Острый и хронический холецистит
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: На основе клинического разбора больных с типичной формой хронического холецистита и по возможности, с острой формой холецистита, изучить этиологию и патогенез, клинику и дифференциальную диагностику заболевания, показания к оперативному лечению, методы операции.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Причины развития желчнокаменной болезни
· Клиническую классификацию заболевания
· Клинику неосложненной желчнокаменной болезни
· Клиническую картину и лабораторные показатели при механической желтухе
· Методы дооперационной диагностики желчнокаменной болезни, показания к их использованию, разрешающую способность
· Показания к оперативному вмешательству при желчнокаменной болезни
· Виды операций при желчнокаменной болезни и ее осложнениях
· Методы интраоперационной диагностики поражений внепеченочных желчных протоков
· Метод эндоскопической папиллотомии в лечении поражений внепеченочных желчных протоков и патологии БСД
· Этиологию и патогенез острого холецистита
· Клинико-морфологическую классификацию заболевания
· Клинику различных форм острого холецистита и его осложнений
· Методы диагностики острого холецистита
· Показания к консервативному лечению острого холецистита
· Показания к оперативному лечению острого холецистита
· Виды операций при остром холецистите
· Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с острым холециститом
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· Собрать анамнез у больного желчнокаменной болезнью, острым холециститом
· Наметить и обосновать план обследования больного, правильно оценить результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
· Формулировать и аргументировать диагноз
· Ставить показания к операции у больных желчнокаменной болезнью
· Обосновать тактику лечения больного острым холециститом
· Представить схему лечения больного острым холециститом
· Оьосновать показания к экстренному, срочному вмешательству, отсроченной операции
· Определить объем оперативного вмешательства (холецистэктомия, холецистостомия)
Тесты
Для холангита характерными являются:
* а) Лихорадка, проявляющаяся нередко высокой температурой гектичес-
кого типа
* б) Потрясающие ознобы
* в) Повышение потливости, жажда, сухость во рту
* г) Увеличение селезенки
К симптомам, характерным для обтурационной желтухи, возникшей на почве калькулезного холецистита, относятся все перечисленные, кроме:
а) Приступообразных болей типа печеночной колики
б) Быстрого развития желтухи после болевого приступа
в) Желчный пузырь чаще не пальпируется, область его резко болезнена
* г) Похудания, резкой слабости
д) Неинтенсивного зуда кожи
При ущемленном камне в области большого дуоденального сосочка следует:
а) Сделать дуоденотомию, извлечь камень и ушить кишку
б) Наложить холедоходуоденоанастомоз
в) После дуоденотомии и извлечения камня дренировать холедох че-
рез культю пузырного протока
* г) Вскрыть холедок и попытаться удалить камень; при неудаче произ-
вести дуоденотомию, удалить конкремент, наложить швы на рану
двенадцатиперстной кишки и дренировать общий желчный проток
д) Наложить холедохоэнтероанастомоз
Раациональным лечением желчно-каменной болезни является:
а) Диетическое
б) Медикаментозное
* в) Хирургическое
г) Санаторно-курортное
д) Лечение минеральными водами
Перемежающуюся желтуху можно объяснить:
а) Камнем пузырного протока
б) Камнями в желчном пузыре с окклюзией пузырного протока
в) Вклиненным камнем большого дуоденального соска
* г) Вентильным камнем холедоха
При операции по поводу острого холецистита, осложненного панкреатитом
(отечная форма) наиболее целесообразной тактикой хирурга следует считать:
а) Типичную холецистэктомию
б) После удаления желчного пузыря дренировать холедох через культю
пузырного протока
* в) После холецистэктомии дренировать общий желчный проток Т-образ-
ным дренажем
г) После холецистэктомии дренировать сальниковую сумку
д) Наложить холецистостому
К наиболее частым причинам, обуславливающим острую желчную гипертензию, относятся:
а) Опухоли гепатопанкреатидуоденальной области
б) Стеноз большого дуоденального сосочка
* в) Холедохолитиаз, как осложнение желчно-каменной болезни и холецистита
г) Дуоденальная гипертензия
д) Глистная инвазия
Во время операции по поводу желчно-каменной болезни обнаружен сморщенный желчный пузырь, набитый камнями и расширенный до 2.5 см общий желчный проток.
Больному следует:
а) Произвести холецистэктомию
* б) Произвести холецистэктомию, затем холаниографию
в) Сразу произвести холецистэктомию и ревизию протока
г) Наложить холецистостому
д) Произвести дуоденотомию с ревизией большого дуоденального со-
сочка
Острый холецистит необходимо дифференцировать:
* а) С прободной язвой желудка
* б) С пенетрирующей язвой двенадцатиперстной кишки
* в) С правосторонней базальной пневмонией
* г) С острым аппендицитом при атипичном расположении червеобраз го отростка
Острый деструктивный холецистит может привести к следующим осложнениям:
* а) Разлитому желчному перитониту
* б) Ограниченным гнойникам брюшной полости (поддиафрагмальный, под-
печеночный и др.), абсцессу печени
* в) Холангиту
* г) Водянке желчного пузыря
Больная 50 лет, страдает калькулезным холециститом, сахарным диабетом
и стенокардией напряжения.
Наиболее целесообразно для нее:
а) Диетотерапия, применение спазмолитиков
б) Санаторно-курортное лечение
* в) Плановое хирургическое лечение
г) Лечение сахарного диабета и стенокардии
д) Хирургическое лечение только по витальным показаниям
Механическая желтуха при остром холецистите развивается в результате
всего перечисленного, кроме:
а) Холедохолитиаза
б) Обтурации камнем или слизистой пробкой пузырного протока
в) Отека головки поджелудочной железы
* г) Холангита
д) Глистной инвазии общего желчного протока
Чрескожная чреспеченочная холангиография является методом, позволяю-
щим диагностировать:
а) Абсцесс печени
б) Внутрипеченочный сосудистый блок
в) Билиарный цирроз печени
* г) Непроходимость желчных путей при механической желтухе
д) Хронический гепатит
Распознаванию причины механической желтухи более всего способствует:
а) Пероральная холецистография
б) Внутривенная холецистохолангиография
* в) Ретроградная (восходящая) Холангиография
г) Сцинтиграфия печени
д) Прямая спленопортография
Возникновение гнойного холангита наиболее часто связано:
* а) С желчно-каменной болезнью
б) Со стенозирующим папиллитом
в) С забросом кишечного содержимого через ранее наложенный билио-
дигестивный анастомоз
г) С псевдотуморозным панкреатитом
д) С опухолью головки поджелудочной железы
Желчный камень, вызвавший обтурационную кишечную непроходимость, попа-
дает в просвет кишки чаще всего через фистулу между желчным пузырем и:
а) Слепой кишкой
б) Малой кривизной желудка
* в) Двенадцатиперстной кишкой
г) Тощей кишкой
д) Ободочной кишкой
Общий желчный проток должен быть обследован у всех больных:
* а) Механической желтухой
* б) Панкреатитом
* в) При расширении общего желчного протока
* г) С клиникой холедохолитиаза
К осложнениям, обусловленным холелитиазом, следует отнести:
* а) Гангрену и эмпиему желчного пузыря
* б) Острый панкреатит
* в) Желтуху
* г) Холангит
Впервые в медицинской практике выполнил холецистэктомию:
а) Курвуазье Л.
* б) Лангенбух К.
в) Монастырский Н.Д.
г) Федоров С.П.
д) Кер Г.
Рубцовая стриктура внепеченочных желчных протоков сопровождается всем
перечисленным, кроме:
а) Развития желчной гипертензии
б) Застоя желчи
в) Образования конкрементов и замазки
г) Развития обтурационной желтухи
* д) Дуоденостаза
Желчные камни чаще всего состоят:
* а) Из холестерина
б) Из цистина
в) Из оксалатов
г) Из солей желчных кислот
д) Из мочевой кислоты
Задачи
У больной 58 лет после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднималась температура до 38,50, была однократная рвота. При пальпации в правом подреберье определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитов крови 12000. После назначения спазмолитиков, антибиотиков, новокаиновой блокады состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность осталась в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало 6000.
Ваш диагноз и дальнейшая тактика лечения?
(острый холецистит,. консервативная терапия)
У больного 46 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,50, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, новокаиновая блокада) не дали в течение 3 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз колеблется от 15 000 до 18 000.
Ваш диагноз и тактика лечения?
(острый холецистит, операция – холецистэктомия).
Больная 43 лет, эмоционально лабильная женщина, в течение 3 лет страдает периодически появляющимися кратковременными приступами сильных болей в правом подреберье, иррадиирующими в правое плечо и лопатку. Периодически бывают поносы, сменяющиеся запорами. Боли не сопровождаются повышением температуры, не связаны с приемом пищи, желтухи никогда не было. При пальпации правого подреберья определяется небольшая болезненность в области желчного пузыря. Лейкоцитов в крови 6000. Все три порции, полученные при дуоденальном зондировании, без отклонений от нормы. При холецистографии камни не обнаружены, пузырь несколько растянут, после приема желтков медленно сокращается.
Ваш диагноз и тактика лечения?
(дискинезия желчных путей, консервативная терапия).
Больную 38 лет три раза за последние 2 года доставляют в клинику с острым холециститом. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становится интенсивнее желтушность кожных покровов. Билирубин крови 2,27 мг%. Кал частично обесцвечен. К концу 2-х суток решено больную оперировать.
Ваш диагноз?
Какая операция в данном случае будет выполнена?
К какой интраоперационной диагностике следует обязательно прибегнуть
(Обострение хронического рецидивирующего холецистита, камень холедоха: Холецистэктомия, холедохотомия с ревизией общего желчного протока: интраоперационная холангиография).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Анатомия и физиология желчного пузыря и желчных протоков
2. Определение сущности заболевания
3. Причины заболевания, роль инфекции, нарушения обмена веществ, вегетативных расстройств, конституционального фактора
4. Классификация холециститов
5. Клинические особенности острого холецистита
6. Симптомы острого холецистита, осложнённого перитонитом
7. Холангит, причины, клиника
8. Дифференциальный диагноз острого холецистита
9. Клиническая симптоматология хронического холецистита
10. Виды желтух, причины желтухи при холецистите
11. Дифференциальный диагноз желтух
12. Дополнительные методы обследования при холецистите
13. Методы рентгенологического исследования желчного пузыря и желчных протоков, симптомы холецистита
14. Показания к оперативному лечению острого холецистита, виды оперативного вмешательства
15. Показания к оперативному лечению хронического холецистита, виды оперативных вмешательств
16. Показания к холедохотомии, показания к глухому шву, дренажу, билиодигестивному анастомозу
17. Особенности послеоперационного ведения больных
18. Рекомендации больному – диета, медикаментозное лечение, санаторное лечение, трудоспособность.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Еланский Н.Н. Хирургические болезни. М. 1964
2. Неотложная хирургия под ред. Н.И.Блинова, В.М.Хромова Л. 1970
3. Лидский Л.Т. Хирургические заболевания печени и желчного пузыря 1987
4. Руководство по хирургическим болезням. Том 8
5. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. М., 1987. 331с.
6. Королев Б.А., пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. М.:Медицина, 1990. 240с.
7. Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей. Томск,1997. 605с.
ЭХИНОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:Ознакомить студентов с этиологией, патогенезом и клиническими особенностями течения паразитарных кист печени. Изучить методы диагностики и лечения. Научить студентов проведению тщательного сбора анамнеза, жалоб для выявления контактов или возможных источников заражения паразитами. Обучить методикам объективного исследования больного. Умению обобщать и дифференцировать данные жалоб, анамнеза, объективного исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования, проведению дифференциальной диагностики, а также выбору метода оперативного лечения.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
· Этиологию и патогенез эхинококкоза печени
· Эпидемиологию, классификацию эхинококкоза печени
· Клинику эхинококкоза печени
· Диагностику и дифференциальную диагностику эхинококкоза печени
· Лечение консервативное и оперативное
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
· При сборе анамнеза обратить внимание, имеются ли в доме животные, не употреблял ли в пищу сырой рыбы, мяса.
· Выявить симптомы характерные для эхинококкоза печени
· Правильно трактовать лабораторные данные при эхинококкозе печени
· Правильно выбрать метод лечения
Задачи
Больной 46 лет держит охотничьих собак, последнее время стал жаловаться на боли в правом подреберье. Объективно: при осмотре видна легкая иктеричность склер. При пальпации определяется плотная бугристая печень. В крови повышение билирубина. Положительная реакция Кацони.
Ваш предположительный диагноз?
Причина иктеричности склер?
(эхинококк печени: компрессия общего желчного протока).
Больной 69 лет, большой любитель сырого, мороженого мяса стал жаловаться на боли в правом подреберье. Объективно: живот обычной формы, участвует в акте дыхания. Пальпаторно левая доля печени увеличена в виде эластического образования. Сделанная холецистография без патологии. Положительная реакция Кацони.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы исследования необходимо сделать?
(эхинококк печени: УСГ, КТ)
Больной 46 лет любит сырые овощи (морковь, огурцы), стал жаловаться на появление болей в правом подреберье. Объективно: живот несколько асимметричен, в правом подреберье выпячивание, четко определяется, малоболезненное. Кровь: лейкоциты 9r109/л, эозинофилия до 6%, СОЭ 15 мм/ч. при холецистографии патологии не обнаружено.
Ваш диагноз?
Какую серологическую реакцию надо сделать?
(Эхинококк печени: реакция Кацони).
Больной 54 лет, охотник, держит собак, стал жаловаться на боли в правом подреберье, повышение температуры до 390, озноб. Объективно: сердце и легкие без изменений. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД в пределах нормы. В правом подреберье напряжение и болезненность. Положительный симптом Ортнера, Щеткина-Блюмберга. Положительная реакция Кацони. В крови лейкоцитоз.
Ваш диагноз? Тактика лечения?
(Нагноившийся эхинококк печени: вскрытие гнойника, санация йодом, формалином и дренирование).
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология и патогенез эхинококкоза печени
2. Эпидемиология, классификация эхинококкоза печени
3. Клиника эхинококкоза печени
4. Диагностика и дифференциальная диагностика эхинококкоза печени
5. Методы оперативного лечения
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчных протоков
2. Бондарь З.А. Клиническая гепатология