник не может уследить за смыслом отдельных слов и терминов. Восприятие речи связано со способностью пациента сосредоточивать, концентрировать внимание. Современные исследователи пришли к выводу, что ребенок в возрасте до 12 лет способен к устойчивому вниманию 20-25 минут, у взрослых эта временнáя зона более широка, но небесконечна. Поэтому злоупотреблять вниманием пациента, как бы благородны мотивы врача ни были, не стоит. Это просто бесполезно, даже при мастерски подготовленной и произнесенной речи. При этом замечено, что утомление от слишком быстрой и, напротив, медленной речи развивается приблизительно в одно и то же время. Если вы все-таки хотите донести важную информацию, попытайтесь менять темп вербального общения во время вашего контакта с больным. Быстрая речь воспринимается как свидетельство важности передаваемой информации, признак уверенности говорящего. В этой части коммуникации с пациентом и следует изложить неприятную, но требующую признания ее важности информацию. Медленная речь способствует созданию атмосферы рефлексии. Вы как бы приглашаете пациента к совместному размышлению над его проблемой, успокаиваете его плавностью речи, ее размеренностью. Средний темп речи важно использовать, когда вы хотите обучить пациента каким-то приемам или стараетесь, чтобы он твердо запомнил изложенную информацию. Например, в средне