Возбудители вирусных инфекций 4 страница

На всех стадиях может наблюдаться патология ЦНС, в ряде случаев неврологический СПИД протекает без явлений иммуно­дефицита. Большинство летальных исходов у больных СПИДом связаны с оппортунистическими инфекциями, проявление кото­рых отражает результат сложного взаимодействия между организ­мом с пораженным иммунитетом и всем спектром эндогенной и экзогенной микрофлоры.

Микробный пейзаж того или иного региона мира наклады­вает свой отпечаток на частоту отдельных инфекций, которые затрагивают практически любую систему. По рекомендации со­вещания ВОЗ (1984), условно выделены четыре формы заболе­вания.

Легочная. Возбудитель — Рneumocystis carinii (пневмоцистная пневмония). Подобную картину могут вызывать и другие возбу­дители: бактерии (Наеmophilis influeniае, Strерtососсиs рnеumоniае, Вranhamella саtharhalis, стрептоккоки группы В и микобактерии), вирусы (Суtоmеgа1оvirus, Неrреs simpleх, Неrреs zoster), грибы (Сгурtососсus nеоfоrmаns, Аsреrgillus fumigatus), простейшие (Тохор1аsma gоndii, Еntamoeba histolytica), гельминты (Strongyloides stercoralis).

С поражением ЦНС. Наблюдается у 30—95 % больных. Кли­нические проявления неоднородны и сгруппированы в четыре разновидности:

вызываемые простейшими (Тохор1аsmа gоndii) — некротичес­кий энцефалит, абсцессы мозга; грибами (Саndida albicans, Сгурtососсus nеоfоrmаns) — менингит, многоочаговая энцефалопатия;

бактериями (Мусоbасtеrium avium-intracellulare); вирусами (Суtomegalovirus) — подострый энцефалит;

опухолиЦНС — лимфома головного мозга;

сосудистые осложнения — небактериальный тромботический эндокардит и кровоизлияния в головной мозг, связанные с тром-боцитопенией;

изменения в ЦНС — очаговые поражения головного мозга, доброкачественный асептический менингит неустановленной эти­ологии.

Желудочно-кишечная. Поражение простейшими (Isospоrа hominis, Isospоrа belli, Еntamоеbа histolyticа), вирусами (Суtomegalovirus, Неrреs simpleх, Неrреs zoster), грибами (в особенности Саndida), бактериями (Мусоbасterium avium-intracellulare, Shigella sp., M. tuberculosis, Salmonella sp. и др.).

Лихорадка неизвестной этиологии. Длительные, постоянные или периодические повышения температуры тела до фебрильной, по­теря массы тела, недомогание, прогрессирующая слабость. В не­большом количестве выделяются микобактерии.

Из перечисленных оппортунистических инфекций, диагнос­тируемых у больных СПИДом, по частоте возникновения выде­ляют криптококкоз, токсоплазмоз, туберкулез, пневмоцистную пневмонию. Из онкологических заболеваний в основном регис­трируется саркома Капоши.

Иммунитет. Несмотря на разрушающее действие вируса на иммунную систему, она «успевает» отреагировать выработкой спе­цифических антител, которые выявляются уже через несколько недель после заражения и сохраняются в организме пожизненно. Однако нейтрализующая активность их слаба, а иногда отсутству­ет вовсе. Одной из причин этого, возможно, является высокая степень мутаций вируса СПИДа, что заставляет иммунную систе­му все время перестраиваться, чтобы дать достаточно сильный антиген-специфический ответ. Кроме того, неоднородность ви­дового состава ВИЧ также уменьшает возможности формиро­вания иммунитета и не исключает возможности суперинфицирования.

Лабораторная диагностика состоит из трех основных этапов:

идентификация ВИЧ и его компонентов в материале, полу­ченном от больных;

выявление противовирусных антител;

определение специфических изменений в иммунной системе.

Вирусоскопия (проводимая под электронным микроскопом) возможна лишь при наличии в исходном материале большого ко­личества вирусных частиц (более 100 тыс. в 1 мл), что наблюдает­ся достаточно редко. Процесс выделения возбудителя в культуре клеток, куриных эмбрионах является довольно трудоемким, поэ­тому в вирусологической практике он не нашел широкого приме­нения.

Наибольшее распространение получили серологические мето­ды: (ЕLISА, ИФА), радиоиммунный, иммунофлюоресцентный, реакция иммунопреципитации и другие, поскольку они обладают высокой специфичностью, чувствительностью и позволяют полу­чить результаты в короткие сроки. Их используют для обследова­ния больных с подозрением на СПИД или симптомокомплексом, ассоциированным со СПИДом; лиц и групп повышенного риска;

людей, общавшихся с больными СПИДом или серопозитивными;

для широкого обследования населения на инфицированность ВИЧ;

скрининга донорской крови и ее препаратов; при оценке различ­ных подходов к профилактике и лечению СПИДа.

Основное место среди этих методов занимает иммуноферментный анализ — ИФА (по рекомендации ВОЗ, он является ведущим в диагностике СПИДа). При проведении ИФА из вены берут кровь (3—5 мл), получают сыворотку, в которой определяют противови­русные антитела. Реакцию выполняют в полистироловых планше­тах с лунками, в которых адсорбирован антиген ВИЧ (либо целая частица ВИЧ, выращенная в культуре клеток лимфоцитов, либо отдельные антигены, полученные синтетическим путем или с по­мощью генной инженерии). В лунки последовательно добавляют исследуемую сыворотку, иммуноглобулин, конъюгированный с фер­ментом (фосфатазой, пероксидазой), и субстрат — вещество, изме­няющее цвет в присутствии, фермента. При наличии в сыворотке специфических антител идет фиксация всех компонентов реакции в лунке с изменением цвета субстрата (реакция положительная). При отсутствии антител — цвет не изменяется (реакция отрица­тельная). Наибольшей точностью обладают тест-системы наборов Wе11соrуmе США, наборы Du Роnt, Раsteur. Для получения досто­верных результатов, пробы повторяют раз в два-три месяца.

В качестве подтверждающих тестов проводят иммунопреци-питацию и иммуноблотинг (электрофоретическое разделение ви­русных белков с последующим перенесением их на мембрану из нитроцеллюлозы и обработкой испытуемой сывороткой).

С созданием быстрых и достоверных тестов по выявлению специфических антител при широких скрининговых исследова­ниях утратили значение диагностические методы, основанные на исследовании состояния клеточного иммунитета. К ним прибега­ют при определении стадии и прогноза заболевания, при выборе соответствующей терапии.

При прогнозировании заболевания, установлении эффектив­ности лечебных мероприятий определенное значение имеют ис­следования (в динамике) формулы крови. У больных СПИДом и СПИД-подобным комплексом развивается лимфопения (ко­личество лимфоцитов менее 1 млрд./л), лейкопения (количество лейкоцитов менее 3,5 млрд./л), анемия, тромбоцитопения, эози-нофилия.

Важное место в лабораторной диагностике СПИДа занимают микробиологические исследования, направленные на идентифи­кацию микроорганизмов — возбудителей оппортунистических инфекций. В целом у больных СПИДом применяется комплекс сложных иммунологических вирусологических, цитологических микробиологических методов.

Лечение. Все используемые в настоящее время мероприятия не обеспечивают выздоровления. Удается лишь облегчить состоя-

ние больных, ослабить выраженность клинических проявлении, продлить жизнь. Подходы к лечению следующие.

1. Этиотропное — противовирусное. Препараты: азидотимидин (АЗТ, зидовудин, ретровир), видекс (001), хивид (ООС), криксиван, сурамин, рибавирин (виразол), фоскорнет, анкамицин, интерферон и его индукторы, моноклональные антитела.

2. Патогенетическое — иммуномодулирующее. Препараты:

левамизол, изопренозин, гормоны тимуса (тимозин, тимопентин), индометацин, интерлейкин-2, циклоспорин-А.

3. Иммунозаместительное. Введение зрелых тимоцитов, транс­плантация костного мозга, трансплантация фрагментов тимуса.

4. Симптоматическое. Препараты: антибактериальные (анти­биотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, триметоприм-сульфаметаксозол), противогрибковые (нистатин, амфотерицин В), противовирусные (ацикловир, рибавирин, интерферон), противоопухолевые (вибластин, винкристин, блеомицин и др.).

Профилактика. В связи с определенными трудностями созда­ния вакцины особенное внимание уделяют неспецифической профилактике, заключающейся в:

санитарно-просветительной работе (особенно в группах по­вышенного риска);

осуществлении программ серологического скрининга различ­ных групп населения;

проведении контроля донорской крови и органов;

пропаганде средств «безопасного секса»;

использовании стерильного медицинского инструментария.

В 1997 году рядом правительственных организаций, включая Национальный комитет, был разработан Проект Национальной программы профилактики наркомании и заболевания СПИДом в Украине на 1998—2000 годы. Его основными направлениями яв­ляются:

предупреждение случаев заражения ВИЧ при переливании крови, трансплантации органов, медицинских манипуляциях;

уменьшение риска инфицирования половым путем и во вре­мя инъекционного применения наркотиков;

предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребенку в пери-натальный период.

ВИРУСЫ -ВОЗБУДИТЕЛИ ГЕПАТИТА В

Гепатит В — системное заболевание, вызываемое виру­сом гепатита В, характеризуется преимущественно поражением печени.

Впервые вирусы гепатита В были обнаружены как частицы Дейна в 1970 году в сыворотке крови людей, больных гепатитом.

Таксономия и морфология. Вирус гепатита В вместе с другими сходными вирусами гепатитов лесных сурков и белок, пекинских уток относится к семейству Нераdnаviridae.

Изучение морфологии вирусных структур позволило выявить как полные вирионы гепатита В, имеющие вид сферических об­разований диаметром 40—45 нм, так и неполные — сферические и филаментозные формы вируса диаметром 22 нм.

Вирионы гепатита В (ранее их называли частицами Дейна) со­стоят из нуклеокапсида, содержащего молекулу ДНК с однонитевым участком, составляющим от 15 до 50 % ДНК. В составе вирионов имеется фермент ДНК-зависимая ДНК-полимераза, которая в процессе репродукции вируса заполняет пробел «плюс»-цепи, делая двунитевую структуру ДНК полной. Нуклеокапсид вируса покрыт внешней липидно-белковой оболочкой. Наряду с полноценными вирионами встречаются частицы, состоящие лишь из фрагментов наружной оболочки, которые могут иметь сферическую или ните­видную форму. В то же время нитевидные структуры являются аг­регатами сферических частиц. Частицы содержат поверхностные НВsАg вируса и накапливаются в результате избыточной продук­ции поверхностных компонентов вируса гепатита В.

Антигенная структура. Известно три вирус-специфических антигена вируса гепатита В.

Поверхностный НВsАg (ранее — австралийский) антиген. Час­тицы НВs-антигена не обладают инфекционной активностью, од­нако могут указывать на возможное присутствие вируса в иссле­дуемом материале. НВsАg при инфекционном процессе выявляется как в гепатоцитах, так и в биологических жидкостях организма — крови, секретах и т. д.

Сердцевинный НВсАg антиген. При инфекционном процессе выявляется только в ядрах гепатоцитов.

НВеАg антиген. Локализуется в сердцевине частиц Дейна и при­сутствует не только в составе вириона, но и циркулирует в крови в свободном виде или в связи с иммуноглобулином.

Резистентность. Анализируя устойчивость вирионов к физи­ко-химическим факторам, можно отметить необычайно высокую резистентность к нагреванию. Инфекционная активность вируса не исчезает при нагревании до 100°С в течение одной-двух минут, причем устойчивость его повышается, если он находится в сыворотке крови. Инфекционность и антигенность не утрачи­ваются и при ультрафиолетовом облучении крови, хранении ее при температуре минус 20°С в течение многих лет, повторном замораживании-оттаивании. Вирус теряет свою инфекционную ак­тивность при автоклавировании в течение 30 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов.

Культивирование. Вирус гепатита В с трудом размножается в культуре клеток. Единственным восприимчивым животным явля-

ется обезьяна шимпанзе. Получены перевиваемые культуры кле­ток первичного рака печени, в которых геном вируса находится в интегрированном состоянии с геномом клетки, при этом куль­туры клеток продуцируют НВsАg.

Эпидемиология. Гепатит В — одна из распространенных тя­желых вирусных инфекций. Источником ее является больной человек, основным резервуаром — вирусоносители. Широту рас­пространения бессимптомной инфекции можно условно подраз­делить на три зоны:

зона с низким уровнем носительства (Австралия, Централь­ная Европа, США, Канада и др.), где частота обнаружения НВsАg не превышает 1 %;

зона со средним уровнем носительства (страны Средизем­номорья, Япония, Юго-Западная Азия); НВsАg обнаруживают в 6—8 % случаев, наличие антител — в 50 %;

зона наивысшей пораженности населения (Юго-Восточная Азия, Южный Китай, остров Тайвань, Тропическая Африка); здесь антигеноносительство составляет более 20 % случаев.

В организм вирус проникает парентерально. Заражение мо­жет произойти при любых манипуляциях, связанных с нарушени­ем кожных или слизистых покровов загрязненным инструмента­рием: хирургических операциях, инъекциях, зубоврачебных процедурах, педикюре, маникюре и т. д. Риск заражения возрас­тает при переливании крови. Вирус гепатита В может передавать­ся от матери плоду трансплацентарно либо во время родов, либо при контакте с инфицированными околоплодными водами.

Заражение возможно также при половом контакте, в основе которого лежит парентеральный путь передачи.

Патогенез и клиника. Проникнув в кровь, вирусы с ее током переносятся в печень. Заболевание развивается после продолжи­тельного инкубационного периода, составляющего три — шесть месяцев. Вирус проникает в клетки печени (гепатоциты) благода­ря наличию на их поверхности рецепторов. При этом инфекция может протекать по одному из двух механизмов — продуктивному или интегративному. При продуктивном типе инфекции цикл реп­родукции вируса заканчивается сборкой вирусных частиц в цито­плазме гепатоцитов. При интегративной инфекции после до­стройки второй нити ДНК происходит интеграция ДНК-вируса с клеточным геномом. В этом случае клетка начинает в большом количестве продуцировать НВsАg.

Механизм поражения печени при гепатите В не совсем ясен. Антигены вируса, находясь в мембранах клеток печени, фиксиру­ют на себе антитела и комплемент, образуя иммунные комплексы с НВsАg. Присутствие этих комплексов считают причиной пора­жения как самой печени, так и почек, суставов, селезенки, подже­лудочной железы. При продуктивном типе репродукции вируса гепа-

тита В иммунокомпетентные клетки, распознающие вирусные ан­тигены на поверхности гепатоцитов, осуществляют цитолиз. Ги­бель гепатоцитов ведет к высвобождению из них вируса, что обес­печивает вторую волну вирусемии и генерализацию инфекции.

Клиника заболевания гепатитом В сопровождается симпто­мами, связанными с поражением и гибелью гепатоцитов. Клини­ческая симптоматика гепатита В имеет сходство с клиникой гепа­тита А, но гепатит В протекает значительно тяжелее. Наиболее общим признаком тяжести этого заболевания является симптомокомплекс интоксикации, складывающийся из общей слабости, диспепсических расстройств, вегетососудистых нарушений, гемор­рагических явлений, в отдельных случаях — помрачения созна­ния. Характерна также прямая корреляция между интенсивностью желтухи и тяжестью состояния больных. По выраженности кли­нических проявлений вирусный гепатит В классифицируют на субклинический, клинический — безжелтушный, стертый, жел­тушный, фульминантный.

Классическая схема развития вирусного гепатита состоит из трех основных стадий: преджелтушной (с астеновегетативным, диспепсическим, катаральным, артралгическим синдромами), жел­тушной (фазы нарастания, максимального развития и снижения желтухи), послежелтушного выздоровления.

По цикличности течения вирусный гепатит В может проте­кать остро, в затяжной форме или переходить в хроническую фор­му. До 15 % случаев заболевания переходит в хроническую форму. Фактором, отягощающим течение гепатита В, является присутст­вие РНК-содержащего вируса — дельта-фактора, который пере­дается парентерально от человека к человеку. Дельта-фактор — это дефектный вирус, репродукция которого зависит от вируса гепатита В, имеет диаметр 36 нм, содержит дельта-антиген и по­крыт НВs-антигеном. Дельта-фактор находится в ядрах гепато­цитов, он высокопатогенен и в сочетании с вирусом гепатита В вызывает хронический активный гепатит и цирроз печени. Забо­левание протекает с высокой летальностью в результате острой дистрофии печени.

Иммунитет. При заболевании формируется специфический иммунитет. Антитела в организме образуются ко всем трем антиге­нам. Основным из них, индуцирующим образование протективных антител, является НВsАg. В большинстве случаев происходит освобождение организма от вируса. Переходу заболевания в хрони­ческую форму способствует иммунопатологическое состояние ор­ганизма, при котором повышается активность Т-супрессоров, тор­мозящих клетки-киллеры.

Лабораторная диагностика. Основным методом диагностики является обнаружение НВsАg в крови в начале заболевания. Со­временные методы — это ИФА, РИА и РПГА. Широко использу-

ют биохимические исследования сыворотки крови больных, отра­жающие функциональное состояние печени.

Лечение. Применяют противовирусные препараты типа аденин-арабинозида (Ара-А), ацикловира и интерферона — реаферона. Интерферон можно применять и в качестве иммуномодулятора. Противовоспалительное действие оказывает преднизолон. Препарат, повышающий энергетические ресурсы печени,— рибоксин.

Профилактика. Мероприятия по общей профилактике гепа­тита В сводятся к предупреждению парентерального заражения вирусом: проверка донорской крови, использование одноразово­го медицинского инструментария, стерилизация инструментов автоклавированием. Для специфической профилактики применя­ются убитая вакцина на основе НВsАg, полученная из плазмы носителей, и рекомбинантная вакцина на основе рекомбинантного штамма вируса оспенной вакцины, продуцирующего протективный НВsАg вируса гепатита В.

ВОЗБУДИТЕЛИ ГЕРПЕСА

Возбудители герпеса — ДНК-геномные вирусы, отно­сятся к семейству Негреtоviridае, состоящему из одного рода Неrpesvirus.

Герпесвирусы поражают широкий круг хозяев: человек, обезь­яны, домашние и дикие виды животных, грызуны, птицы, земно­водные, рыбы.

В его составе выделяют три подсемейства: α-hеrpesvirinaе — вирусы простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего лишая;

Β-hеrpesvirinaе— вирус цитомегалии человека; γ-hеrpesvirinaе— вирус Эпштейн — Барра, возбудитель лимфомы Беркита, карци­номы носоглотки, инфекционного мононуклеоза.

Вирус простого герпеса (Неrреs» simр1ех virus)

Морфология. Вирионы диаметром 120—150 нм, имеют очень сложное строение. Состоят из трех основных компонентов:

внешней оболочки (суперкапсида), капсида и нуклеоида.

Нуклеоид представлен сердцевиной, содержащей спиральную ДНК, намотанную вокруг цилиндра. Он заключен в белковый капсид, имеющий 162 капсомера. Капсомеры на гранях представ­ляют шестиугольные призмы, а на каждой из 12 вершин — пяти­гранные капсомеры.

Капсид окружен суперкапсидом — внешней липопротеидной оболочкой толщиной от 4—5 до 10 нм. На ее поверхности имеют­ся отростки длиной 8—10 нм, расстояние между ними 5 нм.

Вирус является икосаэдром (двадцатигранником). Его вирионы содержат до 6,5 % ДНК, 70 % белка, 22 % липидов и 1,5-2 % углеводов. Липиды находятся в суперкапсиде, углеводы — в со­ставе отростков (шипов).

Культивирование. Вирус простого герпеса размножается в пер­вичных культурах эмбриональной ткани человека, куриных фиб-робластов, почек обезьян, кроликов, поросят, а также на пере­виваемых штаммах клеток Не1а, Нер-2 и т. д. При размножении в культуре ткани вирус оказывает цитопатический эффект, фор­мирует внутриядерные включения.

Антигенная структура. По антигенным свойствам различают два серологических типа вируса (тип 1 и тип 2).

Резистентность. При 50°С вирус сохраняется до 30 минут. В глицерине инфицированные хорионаллантоисные оболочки сохраняются при 20—70°С длительное время. В связи с особен­ностями химического состава суперкапсида вирус чувствителен к растворителям липидов.

Патогенез и клиника. Естественным хозяином вируса герпе­са простого является человек. Первичное заражение происхо­дит воздушно-капельным или контактным путем, чаще в раннем детстве.

Основные входные ворота инфекции — кожа и слизистые. Ви­рус проникает через них и размножается преимущественно в мес­те проникновения, а затем распространяется в организме гематогенно или периневрально. Попав в организм, вирус остается там пожизненно и между рецидивами пребывает в латентном состоянии.

Размножается вирус в тканях экто-, эндодермального проис­хождения и вызывает различные патологические процессы.

Протекает болезнь обычно легко, но иногда развиваются тя­желые формы множественного поражения органов и тканей, поэ­тому ее рассматривают как общее системное заболевание.

По данным ВОЗ, заболевания, вызванные вирусом герпеса, занимают второе место после гриппа в качестве причины смер­тности от вирусных инфекций. Доказано, что герпес — одно из наиболее распространенных заболеваний, передающихся половым путем. Установлена онкогенная активность вируса герпеса, дока­зана его этиологическая роль при раке шейки матки.

По антигенной активности и способности вызывать опреде­ленный вид патологического процесса различают два типа вируса герпеса простого: первый тип преимущественно поражает кожу лица, слизистую рта, глаза, является причиной герпетического энцефалита, герпетической экземы; второй тип поражает генита­лии и вызывает герпес новорожденных. Опасно внутриутробное заражение плода, что может привести к развитию аномалий (урод­ства) у новорожденных.

При всех клинических формах главным проявлением служат пузырьковые высыпания и лихорадка. Высыпания располагаются на границе кожи и слизистых оболочек: на губах, носу, под язы­ком, на половых органах.

Лабораторная диагностика. Материалом для вирусологичес­кого исследования служит содержимое пузырьков, кровь, слюна, фекалии, спинномозговая жидкость. Этим материалом заражают белых мышей (в мозг), хорионаллонтоисную оболочку 12-днев­ного куриного эмбриона, первичные и перевиваемые культуры клеток.

Проводят серологические исследования (РСК, РН) с «парны­ми» сыворотками.

В последние годы для диагностики герпеса у людей применя­ют кожную пробу с герпетическим антигеном.

Лечение. Иммуноглобулин, интерферон, флюриналь (мазь), бонафтон (мазь и таблетки), оксолин (мазь).

Для лечения тяжелых рецидивирующих форм применяется герпес-вакцина (инактивированная формалином), вводимая внутрикожно циклом.

Профилактика. Для специфической профилактики рециди­вов герпетической инфекции применяется убитая формалином вакцина.