Одномерная эхокардиография 2 страница

КРОВЬ И КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА

Практически нет заболевания, при котором врач, обследуя больного, не назначит анализ крови. Кровеносное русло, соединяя между собой все внутренние органы и системы, является «самым любопытным и знающим» показателем состояния человеческого организма.

Уже студент высшего медицинского учреждения, хорошо успевающий, по данным анализов крови может в значительной мере предположить или даже поставить диагноз поражения как кроветворной системы и самой крови (болезнь Верльгофа, гемофилия, анемия, лейкоз), так и других орга­нов (гельминтоз, астматический бронхит, степень интенсивности пневмо­нии, ревматическая лихорадка и др.).

Кровь — это внутренняя среда организма, выполняющая множество жизненно важных функций:

- дыхательная (это путь переноса кислорода и углекислого газа);

- защитная (гуморальный и клеточный иммунитет);

- гомеостатическая (поддержание стабильности внутренней среды ор­ганизма);

- питательная (транспортировка питательных веществ);

- экскреторная (выведение остатков обмена веществ);

- гуморальная (перенос гормонов и биологически активных веществ). Абсолютное количество крови у детей примерно в 10 раз меньше, чем

у взрослого человека (соответственно 0,5 л и 5 л). Однако количество ее от­носительно массы тела противоположное: у новорожденного процент кро­ви по отношению к массе тела в 1,5-2 раза больше, чем у ребенка школьно­го возраста.

Условно кровь разделена на две части:

1) форменные элементы — эритроциты, тромбоциты и лейкоциты;

2) межклеточный состав крови — плазма, в которую входят: вода, белки, ферменты, гормоны, витамины и различные гуморальные вещества.

Уважаемые студенты! Ниже перечислены гистологические особенности форменных элементов крови и медицинской терминологии, упомянуты поня­тия о группах крови, Rh-факторе и HLA-системе. Эти вопросы Вы уже изуча­ли, однако кратко повторены по просьбе многих студентов разных курсов.

Эритроциты — красные форменные элементы, без ядра. Место образова­ния — красный костный мозг. Среднее время их жизни в кровеносном рус­ле зависит от возраста: в раннем неонатальном периоде составляет 12 дней, затем увеличивается, и после грудного периода эритроциты живут 120 дней.

Рис. 167 А. Форма и средние нор­мативные размеры эритроцитов. Обозначения: а — толщина по кра­ям — 2-2,5 мкм; б — толщина в центре — 1 мкм; Д — диаметр — 7,1-7,9 мкм

Терминология и гистологические особенности

1. Форма эритроцитов:

- дискоциты — эритроциты обычной формы в виде диска с вогнутыми внутрь поверхностями с обеих сторон; в норме их 80% от общего ко­личества эритроцитов (рис. 167 А);

- пойкилоцитоз — наличие эритроцитов разной, отличающейся от дис-коцитов, формы (их в норме 20% — физиологический пойкилоцитоз):

• сфероциты — шарообразная форма;

• эхиноциты — имеют шипы (англ. thorn, pin);

• планоциты — форма диска с ровной поверхностью и др.;

- патологический пойкилоцитоз — количество пойкилоцитов больше 20% от общего количества эритроцитов.

2. Размеры эритроцитов:

- нормоциты — эритроциты средних нормальных размеров (рис. 167 А), составляющие 75% от общего количества;

- макроциты — диаметр больше 8 мкм (в норме их 12,5%);

- мегалоциты — диаметр больше 9,5 мкм (встречаются редко);

- микроциты — диаметр меньше 6 мкм (в норме их 12,5%);

- шизоциты — диаметр 2-3 мкм (встречаются редко);

- анизоцитоз — количество макро- и микроцитов превышает 25%.

3. Цвет эритроцитов: анизохромия (=полихроматофилия) — их окраска разнообразная. Нормативное количество в крови — единичные.

Гемоглобин = НЬ (в дословном переводе «кровяной шарик») — это слож­ный белково-пигментный комплекс, входящий в состав эритроцитов. Именно благодаря ему кровь имеет красный цвет. Гемоглобин состоит из не­белковой части гема (в нем есть железо) и белковой — глобина. В легочной ткани из гемоглобина с кислородом образуется оксигемоглобин. и в тканях этот кислород отдается всему организму. Кроме того, гемоглобин связывает­ся с частью углекислого газа — образуется карбгемоглобин. Большая часть углекислого газа переносится плазмой крови. Таким образом, гемоглобин осуществляет транспорт Ог из легких в ткани и СОг из тканей в легкие.

Так выполняется эритроцитами дыхательная функция.

Тромбоциты (= кровяные пластинки = бляшки Биццоцеро — итальянский врач XX века) (итальянский врач XX века) — это фрагменты цитоплазмы ги­гантских клеток костного мозга мегакариоцитов. Время их существования в кровеносном русле — 8-9 дней. Главная функция тромбоцитов — участие в процессе свертывания крови.

Лейкоциты — белые форменные элементы крови, с ядром, без пигмента, способны выходить из сосудов, где выполняют свою главную функцию — за­щитную. Лейкоциты в зависимости от наличия или отсутствия специфиче­ской зернистости разделены на:

1) гранулониты. в состав которых входят базофилы, эозинофилы, нейтро-филы (юные, палочкоядерные. сегментоядерные) — в них есть зернистость; место их образования — красный костный мозг, в кровеносном русле они в среднем живут 10-20 дней; главные функции гранулоцитов:

- базоФилы — принимают участие в процессе метаболизма гистамина и гепарина; точный срок их жизни в крови пока что не установлен;

- эозинофилы — защитная функция (реагируют на инородный белок, принимают участие в аллергических реакциях); они находятся в кро­ви около 5 дней, после чего мигрируют в ткани;

- нейтроФилы — защитная функция (разрушают микроорганизмы); по­сле циркуляции в крови они тоже мигрируют в ткани, где живут не­сколько часов;

2) агранулошпы. в которых нет зернистости, состоят из лимфоцитов и моноцитов:

- предшественники всех лимфоцитов образуются в костном мозге; об­щая функция — иммунологическая; в дальнейшем они делятся на Т-лимфо-циты и В-лимфоциты:

• Т-лимфоциты (Тимус-зависимые) образуются в вилочковой железе (timus), а также в селезенке, лимфатических узлах; живут годами, иногда десятки лег, их функция — осуществление клеточного и регу­ляция гуморального иммунитета;

• В-лимфоциты образуются в красном костном мозге, лимфатических узлах желудочно-кишечного тракта, а также в селезенке и лимфоуз­лах всего организма; находятся в кровеносном русле недели-меся­цы; их функция — гуморальный иммунитет; из В-лимфоцитов обра­зуются нлазмоциты — клетки, продуцирующие защитные антитела;

- моноциты образуются в костном мозге, находятся в кровеносном русле 30-60 часов, главная функция — защитная; моноциты относятся кма-крофагической системе организма (или мононуклеаоной фагоцитар­ной системе — МФО: после перехода в ткани они превращаются в ма­крофаги; срок жизни моноцитов в тканях еще точно не установлен.

Группы крови, Rh-фактор и система HLA

В основе деления крови на группы лежит реакция изоагглютинации. Аг-глютиногены А и В находятся на эритроцитах, агглютинины а и р — в сыво-

Рис. 167 Б. Распределение агглю-тиногенов и агглютининов в раз­ных группах крови

Оар

АР

рзС^А>

Ва

I

АВ

^ааС^В>«1 I ©

IV

ротке крови. Реакция агглюти­нации возникает тогда, когда агглютиноген А соединяется с агглютинином а, а агглюти­ноген В — с агглютинином р. Поэтому в крови каждого человека находятся только разноименные агглютиногены и агглютинины. Как в эритроцитах, так и в сыворотке может быть соответственно агглютиногенов и агглютининов по одному, или вместе, или вообще не будет. На основе этого распределения вы­делено 4 группы крови: 1(0) - 0; 11(A) - А; Ш(В) - В; ГУ(АВ) - рис. 167 Б.

Однако индивидуальность крови каждого ребенка обусловлена также наличием редких антигенов. Это требует проведения биологической пробы между кровью донора и кровью реципиента в случаях гемотрансфузии.

Одним из антигенов эритроцитов у 85% детей является Rh-фактор (кровь резус-положительная = Rh+). У 15% детей резус-фактора нет (кровь резус-отрицательная = Rh-). Уже у новорожденного кровь характеризуется четкой резус-принадлежностью.

Большое значение при выборе донора для трансплантации органа имеет система HLA (от латинских слов Human Leucocyte Antigen — система лейко­цитарных антигенов человека). Этот комплекс генов, расположенный на кратком плече 6-й хромосомы, состоящий из структурных единиц, то есть локусов А, В, С, D (локуса D имеется 4 варианта — D, DP, DR, DQ). Каждый ребенок имеет набор из 4 пар главных антигенов. Сложность заключается в том, что указанные локусы, объединяясь между собой, образуют большое количество разнообразных вариантов (например, объединений локусов А и В существует больше 1/4 млрд).

Гены комплекса HLA наследуются кодоминантно (т.е. отдельно). Поэто­му даже у родных братьев, сестер генетический набор HLA не совпадает. Полностью идентичный набор имеют только монозиготные близнецы.

Синтез рецепторов на поверхности каждой клетки определяется геном Н1А. Исключение составляют лишь зрелые эритроциты — поэтому при не­обходимости кровь больному переливается без учета данных системы HLA.

ЭТАПЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ У ПЛОДА

Этапы кроветворения у плода (рис. 168) следующие. 1. На 3-й неделе внутриутробного развития главным образом в кровяных островках желточного мешка появляются первые клетки крови — мегалобла-

сты (=примитивные — англ. primitive) с примитивным НЬ Р. Здесь же отме­тим, что у плода Hb Р заменяется фетальным Hb F; и уже с 3-х недель геста­ционного возраста происходит синтез гемоглобина взрослого — НЬ А. К пе­риоду рождения количество Hb F и НЬ А соответственно 60% и 40%.

2. 6 недель (начало) — V месяцев (максимальное кроветворение) — конец внутриутробного периода (угасание этого вида) — печеночное кроветворение, во время которого в печени образуются:

- мегалобласти — эритроидные клетки;

- нейтрофилы — гранулоцитарный ряд;

- мегакариоциты — тромбоцитарный ряд.

3. III месяца (начало) — V месяцев {конец) — печеночно-селезеночное кроветворение, когда в систему кроветворения включается селезенка, в ко­торой происходит образование:

- лимфоцитов;

- моноцитов;

4. IV месяца (начало) — костномозговое кроветворение: к рождению и на всю жизнь костный мозг остается центральным кроветворным орга­ном, в котором находятся стволовые кроветворные клетки и образу­ются клетки миело- и лимфопоэза.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО МОЗГА

Впервые костный мозг образуется на 2-м месяце внутриутробного разви­тия в ключице. Через месяц он появляется в плоских костях (лопатках, ко­стях черепа, ребрах, грудине и др.) и позвонках. В начале 4-го месяца — в трубчатых костях конечностей.

До 11-й недели плода костный мозг выполняет остеогенную функцию. Клетки гемопоэза появляются на 12-14 неделях. Костномозговой канал об­разуется на 20-28 неделях, в результате чего костный мозг начинает выпол­нять функцию основного кроветворного органа.

На последнем месяце внутриутробного развития в костном мозге диафи-за трубчатых костей появляются жировые клетки, одновременно возника­ют ячейки кроветворения в эпифизах.

В детском возрасте красный костный мозг, выполняющий кроветворную функцию, находится в эпифизах и диафизах трубчатых костей и губчатом веществе плоских костей. В 12-18 лет красный костный мозг в диафизах за­полняется желтым костным мозгом, в состав которого входят жировые клетки — адипоциты. В нормальных условиях желтый костный мозг не вы­полняет кроветворную функцию, однако при больших кровопотерях и не­которых патологических состояниях в нем появляются очаги миелопоэза.

Схема кроветворения

Кроветворение — это процесс серии дифференциации клеток, в резуль­тате которого образуются зрелые клетки периферической крови. Вспомним схему кроветворения — таблица 41.

Таблица 41

Схема кроветворения

Родоначальная стволовая кроветворная клетка
Клетки-предшественники миелопоэза	Клетки-предшес­твенники лимфо-поеза
Эрит-робласт	Мегака-риобласт	Клетки-предшественники гранулоцитов и макро­фагов	Лимфо-бласт
Миелобласт	Монобласт
Пронормо-цит	Проме- гакарио- цит	Промиелоциты Базо-, эозино- и нейтрофильные	Промоноцит	Пролим-фоцит -
Нормоцит	Миелоциты Базо-, эозино- и нейтрофильные
Ретикуло-цит	Метамиелоциты Базо-, эозино- и нейтрофильные
Эритроцит	Тромбо­цит	, Эозинофи- Нейрофи-Базофилы лы лы	Моноцит	Лимфо­цит

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

При заболеваниях системы кроветворения и крови объем жалоб не очень большой: многие из них общего характера, однако имеются и веские (англ. weighty) клинические признаки.

К наиболее характерным жалобам относятся:

- кровотечение;

- кровоизлияния;

- увеличение лимфатических узлов;

- бледность кожных покровов и слизистых оболочек;

- оссалгия — боль в костях. Жалобы общего характера:

- гипертермия;

- головная боль, головокружение;

- утомляемость, слабость;

- нарушение памяти;

- плохой аппетит;

- одышка при физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Собирая анамнез заболевания, необходимо:

- точно установить первый день появления признаков, условия их воз­никновения, особенно кровотечений и кровоизлияний (самопроиз­вольно, под влиянием значительного или поверхностного поврежде­ния, удара, перегревания, физической нагрузки);

- расспросить динамику патологических симптомов (когда появились свежие элементы, одновременно или поочередно);

- выяснить проведенную терапию, в том числе дозу и длительность приема лекарственных препаратов, их эффективность;

- ознакомиться с результатами возможного лабораторного и других ме­тодов обследования.

Если заболевание возникло не впервые и является очередным обостре­нием, необходимо провести аналогичный опрос предыдущих случаев с уточнением времени их продолжительности, клинических признаков, проведенного лечения и тд.

Анамнез жизни

Особое значение приобретает сбор анамнеза жизни в случае заболева­ний, передающихся по наследству (гемофилия), а также при возможной склонности к патологии крови и кроветворной системы.

У детей грудного возраста подробно собирается акушерский анамнез. В каждом случае выясняются вопросы ухода за ребенком, материально-бы­товых и семейных условий, здоровья родителей, особенно матери, вредных привычек. Например, такая нередкая патология детей первого года жизни, как анемия часто является последствием патологии беременности и родов, неудовлетворительных условий жизни, нерационального вскармливания, наличия других заболеваний (дисбактериоза, гипотрофии и рахита).

Внешний осмотр

При внешнем осмотре ребенка оцениваются следующие признаки: Положение больного (активное, пассивное, вынужденное); Кровотечение — его локализация, интенсивность, продолжительность; ГДвет кожных покровов:

- бледность — результат уменьшения количества эритроцитов и гемо­глобина; быстрое побледнение кожи — проявление острого кровоте­чения; следует отметить, что бледность при некоторых нечастых забо­леваниях еше имеет характерный оттенок;

- истеричность — проявление патогенного происхождения, возникаю­щее в случае гипербилирубинемии. В первую очередь (Внимание!) желтеют так называемые билирубиноФильные ткани — склеры, сли­зистая оболочка твердого неба, кожа ладоней, подошв, между лопат­ками. Именно на склеры, слизистые оболочки, ладони, подошвы сле­дует обращать особое внимание при осмотре больных темной расы;

- цианоз — при наличии его необходимо указать локализацию; напри­мер, у детей с анемией часто бывает периорбитальный цианоз;

- альбинизм (лат. albus — белый; англ. a1binisml=4ieftKH3M — врожденное отсутствие нормальной пигментации проявляется обесцвечиванием в первую очередь волос и радужек. В редких случаях отсутствует так­же пигментация кожи, что называется полным альбинизмом (такие особи называются альбиносами). Это симптом одного из редчайших наследственных заболеваний крови;

- вишнево-красный цвет (вишня — англ. cherry) — признак полицитемии:

- зеленоватый цвет — внешний признак лейкоза;

Сыпь (англ. rash, eruption) в виде пятна (macula) — это изменение цвета кожи с четкими границами без нарушения ее уровня и плотности:

Пятна для многих заболеваний крови являются частым характерным признаком геморрагического происхождения, т.е. причиной их возникно­вения являются кровоизлияния.

При наличии пятен описываются такие их признаки:

- в зависимости от размеров пятна называются:

• петехии — незначительные, точечные кровоизлияния размером примерно 1-2 мм;

• пурпуры — размером 2-5 мм, обычно округлой формы;

• экхимозы (по-старому синяки) (англ. bruise) — кровоизлияния раз­мером больше 5 мм, неправильной формы;

- локализация пятен, в том числе наличие или отсутствие их симмет­ричности;

- цвет кровоизлияний — свежие имеют красный цвет, затем они стано­вятся синими (англ. dark blue) и коричневыми (англ. brown), через не­сколько дней приобретают салатовый (салат — англ. lettuse) и желтый (англ. yellow) цвет;

- количество пятен — указывается точное число, если их несколько; или указывается, что количество сыпи значительное, если не подле­жит подсчету.

Описанные пятна, как уже указано, возникают в результате кровоизлия­ний. Однако существует много патологических состояний, чаще инфекци­онных, одним из частых клинических признаков которых тоже являются пятна от 1-2 мм до 1-2 см, иногда даже больших размеров.

Внешне пятна обеих групп очень похожие, но механизмы их образова­ния различные; в основе инфекционных заболеваний (корь, скарлатина и др.) лежит воспалительный процесс и на фоне этого происходит расшире­ние кровеносных сосудов кожи, что визуально определяется покраснением кожи в виде пятна.

Провести дифференциальный диагноз этих 2 видов пятен легко: при на­давливании пальцем одни пятна исчезнут (Как Вы думаете, какие? Ну, ко­нечно, Вы правильно думаете) — инфекционного происхождения. Ведь на­давливание на кожу, в том числе на сосуды, на короткое время приостанав­ливает движение крови; кожа станет бледной, пятна не будет. Палец забра­ли — кровь опять пошла и пятно восстановилось.

Надавливание на пятна геморрагического характера ничего не изме­нит — там в результате кровоизлияния имеется сгусток крови;

Может быть сыпь в виде папулы — это несколько поднятое над уровнем кожи образование с четкими границами;

Энантема — общее название сыпей на слизистых оболочках;

Геморрагии = кровоизлияния (англ. haemorrhage), возникающие на любой поверхности кожи и видимых слизистых оболочках;

Гематома — опухолеподобное скопление крови, излившейся в подкож­ной клетчатке, мышечной ткани, в забрюшинном пространстве и других участках;

Гемартрозы — это кровоизлияния или гематома в суставах;

При значительном увеличении можно визуально обнаружить перифери­ческие лимфатические узлы (признак лейкоза; лимфогранулематоза — рис. 170);

Выпячивание живота может быть признаком увеличения печени и селе­зенки;

Отеки (англ. edema).

Пальпация

При заболеваниях крови диагностическое значение имеет пальпация пе­чени, селезенки и лимфатических узлов (периферических и абдоминальных). Методика пальпации:

1) печень — см. стр. 286;

2) селезенка — больной находится в горизонтальном положении на спи­не. Правую руку он подкладывает под голову или держит вдоль туловища, а согнутую левую руку кладет на грудную клетку или тоже запрокидывает за голову. При этом правая нога должна быть свободно выпрямлена, а левая — согнута в тазобедренном и коленном суставах, что максимально расслабля­ет мышцы передней брюшной стенки.

Врач, находясь справа от ребенка, левую руку укладывает на область VII-X ребер по левым подмышечным мышцам, а расположенной на коже живота правой рукой, направив слегка согнутые пальцы примерно под пря­мым углом к средине левого подреберья (рис. 169 А), проводит пальпацию снизу (начиная примерно на 3-4 см ниже левой реберной дуги) вверх, изну­три наружу в поисках нижнего полюса селезенки (вспомните методику паль­пации органов брюшной полости!).

Если больной во время пальпации сделает вдох, это несколько опустит селезенку и позволит получить более объективные пальпаторные данные.

При неудачной пальпации селезенки в положении больного на спине иногда этого можно достичь, выполняя такую же методику, расположив больного на правом боку (орган несколько передвинется) (рис. 169 Б).

В норме селезенка не пальпируется, т.к. ее край расположен на 3-4 см вы­ше реберной дуги (иногда можно пропальпировать у детей-астеников).

Если она ощущается, то необходимо выяснить:

• на сколько сантиметров ниже левой реберной дуги находится нижний край полюса; как уже ясно, в норме не выступает;

• форму полюса — в норме округлен: край пальпируется зубовидным при значительном увеличении селезенки, что соответствует ее ана­томической структуре;

• консистенция — в норме мягкая: селезенка становится плотной при портальной гипертензии и заболеваниях крови;

• состояние поверхности — в норме гладкая, чего не бывает при крово­излияниях;

• болезненность — в норме безболезненная: болезненность — тоже проявление кровоизлияния, а также застоя крови в селезенке;

• подвижность — в норме неподвижная:

3) периферические лимфатические узлы — см. стр. 161;

4) абдоминальные лимфатические узлы — они расположены возле пупка слева направо от левого верхнего квадранта до правого нижнего, что соответ­ствует месту прикрепления корня брыжейки тонкой кишки, где и располо­жены узлы. Методика определения соответствует стандартным правилам

169.1. Методика пальпации абдоминальных лимфатических 468

поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 169.1). Увеличиваются узлы только в условиях патологии, когда паль-паторно их можно определить.

Для мезаденита (воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечни­ка; основная жалоба — схваткообразные или постоянные боли, локализую­щиеся в области пупка, справа от него) характерным является симптом Клейна — перемещение болевой точки справа налево при повороте больно­го со спины на левый бок (что обосновано происходящим при этом сдвигом и натяжением брыжейки кишечника).

Симптом Клейна является весомым (англ. weight) признаком дифферен­циальной диагностики мезаденита и аппендицита — при последнем боль не реремешается.

Данные пальпации лимфатических узлов имеют особое сравнительное значение при дифференциальной диагностике заболеваний разной этиоло­гии (табл. 42).

Таблица 42

Дифференциальный диагноз патологических изменений лимфатических узлов

Этиология	Болез­нен­ность	Спаянность узлов между собой, а также с тканями	Эластич­ность	Характерная ло­кализация	Особенно­сти кожи над узлами
Воспалительного генеза
Острый лимфаде­нит	+	-	Эластич­ные	1. Одна группа и недалеко от воспалитель­ного процесса (ангина, отит) 2. Может быть несколько групп (ОРВИ, скарла­тина)	Может быть гиперемия, отек
Туберку­лезный лимфаде­нит	-	+	Плотные	Чаще шейные или во всех группах	Выпячива­ние кожи. Свищи, по­сле этого -рубцы
Злокачественного генеза
Лейкоз	-(!!!)	Возникает быстро	Эластич­ные, затем плотные	Во многих груп­пах, в том числе редких над-, подключичных, локтевых	Быстро воз­никает вы­пячивание кожи
Лимфогра­нулематоз {рис.170)	-(!!!)	Вначале отсутст­вует, затем боль­ших (!) размеров-	Эластич­ные, затем плотные	Шейные, над- и подключичные	Значитель­ное выпячи­вание

Рис. 170. Лимфогранулематоз. Увеличение шейных и надключичных лимфатических узлов

5). При некоторых заболеваниях крови пальпаторно определяются визуально не­заметные отеки на нижних конечностях.

Перкуссия

Для оценки состояния крови и крове­творной системы перкуторно определя­ются следующие признаки. 1. Размеры селезенки. Правила методики:

- положение больного вертикальное;

- вначале по левой средней подмышечной линии устанавливается попе­речный размер селезенки (рис. 169 В) — по расположенному горизон­тально пальцу-плессиметру проводится перкуссия примерно с V-VI ребра сверху вниз от ясного легочного звука до притупления (точка ставится над пальцем-плессиметром — в норме верхний край находится на IX ребре). После этого выполняется аналогичная пер­куссия снизу от уровня талии вверх от коробочного звука до притуп­ления (точка ставится под пальцем-плессиметром — в норме нижний край находится на XI ребре). Расстояние между полученными точка­ми — верхний и нижний края селезенки — и есть ее поперечный размер;

т. о. в норме верхний край селезенки по средней подмышечной линии со­ответствует нижнему краю левого легкого; нижний край селезенки не вы­ступает из-под левой реберной дуги;

- после этого, примерно на уровне средней линии поперечника селезен­ки (чаще по X ребру), определяется ее длина. Позади палец-плесси­метр, расположенный перпендикулярно ребру, движется в латеральном направлении (начиная с места между задней подмышечной и лопаточ­ной линиями слева — рис. 169 Г) от ясного легочного звука до притуп­ления (точка ставится со стороны ясного легочного звука). Спереди, в начале расположенный у края реберной дуги параллельно левому на­ружному краю прямой мышцы живота, палец-плессиметр движется в латеральном направлении тоже до притупления — рис. 169 Д (точка ставится с внутренней стороны пальца-плессиметра). Расстояние меж­ду полученными точками и есть размер длины селезенки.

Средние размеры селезенки (поперечник х длина) = 3x4 см — 5x6 см.

2. Размеры печени — см. стр. 291.

3. Выявленная болезненность при непосредственной перкуссии в виде по­стукивания III фалангой пальца по трубчатым костям и грудине — признак чрезмерного кровенаполнения костного мозга.

Ч

4. При обследовании лимфатических узлов грудной клетки определяются следующие симптомы (рис. 171):

Симптом Кораньи О. де ля Камп (венгерский терапевт ХГХ-ХХ вв.) выяв­ляется непосредственной перкуссией (обычно третьим пальцем) по остис­тым отросткам с VH-VIII грудного позвонка снизу вверх (рис. 171 А). При этом:

• у здорового ребенка раннего возраста на уровне II грудного позвонка

появляется притупление перкуторного звука;

• у старшего ребенка притупление выслушивается на уровне IV грудного позвонка.

Если притупление возникает ниже указанных позвонков — симптом Ко­раньи положительный, что указывает на поражение паратрахеальных и би­фуркационных лимфатических узлов:

Симптом Аркавина. Если при перкуссии по передним подмышечным ли­ниям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам (рис. 171 Б) не наблюдается укорочение — симптом отрицательный. Появление при­туплённого звука — симптом положительный — признак увеличения боон-хопульмональных лимфатических узлов;

Симптом Маслова, положительность которого тоже указывает на увеличе­ние бронхопульмональных лимфатических узлов, определяется паравертеб-ральной перкуссией на уровне III-IV грудных позвонков. Симптом положи­тельный, если с обеих сторон определяется укороченный перкуторный звук;

Симптом чаши Философова (отечественный терапевт XX века) выявляется громкой перкуссией в I и II межреберных промежутках с обеих сторон снару­жи кнутри в направлении к грудине, расположив палец-плессиметр парал­лельно ей (рис. 171 В). В норме притупление отмечается на грудине — симп­том отрицательный. Симптом считается положительным (имеется пораже­ние лимфатических узлов переднего средостения), если притупление возни­кает до достижения края грудины. Внимание! Симптом Философова может быть положительным при тимомегалии.