Свободный газ в брюшной полости

Для определения свободного газа в брюшной полости, безусловно, приоритетным является рентгенологическое исследование.

Причиной наличия свободного газа в брюшной полости является нарушение целости полого органа: при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при тяжелых травмах с разрывом полых органов пищеварительного тракта, при неудачных инструментальных исследованиях и т.д. Свободный газ в брюшной полости занимает самое высокое место. В вертикальном положении больного газ обычно располагается под правым куполом диафрагмы, который является самой высокой точкой брюшной полости. В положении лежа на спине при горизонтальном ходе луча он находится у передней брюшной стенки, в положении латерографии на левом боку - между печенью и боковой брюшной стенкой.

К перфорации полого органа может привести травма (в том числе инструментальная, ятрогенная) или деструкция патологического очага (язвенная болезнь, распадающийся рак, аппендицит). Наиболее характерным рентгенологическим признаком перфорации является свободный газ в брюшной полости, который при обзорной рентгенографии удается выявить в 75-80% случаев. В некоторых случаях свободный газ в брюшной полости выявить не удается, вследствие перекрытия перфорационного отверстия спайками.

При перфорации расположенных забрюшинно органов, газ занимает место, соответствующее расположению поврежденного органа, но нередко распространяется и более широко. В подобных случаях свободный газ распространяется по межмышечным промежуткам и подкожной клетчатке. При этом формируется картина так называемой интерстициальной эмфиземы. Наиболее частой причиной спонтанного пневмоперитонеума является перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки.

Перфорация постбульбарной язвы двенадцатиперстной кишки приводит к распространению газа в ретроперитенеальную клетчатку по обе стороны от позвоночника. Поднимаясь краниально до уровня диафрагмы, газ иногда даже проникает в средостение. При перфорации задней стенки прямой кишки (что случается при повреждении кишечной стенки во время инструментальных исследований) газ может подниматься кверху, в паранефральную клетчатку.

При подозрении на перфорацию стенки желудочно-кишечного тракта рентгенологическое исследование проводят с использованием водорастворимого контрастного средства, которое принимают per os или вводят через назогастральный зонд. Барий для этих целей не показан.

Для сонографического метода газ, в целом, представляет помеху в проведении исследования. Однако это касается только присутствия значительных его объемов как в кишечнике, так и в брюшной полости. Необходимо обратить внимание на то, что малые и сверхмалые количества газа лучше определяются с помощью ультразвуковой диагностики, чем рентгенологически. Это связано с наличием артефакта под названием "хвост кометы". Малые пузырьки газа в просвете кишки и брюшной полости под воздействием ультразвукового импульса начинают колебаться, становясь самостоятельным источником сигнала, который воспринимается датчиком. Этот феномен позволяет выявлять небольшие газовые пузырьки, например, при перфорации органов кишечной трубки, локальных гнойных очагах и перитоните, вызванных газообразующей инфекцией. Хорошо выявляется пневмобилия в печеночных желчных протоках и желчном пузыре после оперативных вмешательств в панкреато-дуоденальной зоне и, иногда, гастродуоденоскопии.

Целесообразно кратко рассмотреть принципы нозологической диагностики некоторых заболеваний, манифестирующихся синдромом острого живота, с использованием возможностей лучевых методов.

Аппендицит.

Острый аппендицит является самой частой патологией в экстренной хирургии. Лучевые методы исследования особенно показаны при осложненных формах заболевания. Острый аппендицит может осложняться образованием аппендикулярного инфильтрата, формированием абсцессов брюшной полости (межкишечного, тазового, поддиафрагмального, подпеченочного), что нередко отчетливо определяется при ультразвуковом исследовании. Выявляемые при этом множественные пузырьки газа указывают на газообразующую инфекцию.

При ультразвуковом исследовании в продольном (по длинной оси отростка) направлении определяется отечная утолщенная стенка, экссудат в просвете и, нередко, свободная жидкость вокруг. В ортоградной проекции можно выявить симптом "мишени" в виде двух концентрически расположенных колец, представляющих собой слои отечной стенки воспаленного червеобразного отростка.

При остром аппендиците часто определяется отечность окружающих тканей в виде эхонегативных зон, располагающихся вокруг червеобразного отростка, а также отечно измененный купол слепой кишки.

Наиболее специфичным рентгенологическим признаком аппендицита являются аппендиколиты (фекалиты), наблюдаемые примерно у 5% взрослых больных аппендицитом. Эти плотные, иногда обызвествленные образования лучше выявляются на КТ.

В запущенных случаях, когда формируется абсцесс или происходит перфорация, развивается перитонит. Часто наблюдается атония всего кишечника. Перфорация червеобразного отростка редко ведет к образованию пневмоперитонеума, так как воспаленный отросток практически не сообщается с кишечником, а воспаленная брюшина препятствует распространению газа в свободную брюшную полость. Важным признаком перфорации отростка или наличия перицекального абсцесса является обнаружение неподвижного парацекального газового пузыря или скопление множества газовых пузырьков в правом боковом канале. Прикрытая перфорация с образованием жидкости в правом боковом канале ведет к деформации наружного контура восходящей ободочной кишки. Перицекальный абсцесс имеет вид образования с плотностью близкой к плотности мягких тканей. Нередко наблюдается искривление позвоночника выпуклостью влево, вызванное защитным спазмом правой поясничной мышцы.

При подозрении на аппендицит в качестве дополнительного метода может быть выполнена неотложная ирригоскопия. Она применяется, например, для исследования пациентов с повышенным операционным риском. Неотложная ирригоскопия выполняется без специальной подготовки кишки. Для острого аппендицита характерны следующие признаки: 1) отсутствие заполнения червеобразного отростка; 2) наличие инфильтрата, вызывающего деформацию, вдавливание медиального (внутреннего) контура слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; 3) неравномерное, частичное заполнение червеобразного отростка. Следует, однако, помнить, что червеобразный отросток не заполняется контрастным веществом примерно у 10% здоровых людей.

Острый холецистит.

Острый холецистит является одной из наиболее частых причин развития клинической картины острого живота. В свою очередь, наиболее частой причиной его развития является желчнокаменная болезнь. В хирургической клинике по частоте острый холецистит занимает второе место после аппендицита.

В подавляющем большинстве при холецистите боли возникают вследствие закупорки камнем пузырного или общего желчного протока. В результате усиленных сокращений пузыря, направленных на преодоление обструкции, возникает приступ желчной колики, характеризующейся приступообразными болями в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, часто с иррадиацией в правое плечо или лопатку, нередко сопровождающийся тошнотой и рвотой.

Ультрасонография сегодня является доминирующим методом в диагностике желчнокаменного холецистита. Рентгеноконтрастная холецисто- и холангиография практически утратили свое значение. Камни желчевыводящих путей обычно рентгенонегативны, поэтому на обзорных рентгенограммах выявляются редко.

Ультразвуковое исследование позволяет установить наличие камней в 85-90% случаев. Точность метода повышается, если диаметр камней превышает 3мм.

Характерные признаки желчнокаменной болезни: 1) наличие эхогенных образований в просвете желчного пузыря, дающих акустическую тень; 2) смещение этих образований при перемене положения пациента.

К ультразвуковым признакам острого (или обострения хронического) холецистита относятся изменение стенки желчного пузыря (утолщение или истончение, отек, неодинаковая эхогенность в разных отделах) и наличие жидкости в околопузырном пространстве.

Панкреатит.

Лучевые методы приобрели сегодня большое значение в диагностике острого панкреатита. Их роль сводится к оценке глубины и протяженности поражения, выявлению осложнений, таких как некроз, абсцедирование, экстравазация панкреатического секрета в ткань поджелудочной железы и за ее пределы. Лучевые методы имеют большое значение для мониторинга развития осложнений острого панкреатита и прогноза исхода заболевания.

При остром панкреатите обзорная рентгенография дает возможность оценить характер и степень выраженности динамической кишечной непроходимости, часто сопутствующей панкреатиту.

Характерным симптомом острого панкреатита при контрастном исследовании желудка является развернутая подкова двенадцатиперстной кишки. Нередко выявляется симптом "вырезанной ободочной кишки" - отсутствие газа в ободочной кишке на уровне поджелудочной железы.

При остром панкреатите в первые сутки заболевания доминирующее значение имеют клинико-лабораторные методы. Ни ультрасонография, ни компьютерная томография на этой стадии болезни в большинстве случаев не обнаруживают никаких отклонений от нормы. В период разгара болезни, на 2-3-и сутки наступает местное или общее увеличение органа и нарушение его структуры. В этой фазе железа в ультразвуковом изображении выглядит в виде диффузного образования пониженной эхогенности с неравномерными, нечеткими контурами. Расстояние между задней стенкой железы и аортой значительно увеличивается. Увеличение железы иногда бывает столь значительным, что раздутые газом кишечные петли смещаются. Простая отечная форма панкреатита по акустическим и денситометрическим характеристикам вследствие повышенной гидрофильности приближается к содержащим жидкость структурам. Проницаемость железы как для эхосигнала, так и для рентгеновских лучей повышается, структура становится однородной, характерная для нормальной железы зернисто-сетчатая структура исчезает, границы между сегментами и дольками стираются, контуры железы становятся неровными и нечеткими. При неосложненном течении панкреатита на 6-8-е сутки наступает регрессия отмеченных изменений, железа возвращается к исходным размерам, восстанавливаются ее структура и денситометрические показатели, уменьшается отек окружающих тканей, нормализуется функция кишечника, исчезает метеоризм.

Любая форма панкреатита может осложниться панкреонекрозом. Эта тяжелейшая форма панкреатита имеет крайне неблагоприятный прогноз. При тяжелых формах панкреатита, осложненных некрозом и нагноением, эхографическая картина железы обогащается рядом новых признаков. Вследствие нарушения целости вирсунгова протока панкреатический сок проникает в перипанкреатическое пространство. Примерно в 60% случаев острого панкреатита можно отметить отек и скопление жидкости в перипанкреатических тканях, количество которой быстро нарастает.

При гнойном или некротическом воспалении железа резко увеличивается в размерах, ее структура становится неоднородной; крупные гипоэхогенные участки хаотически чередуются с зонами усиленного отражения, контуры железы теряют четкость, капсула утолщается. Гнойное воспаление быстро распространяется за пределы капсулы железы, вследствие чего развивается гнойный перипанкреатит, который в случае осумкования приводит к формированию абсцесса. При формировании парапанкреатического инфильтрата эхографически в эпигастральной области выявляется объемное образование с нечеткими контурами, сливающееся с тканью поджелудочной железы. Наличие гноя можно отличить от простого скопления серозной жидкости или панкреатического сока по наличию воздушных пузырьков, обусловленных деятельностью газообразующей инфекции.

При регрессии острых воспалительных явлений в поджелудочной железе или в окружающих ее тканях часто формируются ложные кисты (псевдокисты). Стенки их образованы фиброзно измененными окружающими тканями. Внутренняя поверхность этих образований не имеет эпителиальной выстилки, в связи с чем они и называются псевдокистами. Содержимое ложной кисты может быть представлено серозной жидкостью, кровью, панкреатическим соком и тканевым детритом. Осложненное течение псевдокисты проявляется нагноением, прорывом в брюшную полость или пенетрацией в рядом расположенный полый орган. Опорожнение образования в брюшную полость ведет к развитию так называемого панкреатического асцита.