Клеолом, липким пластырем, пользоваться не следует, так как это вызывает раздражение кожи. После формирования свищей (илеостома, колоностома) начинают применять калоприемники.

Все разновидности современных калоприемников возможно разделить на два основных вида - однокомпонентные и двухкомпонентные.

Под однокомпонентными понимаются калоприемники, у которых клея­щаяся (фиксирующая) пластина (состоит из субстанций, предохраняющих кожу от раздражения) и пластиковый мешочек представляют единое целое. Следовательно, если возникнет необходимость в смене мешка, то он меняется вместе с клеящейся пластиной.

Под двухкомпонентными понимаются системы, которые имеют специ­альное устройство для фиксации мешка к липкой пластине. При этом для ка­ждой разновидности стомы предназначаются конструктивно различные ме­шочки. Так для колоностомы используются так называемые "закрытые" меш­ки, которые заменяются по мере наполнения калом и соответственно приме­няются однократно, а клеющуюся пластину оставляют на 3-4 дня. Поскольку из илеостомы происходит выделение жидкого кала, то удобнее использовать мешок с отверстием на конце, которое закрывается специальным приспособ­лением, что позволяет периодически опорожнять мешок без отсоединения его от липкой пластины.

Во избежание контакта кожи с кишечным содержимым очень важным является выбор фланцевого кольца (кольцо на калоприемнике) на липкой пластине. В раннем послеоперационном периоде происходит отек кишки, ко­торый со временем постепенно спадает. Соответственно происходит умень­шение диаметра стомы. Поэтому следует постоянно проверять размер стомы при помощи шаблона, имеющегося в каждой упаковке с калоприемнками или с помощью линейки. Идеально выбранным следует считать кольцо, размер которого позволяет свободно разместить указательный палец по окружности между стомой и внутренней поверхностью фланцевого кольца. Обычно вы­бирают фланцевое кольцо, диаметр которого превышает диаметр стомы на 12 мм.

Стомы мочевыделительной системы (цистостома)

Для лучшего понимания материала вспомните строение мочевыводящих путей.

Одной из наиболее часто встречающихся стом мочевыделительной сис­темы (бывают стомы почки, мочеточников и так далее) является цистостома -отверстие (свищ) из мочевого пузыря. Цель наложения цистостомы - выведе­ние мочи в случаях, когда естественным путем она не выделяется: травмы мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и так далее. Все эти состояния и ведут к задержке мочи. Такие операции заканчиваются введением головчатых катетеров (дренажей) в полость мочевого пузыря через стому - надлобковое отверстие в передней брюшной стенке, и цистостомы часто называют надлобковыми свищами.

Головчатые катетеры, через которые и выводится моча, чаще использу­ются двух видов: Пеццера и Малеко (по имени авторов). Называются "голов­чатыми", так как они состоят из полой эластичной трубки, на конце которой расширение-головка с отверстиями для прохождения мочи. Именно это рас­ширение (головка) и препятствует выпадению катетера (дренажа) из полости мочевого пузыря. Виды отверстий могут быть разные, в этом основное отли­чие головчатых катетеров (дренажей). На операционном столе дренаж соеди­няется с мочеприемником. Наиболее часто применяющийся в настоящее вре­мя мочеприемник состоит из прозрачного пластикового мешка с делениями в миллилитрах для сбора мочи, трубки, которая кончается приспособлением, позволяющем соединять мочеприемнк с дренажом.

При урологических вмешательствах (особенно в первые дни) моча про­сачивается вокруг дренажей. Это требует частой смены повязок (несколько раз в день) - по мере промокания. Повязки накладывают без ваты, ибо по-

следняя, впитывая мочу, становится источником неприятного запаха и ин­фекции.

Уход за кожей вокруг цистостомы такой же, как и при стомах желудоч­но-кишечного тракта.

При уходе за цистостомами особое значение придается наблюдению за функционированием дренажей. Появление свежей крови и сгустков в отде­ляемом — не опасно только в первые дни после операции. Очень важно во­время заметить прекращение оттока по дренажу, что может быть обусловлено закупоркой, выпадением или перегибом катетера (при задержке мочи могут образовываться мочевые затеки). По назначению врача производят промыва­ние мочевого пузыря через головчатый катетер (дренаж), введенный в стому.

Алгоритм промывания мочевого пузыря через цистостому:

1) Наденьте стерильные перчатки.

2) Возьмите стерильный шприц Жанэ.

3) Наберите в шприц 200 мл одного из стерильных растворов: 0,1% ри­ванола, 3% борной кислоты, фурацилина 1:5000 и положите на сте­рильный лоток.

4) Отсоедините головчатый катетер (дренаж) от мочеприемника.

5) Вставьте канюлю шприца в отверстие катетера.

6) Введите осторожно в пузырь 30-40 мл раствора.

7) Отсоедините канюлю шприца от катетера.

8) Подставьте лоток или другую емкость под вытекающую жидкость.

9) Процедуру повторить до чистых промывных вод.

Помощь медсестры при смене головчатых резиновых катетеров:

1. Обработать кожу вокруг цистостомы дез. растворами после удаления старого катетера;

2. Подать новый стерильный катетер с "проводником" (длинный метал­лический штырь, на который натягивается головчатый катетер до упора при этом головка растягивается. После удаления "проводника" из мочевого пузы­ря расправленная головка фиксирует катетер в мочевом пузыре;

3. Для проверки работы головчатого катетера подать врачу стерильный шприц Жанэ с набранным стерильным раствором: 3% борной кислоты, или 0,1% риванола, или фурациллина 1:5000.

Вопросы, касающиеся повседневного ухода за стомами живота, самим пациентом и его родственниками

Место постоянной стомы на животе выбирается так, чтобы пациент мог ухаживать за ней самостоятельно. Врач и медсестра объясняют пациенту не­обходимость запланированной операции, познакомят с предметами ухода, ко­торые используются в первые дни после операции и позже. О том, что ждет пациента после операции, должны хорошо знать близкие родственники и уметь помочь пациенту в реабилитации. По желанию пациента, можно по­мочь ему встретиться и побеседовать с кем-нибудь из бывших пациентов клиники, которым наложена стома. Они - живое доказательство того, что по­сле операции можно вернуться к нормальной жизни. Можно посоветовать по­знакомиться со специальной литературой, в которой даны рекомендации по уходу и образу жизни. Особую роль в реабилитации пациентов со стомами играет медсестра. Она обучает пациента и его родственников уходу, дает ре­комендации касающиеся образа жизни, питания и так далее.

Где, когда и как часто лучше всего менять калоприемник? мочепри­емник?

Идеальным местом является ванная комната, где есть теплая вода. Если такой возможности нет, достаточно взять с собой в отдельную комнату ем­кость с теплой водой и все необходимое для смены калоприемника или моче­приемника, а также ухода за кожей вокруг стом. Наилучшее время смены -раннее утро, в это время органы менее активны, но в основном время смены зависит от заполнения калоприемника или мочеприемника, которые должны быть заполнены не менее, чем наполовину. Следует избегать неоправданных необходимостью смен, поскольку можно повредить кожу и вызвать ее раз­дражение.

Что необходимо для смены калоприемника, мочеприемника, приме­нения резиновой трубки (зонда) для кормления через гастростому:

- Новый (чистый) калоприемник, мочеприемник, резиновая трубка.

- Мерка (линейка, трафарет) для проверки того, не изменился ли размер стомы.

- Пасты, мази, дез. растворы, которыми обычно пользуется пациент.

- Бумажные или марлевые салфетки (стерильные).

- Бумажный пакет или целофановый пакет, или газета для использо­ванного калоприемника (мочеприемника).

- Маленькое зеркальце для осмотра стомы.

Как менять калоприемник?

Технику смены калоприемника объясняют еще в больнице, однако, хо­рошо иметь в качестве напоминания перечень необходимых для этого опера­ций.

Еще до начала процедуры необходимо позаботься о том, чтобы иметь все нужные предметы.

1) Подготовьте чистый калоприемник. (Ножницами, если это необходи­мо, увеличьте центральное отверстие пластины таким образом, чтобы оно аккуратно вмещало в себя стому).

2) Осторожно отделите использованный калоприемник, начиная с верх­ней части. Старайтесь не тянуть кожу.

3) Положите использованный калоприемник в газету, в бумажный или пластиковый пакет, отложите в сторону.

4) Вытрите кожу вокруг стомы, используя сухие марлевые или бумаж­ные салфетки.

5) После этого с помощью теплой воды и салфетки промойте стому и кожу вокруг нее. Можно также использовать раствор фурацилина 1:5000.

6) Промокните салфетками кожу вокруг стомы досуха (не пользуйтесь ватой, она оставляет ворсинки).

7) Если пациент пользуется защитным кремом или мазью, втереть в ко­жу до полного впитывания. Убрать избыток крема.

8) С помощью мерки проверьте, что размер или форма Вашей стомы не изменились.

9) Наконец, приклейте вокруг стомы чистый калоприемник, пользуясь инструкциями изготовителя.

Какменять мочеприемник?

Это зависит от типа мочеприемника. Мочеприемник, описанный выше, меняется так:

1) Подготовьте чистый мочеприемник.

2) Отделите трубку мочеприемника от катетера (дренажа).

3) Слейте мочу из использованного мочеприемника, положите его в це-лофановый пакет и отложите в сторону.

4) Соедините чистый мочеприемник с дренажом.

5) С помощью мерки проверьте размер стомы.

Как ухаживать за кожей вокруг стомы?

Смотри уход за кожей вокруг гастростомы.

Что делать с использованными калоприемниками, мочеприемника- ' ми, резиновым зондом?

В случае, если калоприемник или мочеприемник не могут быть сменены на новый, ими можно пользоваться несколько раз. В таких случаях моча или кал выливается в унитаз и в целях дезинфекции калоприемники (мочеприем­ники) промывают водой, затем на 1 час заливают 3% раствором хлорамина, затем вновь промывают водой.

Если пациент не будет использовать данный калоприемник (мочеприем­ник), его кладут в целофановый пакет и выбрасывают в контейнер для мусо­ра, резиновую трубку (зонд) для кормления через гастростому в домашних условиях промывают теплой кипяченой водой (с целью - смыть остатки пи­щи), затем раствором фурациллина 1:5000 и вновь теплой кипяченой водой. Кипячение зонда производится не менее 30 минут.

Подобные действия возможны, если пациент не ВИЧ-инфицирован, не болен болезнью Боткина, и калоприемник, мочеприемник или резиновый зонд используются им индивидуально.

Что делать, если пациента беспокоит запах мочи? кала?

В таком случае можно порекомендовать:

- соблюдать диету (смотри ниже);

- при смене мочеприемника предварительно налить туда немного (50 мл) 0,1% раствора риванола, или фурациллина 1:5000, которые, по­мимо антисептического действия способствуют устранению запаха;

- пользоваться дезодорантами;

- проветривать помещение;

- менять мочеприемник или калоприемник по мере надобности.

Где и как носить мочеприемник? калоприемник?

Можно порекомендовать сшить специальный мешочек для мочеприем­ника и укрепить его за пояс.

Внимание! Уровень мочеприемника (а следовательно и мешочка) должен быть обязательно ниже уровня цистостомы. Поэтому чаще всего пациенты носят их в брюках.

Описанные выше калоприемники прикрепляются клейкой лентой, пре­дохраняющей кожу от раздражения, поэтому пациентам рекомендуется но­сить плотные плавки, помогающие фиксации калоприемника.

Можно ли пациенту мыться?

Можно, но лучше частями с помощью родственников, чтобы вода не по­пала в стому. После мытья обязательно обработать кожу вокруг стомы.

Что можно пациенту есть?

Особенности питания через гастростому - см. модуль "Принципы лечеб­ного питания".

Особенности питания при илеостоме и колоностоме: не рекомендуется жирная острая пища, употребление большого количества углеводов (вызыва­ют брожение, усиливают запах). Нужно помнить, что употребление лука, чеснока, яиц, капусты, гороха вызывает усиленное газообразование. Курение натощак ускоряет выделение кишечного содержимого. С целью расширения диеты следует порекомендовать пациенту фиксировать в записной книжке свои наблюдения за консистенцией кала, частотой стула, газообразованием и запахом. Есть следует медленно и спокойно, не реже 3-4 раз в сутки. При цистостомах жидкости необходимо пить побольше, причем лучше клюквен­ный морс или чай с лимоном, чтобы меньше образовывалось слизи, которая закупоревает катетер (дренаж).

Что делать, если у пациента с илеостомой, колоностомой запор?

Вэтом случае применяется клизма (500-600 мл воды или 200 мл вазели­нового масла).

Перед введением наконечника перчатку смазать вазелином, ввести конец в свищ (стому) для определения направления вышележащего отдела кишеч­ника.

Внимание!

Обязательно предупредить пациента, что в случае признаков воспаления стомы (покраснение, гнойнички и так далее), а также в случае задержки мочи, появления крови в моче, срочно обратиься к вра­чу!

Стома трахеи

Трахеостома- отверстие в трахее. Трахеостома в хирургической практи­ке применяется для длительного поддержания свободной проходимости верхних дыхательных путей, которая может быть нарушена из-за острых сте­нозов (сужения) гортани, обусловленных наличием инородного тела, трав­мой, ожогом, дифтерией, аллергическим отеком, опухолями и другими при­чинами.

Трахеостома может быть временной (например, инородное тело, аллер­гический отек, дифтерия) и постоянной (ожог гортани и последующие рубцо-вые изменения, опухоли гортани).

В результате операции (трахеостомии) в отверстие трахеи вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух трубок: наружной и внутренней, трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. Наружная трубка фиксируется марлевой повязкой к шее: концы бинта с одной и другой стороны продевают­ся через "ушки" наружной трубки и завязываются сзади на шее. Обе трубки (канюля) могут быть металлическими или пластиковыми.

Для предотвращения раздражения кожи под наружную трубку на кожу подкладывается марля в несколько слоев с разрезом до середины, так назы­ваемые "штанишки". В остальном уход за кожей вокруг трахеостомы такой же как и за кожей вокруг стомы желудочно-кишечного тракта. Уход за самой трахеостомой отличается от ухода за другими стомами. Основная его задача сохранить проходимость трахеи и канюли. После операции уход осуществля­ет медсестра, а затем сам пациент. В первые дни внутреннюю трубку дважды в сутки извлекают, очищают от слизи ватно-марлевыми тампонами, моют ки­пятком (дез. растворы раздражают верхние дыхательные пути) и снова встав­ляют. Если же внутренняя трубка меняется на новую, то ее ставят только сте­рильную (с целью предотвращения передачи инфекции от одного пациента к другому). Для того, чтобы слизистая оболочка трахеи не высыхала, трубку закрывают влажной марлевой занавеской. Туалет трахеи и бронхов включает отсасывание вязкого содержимого с помощью электроотсоса. Перед отсасы­ванием дают вдыхать увлажненный кислород, закапывают в трахею (через стому) 3-5 мл теплого стерильного раствора гидрокарбоната, чтобы разжи-жить густую слизь. Еще лучше разжижают мокроту растворы ферментов (на­пример, химотрипсин).

При трахеостоме в легкие попадает неувлажненный и неподогретый воз­дух, что приводит к высыханию слизистой оболочки дыхательного дерева. Поэтому необходимо применять специальный увлажнитель, который уста­навливается в палате или мокрые простыни вешать на батареи. Длительное

пребывание трахеостомической трубки может быть причиной трахеобронхи-та, предотвратить который может лишь хороший уход за трахеостомой.

Вопросы, касающиеся особенностей повседневного ухода за трахеостомой самим пациентом или его родственниками

Как ухаживать за кожей?

Так же, как и за кожей вокруг стом желудочно-кишечного тракта. Осо­бенность в том, что под наружную трубку подкладывается марля в несколько слоев. Всему этому должна обучить медсестра.

Как ухаживать завнутренней трубкой?

По мере надобности очищать ее от слизи, промывать горячей кипяченой водой.

Как избежать застоя в дыхательных путях?

Пациент самостоятельно закапывает в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды) или химотринсин, или любой другой фермент, направленный на разжижение слизи, мокроты. Затем откашливается.

Как осуществить речевой контакт с пациентом?

Предупредить, что при разговоре нужно прикрывать отверстие трубки пальцами.

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Ситуация:

При патронаже на дому медсестра хирургического кабинета поликлини­ки посетила пациентку с колоностомой.

I этап - сбор информации (опрос): пациентка жаловалась на неприятный запах от стомы, она стесняется ходить в магазин, гуляет поздно вечером, что­бы не встретить знакомых, стала плохо спать. Из беседы выяснилось, что па­циентка любит кислую капусту, лук, часто их употребляет, питается в разное время, старается есть пореже: 2 раза в сутки.

При осмотре: признаков воспаления кожи вокруг стомы нет, от калопри-емника резкий неприятный запах.

У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: быть чистым, из­бегать опасности, общаться, спать.

IIэтап - постановка сестринских диагнозов (проблем пациента):

1) неприятный запах от стомы

2) беспокойный сон

3) социальное одиночество

Приоритетный диагноз (проблема): неприятный запах от стомы.

/// этап - планирование.

Краткосрочная цель: через 1-2 дня пациентка осознает, что с ее пробле­мой можно справиться, выполняя все рекомендации медсестры.

Долгосрочная цель: пациентка постоянно будет выполнять рекоменда­ции медсестры, и запах от калоприемника ее не будет беспокоить.

План:

1) медсестра будет беседовать о необходимости выполнять все ее реко­мендации, направленные на устранение проблемы пациентки по 10 минут ежедневно в течение 5 дней;

2) медсестра обучит пациентку правильному дезинфицированию кало­приемника или замене на новый, своевременному опорожнению ка­лоприемника;

3) медсестра обучит правильному использованию дезодорантов (1,5-2 мл на дно калоприемника);

4) медсестра проверит, правильно ли пациентка осуществляет уход за кожей вокруг стомы;

5) медсестра будет беседовать об индивидуальном питании пациентки 10-15 минут в течение 5-7 дней (питаться в одно и то же время, ис­ключить кислую капусту, лук и другие газообразующие продукты);

6) медсестра порекомендует почаще проветривать помещение;

7) медсестра будет посещать пациентку в течение недели - ежедневно, в течение месяца 1 раз в неделю, затем один раз в месяц с целью выяв­ления новых проблем и контроля за выполнением прежних рекомен­даций.

IV этап - Реализация. Медсестра реализует намеченный план сестрин­ских вмешательств.

Vэтап - Оценка. Пациентка выполняет рекомендации медсестры. Неприятный запах существенно уменьшился. Цель достигнута.

МАНИПУЛЯЦИИ

- уход за кожей вокруг стом

- промывание мочевого пузыря через головчатый катетер

- дезинфекция мочеприемника, калоприемника, резиновой трубки (зон­да), внутренней трубки трахеостомической канюли

- смена калоприемника и мочеприемника

- кормление пациента через гастростому

ОСНАЩЕНИЕ РАБОЧЕГО МЕСТА

Муляж с имитацией стом, перчатки, пинцет или зажим, резиновая трубка (зонд), трахеостомическая канюля, мочеприемник, калоприемник, головчатый катетер. Дез. растворы: фурацилин 1:5000, 10% танин, 0,5% марганцевокис-лый калий, 0,1% риванол, 3% раствор борной кислоты. Цинковая паста, паста Лассара, дерматоловая паста, мазь "Стомагезив", присыпки, сухой танин, тальк, каолин. Салфетки, бинт, шприц Жанэ, почкообразный лоток, емкость с 3% хлорамином.

ГЛОССАРИЙ

СТОМА.........................................................................

ГАСТРОСТОМА.........................................................

ИЛЕОСТОМА..............................................................

КОЛОНОСТОМА........................................................

ЦИСТОСТОМА...........................................................

ТРАХЕОСТОМА.........................................................

-отверстие из какого-либо органа, выполненное хи­рургическим путем, когда при травмах, воспалитель­ных процессах, онкологических заболеваниях удаля­ются участки пораженной ткани или восстанавливает­ся проходимость

-от двух латинских слов "gastr" (гастр) - желудок, "stoma" - отверстие, дословно - желудочное отверстие, другими словами - желудочный свищ. Накладывают его при непроходимости пищевода

-отверстие (свищ) подвздошной кишки

-отверстие (свищ) толстой кишки

-отверстие из мочевого пузыря. Цель накладывания цистостомы - выведение мочи

-отверстие в трахее

УЧЕБНЫЙ МОДУЛЬ 30