Профилактика осложнений в послеоперационном периоде
В первые двое суток после операции возможны следующие осложнения: кровотечение, шок, асфиксия, дыхательная недостаточность, нарушения водно-электролитного баланса, олигурия, анурия, парез кишечника.
В последующие дни после операции (3-8 суток) может возникнуть сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, острая печеночная недостаточность, нагноение раны. Каждое из перечисленных осложнений требует выяснения причины, ее устранения, нередко консультации терапевта, кардиолога, анестезиолога, нефролога, активного подключения их к лечебному процессу.
Важное значение в послеоперационном периоде имеет профилактика тромбоэмболических осложнений (ТЭО), которая включает раннюю активизацию больного, использование фраксипарина – 0,3 мл в течение 7 суток.
Тошнота и рвота с возможной аспирацией рвотных масс и развитием асфиксии, воспаление легких. Профилактика заключается в повороте головы набок влево, в дальнейшем полоскании рта кипяченой водой. При наличии нарушения дыхания, надсадного кашля немедленно вызвать врача.
В профилактике нагноения ран важно поддержание гигиены тела больного, одежды, постельного белья. Большие раны должны быть накрыты стерильными пеленками. Загрязненное белье, простыни, пеленки нужно менять, так как кровь, выделения из ран является хорошей питательной средой для микробов. Все названное относится к обязанностям младшей медсестры.
Профилактика воспалительных процессов полости рта (глосситы, гингивиты, паротиты). Медсестра помогает тяжелым больным в уходе за полостью рта: полоскание ротовой полости после еды, регулярная чистка зубов. Необходимо следить, чтобы слизистая оболочка рта не пересыхала, активно выделялась слюна.
Длительное пребывание больного в постели является вынужденным следствием тяжелого течения многих острых и хронических заболеваний. Недвижимость вызывает много очень серьезных осложнений. Эти осложнения существенно ухудшают исход основного заболевания, являются сами по себе угрожающими заболеваниями, способствующими инвалидизации больного. Ниже перечислены основные проблемы, возникающие при длительном лежании, и меры их профилактики. При лежании кожа подвергается значительному влиянию от трения о белье, от сдавливания между тканями человеческого тела (мышцы, кости и др.) и поверхностью матраца, от крошек, складок белья, от пота, мочи и многое другое. У пациентов могут появиться опрелости, пролежни, царапины кожи, чрезмерная сухость или влажность кожи. Кожа становится более чувствительной к температуре окружающего воздуха, лежачие больные часто мерзнут, плохо переносят проветривание в комнате, смену нательного и постельного белья. Профилактика состоит в частой и регулярной гигиенической обработке кожи тела больного человека, в подборе теплой, легкого, хорошо пропускающего воздух белья, не вызывающего потение. Младшая медсестра помогает медицинской сестре поворачивать больного, подкладывать под крестец и ягодицы резиновый круг или мешочек с просом, под пятки – ватно-марлевые "бублики". Медсестра следит, чтобы простыня была сухой, равно расправлена, в постели не должно быть мелких остатков хлеба, грязи.
Для улучшения кровоснабжения крестец, ягодицы, кожу вдоль позвоночника, участки лопаток притирают камфорным спиртом дважды в сутки. Поворачивая тяжелых больных, необходимо ежедневно осматривать места, опасные относительно пролежней. При обнаружении покраснения кожи, отхождения эпидермиса необходимо сообщить врачу и тщательно ухаживать за больным. Травмированное место необходимо обработать 1 % раствором бриллиантового зеленого ("зеленка"). В последние годы для профилактики пролежней используют специальные многосекционные и другие противопролежневые матрасы.
Для профилактики опрелости, дерматитов, особенно у больных с ожирением, сахарным диабетом медсестра помогает протирать подмышечные складки 50-70 % спиртом, присыпать эти места тальком. При появлении дерматита – смазывать цинковой мазью.
При лежании часть сосудов, особенно в нижних конечностях, подвергается частичному или полному сжатию. Отсутствие активных движений и мышечных сокращений, в результате которых кровь выдавливается из венозного русла, снижает скорость кровотока. Снижению кровотока способствуют также параличи и парезы. Это может привести к образованию тромба в сосуде. Тромб – это сгусток крови, который частично или полностью закупоривает просвет сосуда. Обычно тромбы образуются в системе глубоких вен нижних конечностей, это может проявляться болью, отеком и самое главное то, что тромб может оторваться и с током крови дойти до легких и закупорить просвет легочных артерий. Нередко это кончается для пациентов смертью или тяжелой инвалидностью. Профилактика тромбоза состоит в создании повышения нижних конечностей и бинтовании ног эластичными бинтами. Необходимо в случаях, когда нет противопоказаний, применять гимнастику для ног. Особенно эффективны упражнения, когда пациент в положении лежа на спине с поднятыми вверх ногами совершает круговые движения на манер езды не велосипеде. При длительном лежании значительно ослабевает тонус сосудов. Это приводит к тому, что при изменении положения пациента, например, из лежачего в полусидячее или сидячее, у него может резко понизиться артериальное давление. А при попытке пациента встать, может случиться обморок. Развивается так называемый ортостатический коллапс. В горизонтальном положении объем легких при вдыхании воздуха уменьшается, по сравнению с вертикальным положением. Отсутствие активных движений и уменьшение объема легочной вентиляции приводит к снижению кровотока и застойным явлениям в легочной ткани. Мокрота становится вязкой и плохо откашливается. Оно скапливается и усиливает застойные явления в легких. Все это приводит к развитию инфекционно-воспалительного процесса в легочной системе. Профилактика состоит в активных движениях пациента в кровати и проведении дыхательной гимнастики. Отсутствие активных движений при лежании приводит к снижению тонуса желудочно-кишечного тракта, особенно толстой кишки, что в свою очередь приведет к запорам или тяжелой дефекации. Лежачие больные вынуждены делать дефекацию в необычном и трудном положении, часто в присутствии посторонних лиц. Это способствует подавлению позыва на дефекацию. Некоторые больные произвольно задерживают дефекацию, потому что стесняются обращаться за помощью к посторонним лицам. Запоры и вялость желудочно-кишечного тракта могут привести к нарушению пищеварения, что обычно выражается сначала в обложенном языке, неприятном запахе изо рта, в отсутствии аппетита, легкой тошноте. Развивается каловая интоксикация. Нередко запоры сменяются поносами. Через несколько месяцев лежания желудочно-кишечный тракт становится очень восприимчивым к изменениям диеты и к инфекции, то есть у таких людей быстрее возникают нарушения пищеварения, по сравнению с человеком, ведущим активный образ жизни. Профилактика осложнений состоит в создании комфортных условий для физиологических отправлений, в гимнастике передней брюшной стенки живота, в соблюдении соответствующей диеты. Установлено на опыте, что отсутствие движений, в результате которых мышцы сокращаются и расслабляются, приводит к потере мышечной массы (атрофии мышц), и эта потеря может составлять при полной неподвижности до 3 % от общей мышечной массы в сутки. Это означает, что больше, чем через месяц постоянного неподвижного лежания у пациента произойдет полная атрофия мышц, и даже если появится возможность двигаться, то без посторонней помощи он уже этого сделать не сможет. Профилактика состоит в регулярном выполнении комплекса гимнастики, физических упражнений. В результате длительной неподвижности конечностей возникают контрактуры – ограничение активных и пассивных движений в суставах Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональных расстройств, выражается в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов. Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, касающиеся, по возможности, всех суставов, особенно тех, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм. Если больной лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов за счет развития контрактур и анкилоза. Тугоподвижность суставов порождает болевой синдром при попытке использовать сустав. Больной начинает дополнительно щадить больной сустав и тем самым усиливает его недвижимость. Необходимо сочетание физических упражнений с приемом обезболивающих препаратов. При отсутствии движений и физических нагрузок в костях развивается остеопороз. Известно, что в трубчатых костях находится красный костный мозг, в котором образуются клетки крови, в частности тромбоциты, отвечающие за свертываемость крови. При снижении физической активности снижается выработка тромбоцитов и других клеток крови.
Питание больных
Усиленные катаболические процессы в организме оперированного больного должны быть компенсированы за счет введения соответствующего количества энергоносителей в виде натуральных пищевых продуктов или энергоемких растворов питательных веществ. Больные, оперированные по поводу поверхностных патологических процессов, особенно при местном обезболивании, пополняют энергетические затраты естественным питанием.
Пища должна быть высококалорийной, легко усвояемой. Больные, которым выполнены большие по объему операции на органах пищеварительного тракта и не могут питаться естественным путем в течение 3-5 суток (через парез моторной функции кишечника и риск развития недостаточности анастомоза), а также после массивных оперативных вмешательств на мозге, сердце, трансплантации органов питаются преимущественно парентеральным путем в течение первых нескольких суток (3-5 суток), пока не восстановится функция пищеварительного тракта и других систем.
Для парентерального питания используют преимущественно 10 % раствор глюкозы с инсулином – (1 ЕД на 4 г глюкозы, однако не более 3 г глюкозы на 1 кг массы тела), а также ксилит, сорбит, фруктоза, которые всасываются без инсулина. Белковые потребности удовлетворяются вливанием смесей аминокислот. Реже применяют жировые эмульсии. Больным в очень тяжелом состоянии иногда вводят 20 % раствор этанола (30 г), энергетическая ценность которого очень высока.
Парентеральное питание больных с нормальной функцией пищеварительного канала уже с первых суток после операции дополняют энтеральным. Последнее может быть либо пероральным, или в случае операций на пищеводе, желудке – через введенный в тонкую кишку или желудок назогастральный зонд. По нему в желудок или кишечник вводят жидкие калорийные пищевые смеси (бульон, смесь глюкозы с яйцом и молоком и др.). Важным элементом послеоперационного питания является удовлетворение потребностей организма в витаминах, в частности витаминах С, группы В, А.
Однако парентеральное питание не может нормализовать азотистый баланс больного, поэтому надо стараться как можно ранее подключать энтеральное питание. Показаниями к нему является нормализация моторной функции кишечника (ликвидация его пареза) и восстановления самостоятельного стула.
СМЫСЛОВОЙ МОДУЛЬ 3