Переломы костей диафиза предплечья 3 страница

Клиническая картина. Часто совершенно случайно находят опухоль в верхней половине живота с такими общими неспеци­фическими симптомами, как нарушение пищеварения, уста­лость, боли в животе. Только в 20% случаев бывает гематурия. Возможен гипертонус.

Диагностика. Сонография: экзогенная опухоль в области почки.

Внутривенная урография: латеральное смещение и растяже­ние почечных чашечек, деформация общей полостной системы почки. В 5% случаев бывают кальцинозные наложения.

При сонографичсском исследовании нужно проследить за положением нижней полой вены. Уже при обследовании живо­та должны быть исключены легочные метастазы.

В 5% случаев возможно двустороннее поражение. Распреде­ление нефробластомы на стадии представлено в табл. 13.

Лечение. Базовая терапия состоит в расширенном чрезбркь шинным удалении почки (экстирпация еп-Ыос опухоли со всеми инфильтрированными или проросшими тканями, вклю­чая почечную жировую капсулу, мочеточник до мочевого пузыря и, возможно, надпочечник).

После операции, при необходимости, проводят лучевую терапию и химиотерапию.

Прогноз. Считается хорошим при выживаемости до 90% случаев.

113. Экстрофия мочевого пузыря. Диагностика. Врачебная тактика.

Экстрофия мочевого пузыря – это тяжелый порок развития, при котором у ребенка отсутствует передняя стенка мочевого пузыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (стенка живота). Этот порок встречается у одного из 40 000 – 50 000 новорожденных. У мальчиков в 2 раза чаще девочек. Природа данного порока до сих пор не ясна. Экстрофия мочевого пузыря всегда сопровождается тотальной эписпадией и расщеплением лобковых костей.

Таким образом, при осмотре новорожденного определяется округлый дефект на животе (дыра), задней стенкой которого является одна из стенок самого мочевого пузыря. Слизистая оболочка мочевого пузыря ярко-красного цвета, на ней видны два отверстия в виде щелей (это устья мочеточников), из которых толчками выделяется моча и орошает промежность, половые органы, внутренние поверхности бедер. При натуживании ребенка (крик, смех) стенка мочевого пузыря выпячивается, а моча начинает изливаться быстрее. Пупок у такого ребенка нечетко определяется по верхнему краю отверстия в животе. Диаметр отверстия при экстрофии мочевого пузыря колеблется от 3 до 8 см. Расхождение лобковых костей достигает 4-7 см, что в дальнейшем отражается на его походке – появляется так называемая «утиная» походка.

Часто экстрофия мочевого пузыря сочетается с паховой грыжей, крипторхизмом и другими пороками развития. Уход за такими детьми очень сложен. Они не могут находиться со сверстниками. А постоянный контакт слизистой оболочки стенки мочевого пузыря с внешней средой способствует развитию пиелонефрита.

Различают несколько степеней экстрофии мочевого пузыря:

При 1 степени экстрофии мочевого пузыря диаметр отверстия на животе менее 4 см и расхождение лобковых костей менее 4 см с минимальными сопутствующими пороками.

При 2 степени экстрофии мочевого пузыря диаметр отверстия на животе 5-7 см и расхождение лобковых костей 6 + 2,8 см с присутствием нескольких сопутствующих пороков.

При 3 степени экстрофии мочевого пузыря выявляются тяжелые сопутствующие пороки развития, расхождение лобковых костей более 9 см.

Лечение экстрофии мочевого пузыря только хирургическое. Операция должна проводиться в ранние сроки. По мнению большинства урологов, эти сроки колеблются от периода новорожденности до 2-3 лет.

В зависимости о степени экстрофии мочевого пузыря выделяют несколько групп операций:

При 1 степени экстрофии выполняют пластические операции, цель которых в восстановлении передней стенки мочевого пузыря и закрытии дефекта передней брюшной стенки (живота). Для этого могут использовать как местные собственные ткани ребенка, так и различные пластические материалы.

При 2 степени экстрофии мочеточники пересаживают в участок толстой кишки.

При 3 степени создают специальный резервуар и толстой кишки и пересаживают в него мочеточники.

При всех видах экстрофии также выполняют операцию, направленную на устранение эписпадии и устранение расхождения лобковых костей и дефекта передней брюшной стенки (живота).

Экстрофия мочевого пузыря требует сложного много этапного хирургического лечения, связанного с замыканием костей таза и созданием искусственного мочевого пузыря с замыкательным аппаратом и искусственной уретрой. Современные технологии позволяют получить удовлетворительные косметические и функциональные результаты коррекции данной патологии.

114. Срединные, боковые кисты и свищи шеи. Диагностика. Показания для хирургического лечения.

На 4—8-й неделе эмбрионального развития плода его шей­ная часть представлена хорошо развитыми четырьмя парами жаберных дуг без механизмов жаброобразования. При рожде­нии ребенка из жаберных остатков могут развиваться кисты, но проявляются они позже, как и свищи.

Клиническая картина. Клинически свиши проявляются сли­зистыми выделениями из почти незаметного свишевого отвер­стия на шее. В случае инфицирования клинические проявле­ния становятся более заметными: гнойное отделяемое, отек, отчетливая пальпация тяжа, который от свиша или кисты идет к подъязычной кости. Кисты располагаются глубоко вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхней ее трети.

Особенно часто у детей наблюдается киста щитоязычного протока, или как чаще она называется, срединная киста шеи. Она располагается по средней линии шеи. Эмбриогенез щито­язычного протока тесно связан с развитием щитовидной желе­зы. Она развивается в период между 4—7-й неделями, помеща­ясь в претрахеальном пространстве. В норме проток исчезает ко времени, когда щитовидная железа занимает свое обычное положение. Если проток почему-то не облитерируется, то воз­никают срединные кисты шеи.

Срединная киста шеи обычно расположена по средней линии шеи на уровне подъязычной кости или ниже ее. Описа­но супрастернальное расположение кист. Они соединяются с ротовой полостью через слепое отверстие, поэтому могут инфицироваться микробной флорой, что затрудняет ее удале­ние. В отличие от других опухолей, срединная киста мягкая, безболезненная, с гладкой поверхностью. При высунутом языке она перемещается, что является дифференциально диаг­ностическим признаком от других опухолей. Киста соединяет­ся со слепым отверстием единичным или множественными ходами, которые проходят через подъязычную кость.

Лечение. Лечение срединной кисты оперативное (рис. 218). Поперечным разрезом выделяют кисту до подъязычной кости, пересекают и иссекают место прикрепления свищевых ходов. Основание свища перевязывают нитью. Оставшиеся края кости не сближают, ушивают рану. После операции нередко наблюдаются рецидивы кисты, если осталась неудаленной хотя бы маленькая часть опухоли. В таких случаях больному предлагают повторную операцию. Прогноз в отношении выздоровления хороший.

БОКОВАЯ КИСТА (СВИЩ) ШЕИ Возникновение боковых кист и свищей шеи связывают с внутриутробным (до рождения) нарушением облитерации (закрытия) протоков вилочковой железы, которые, начинаясь на боковой стенке глотки, проходят через всю шею и заканчиваются у грудины. Некоторые авторы считают, что боковые кисты и свищи шеи происходят из остатков жаберной щели (брахиогенные кисты и свищи).

Клиника и диагностика. Боковые кисты и свищи располагаются по внутренней поверхности кивательной мышцы. Боковые кисты - образования округлой или овальной формы, тугоэластической консистенции, с четкими границами. Кожа над ними не изменена, пальпация безболезненна. Боковые свищи - представляют собой точечные отверстия со слизистым отделяемым. Полные свищи сообщаются с полостью глотки, открываясь за задней небной дужкой. По свищевому ходу на шее пальпируется плотный тяж. При инфицировании отделяемое из свища становится гнойным, кожа вокруг мацерируется. Боковые кисты наиболее часто приходится дифференцировать от лимфангиом. Для диагностики имеют значение локализация и консистенция опухоли, наличие свищевого хода под кожей. При инфицировании боковых кист их дифференцируют от лимфаденита. Поставить правильный диагноз помогают данные анамнеза.

Лечение. Боковые кисты и свищи удаляют оперативным путем; лечение проводят в возрасте старше 3 лет. Для лучшего косметического эффекта выполняют двойной разрез. Свищ выделяют вплоть до боковой стенки глотки. При полных свищах проксимальную часть их на зонде выворачивают в полость глотки, а отверстие ушивают. Погрешности в технике - неполное удаление свищей, оставление боковых отверстий - ведут к рецидиву, частота которых достигает 10%.

Минимальная травматизация тканей во время операции, использование современной техники, наложение косметических внутренних швов - все это позволяет вернуться к обычному образу жизни в минимальные сроки.

115. Гемангиома кожи. Классификация, диагностика и тактика. Методы лечения.

Гемангиомы — это врожденные опухоли из сосудистой ткани. Они могут быть венозными, артериальными и смешан­ными. Существует ряд теорий возникновения гемангиом в эмбриональном периоде, но ни одна из них достоверно не объясняет происхождение гемангиом.

Самая частая локализация гемангиом — это кожа (рис. 213). Они также могут быть расположены на слизистых оболочках рта, желудка, тонкого и толстого кишечника. Некоторые гемангиомы бурно растут, а некоторые подвергаются спонтан­ному обратному развитию. Современная наука не в состоянии ответить на вопрос и предсказать, какие опухоли будут спон­танно регрессировать, а какие — нет.

Классификация. Гемангиомы не следует относить к истин­ным опухолям. Скорее всего, они являются пороками развития сосудообразующей ткани. Наиболее широко используется классификация по морфологическому принципу: капилляр­ные, кавернозные и смешанные гемангиомы. Однако суще­ствуют и более сложные классификации по их виду и течению (М.Т. Edherton, 1976):

► Тип 1 — «пятна» новорожденных (исчезают).

► Тип 2 — внутрикожные капиллярные гемангиомы:

а) оранжево-розовое пятно, или «лососевое» пятно (не исче­зают);

б) винное пятно (не увеличивается, со временем — гилерке- ратоз);

в) паукообразная ангиома (можетспонтанно регрессировать); ► Тип 3 — ювенильные гемангиомы:

а) «клубничное» пятно (если растет — лечить):

б) «клубничная» капиллярная гемангиома (лечить);

в) капиллярная кавернозная гемангиома (лечить).

► Tim 4 — A-V фистулы:

а) артериальная гемангиома (осложняется кровотечением — лечить);

б) гемангиоматозный гигантизм.

► Тип 5 - варикозная ангиома (рацемозная аневризма). Гемангиомы от сосудистых пятен отличаются тем, что быстро растут. Соотношение девочек и мальчиков составляет 3:1. Характеризуются быстрой пролиферацией после рожде­ния ребенка и медленным обратным развитием. Гистологиче­ски они имеют эндотелиальное строение, увеличенное количе­ство тучных клеток и многослойную базальную мембрану. Гемангиомы могут вызывать тромбоцитопению (синдром Казабаха — Мерритта).

Диагностика. Диагноз ставят по внешнему виду. Однако для определения границ поражения в некоторых случаях при­бегают к специальным методам исследования (УЗИ, КТ с кон­трастированием. Я MP, ангиография, биопсия).

К осложнениям гемангиом относят кровотечение, изъязвле­ние, инфицирование, прорастание в другие ткани, некроз, ДВС-синдром.

Лечение. Компрессионная терапия — самый безобидный метод; с успехом применяют на конечностях при любых геман­гиом ах. Желательно ее использовать по всей поверхности опу­холи и постоянно.

К инвазивным методам относятся склерозируюшая терапия, эмболизация, оперативное лечение, лучевая и стероидная терапия.

fk 2И. Кавернозная лимфан­гиома оодчслюстноЙ обхаете справа у новорожденного

В последние годы используется лазеротерапия гемангиом, но в нашей стране этот метод находится в стадии разработки.

116. Пигментный невус. Классификация, клиническая картина, дифференциальная диагностика и тактика.

Невусы относятся к доброкачественным опухолям, но при нарушении пролиферации меланоцитов существует возмож­ность перехода их в злокачественную меланому.

Гистологически различают шесть видов доброкачествен­ных невусов: пограничный, дермальный, сложный, обычный голубой, Шпитца и галоневус. Все эти виды невусов расположе­ны на коже, начиная с эпидермиса и распространяясь до сет­чатого слоя дермы.

Клиническая картина. Клинически различают невусы без потенциала малигнизации, смешанные невусы и невусы с потенциалом малигнизации.

К невусам без потенциала малигнизации относят

1) эпидермальный невус. Происхождение — врожденный, пигментация — от слабой до очень темной, расположен на конечностях, иногда в виде бородавок, иногда на больших участках тела (рис. 217);

2) синдром эпидермального невуса. Наряду с невусом, име­ются врожденные аномалии кожи, скелета, центральной нерв­ной системы;

3) невус Бсккера — поли- кистозная фибродисплазия, преждевременное половое созревание, пигментные пят­на передней грудной клетке, лопатке с волосами;

4) фолликулярный кера­тоз. Невусы растут вместе с ростом ребенка, при пальпа­ции напоминают мускатный орех, волосяные фолликулы заполнены пробками;

5) синдром базально-клеточного невуса наследуется генетически (удвоение ребер,пороки позвоночника, невусы размером 1x1 см, крипторхизм и др.).

Смешанные невусы:

1) невус Отта встречается у темнокожих людей. Локализа­ция — область тройничного нерва, он серо-голубого цвета, про­является в первые 10 лет жизни;

2) невус Ито локализуется в надключичной и лопаточной области с 10—20 лет;

3) голубой невус локализуется на коже и на кишечнике, может вызвать инвагинацию.

Все перечисленные невусы не имеют склонности к злокаче­ственному росту.

Невусы с потенциалом малигнизации:

1) диспластический меланоцитарный невус — предшествен­ник меланомы, появляется в пубертатном возрасте, иногда может быть врожденным;

2) невоцеллюлярный невус, бывает врожденный и приобре­тенный с пиком частоты в возрасте уже не детском — 20 лет, больших и малых размеров (чаше более 4 см);

3) малый врожденный невоцеллюлярный невус. К ним относят невусы, которые удаляют без кожной пластики;

4) сальный невус, или невус Ядассона — Тише, без волос, желто-коричневого цвета, в пубертатном периоде начинает возвышаться над кожей, становится узелковым.

Все невусы с потенциалом малигнизации должны быть иссечены с предварительной биопсией, но дожидаясь злокаче­ственного превращения.

117. Лимфангиома. Классификация, клиника, дифференциальная диагностика. Врачебная тактика.

Лимфангиомами называют опухоли, исходящие из лимфати­ческих сосудов. Их делят на 4 группы: 1) капиллярная; 2) кавернозная; 3) кистозная (кистозная гигрома): 4) лимфан- гио-гемангиома.

Капиллярная, или простая, лимфангиома располагается на поверхностных слоях кожи и на слизистых ободочках в виде еди­ничных или множественных обра­зований, напоминающих бородав­ки. Гистологически определяются расширенные лимфатические ка­наты в дерме и эпидермисе. Обра­зования могут лопаться, тогда наблюдается лимфорея, и инфици­роваться. Лечат ее хирургическим способом, углекислотным лазером, а поверхностные опухоли исчезают самопроизвольно.

Кавернозная лимфангиома — это эластическая опухать с жид­костным компонентом, дости­гающая нередко больших разме­ров. Она чаше всего локализуется на шее (рис. 214), подмышечной впадине, конечностях, забрю- шинном пространстве. Гистологически характеризуется расширенными лимфатическими каналами, выстланными эндотелиальными клетками. В стенке сосудов могут быть гладкие мышцы. Опухоль может увеличи­ваться от травмы, инфекции, сдавливать соседние органы (тра­хею и др.). Они определяются при рождении или в грудном возрасте и увеличиваются при травме, инфицировании.

Методом выбора при лечении является полное удаление, хотя это не всегда удается. Успешным бывает применение углекислотного лазера.

При кистозной гиграме гистологически определяются мно­гокамерные полости, выстланные эндотелиальными клетками. Клинически они выглядят как мягкие образования больших размеров, деформирующие ту или иную область тела ребенка. В большинстве своем гигромы располагаются на шее и в под­мышечной впадине, реже — в других частях (таз, забрюшинное пространство, средостение). Диагноз можно подтвердить при исследовании в проходящем свете (трансиллюминация). На УЗИ определяется кистозное образование, заполненное жидкостью. Более четкое взаимоотношение опухоли с окружа­ющими тканями можно выявить с помощью магнитно-резо- нансной томографии.

Лечение — полное удаление гигромы в сроки, когда еще нет осложнений. Другие методы, такие как склерозирующая, луче­вая терапия, малоэффективны и опасны. Большие надежды в будущем возлагают на лазеротерапию.

Лимфедема, или слоновость — это накопление лимфы в интерстиции мягких тканей, вызванное обструкцией лимфати­ческих сосудов. Бывает она первичной (врожденные аномалии сосудов) и вторичной (удаление лимфоузлов, травма, инфек­ция и др.).

Первичная лимфедема часто сочетается с другими врож­денными пороками и синдромами. Локализуется чаще всего на нижней конечности. Больные жалуются на чувство тяжести и, главным образом, на косметический недостаток. Лечение в основном консервативное — ношение специальных эластиче­ских чулок, особенно в сочетании с пневматической компрес­сией в течение ночи. Микрохирургические операции не дают хорошего результата.

118. Дифференциальная диагностика опухолевидных образований подчелюстной области у детей.

119. Тератома крестцово-копчиковой области. Клинические признаки, методы диагностики, осложнения. Врачебная тактика.

Впервые название этим опухолям дал известный немецкий ученый Рудольф Вирхов в 1869 г. Тератомы относят к эмбрионально-клеточным опухолям. В 1962 г. Виллис дал следующую гистологическую трактовку: «Тератома — это истинная опухоль или неоплазма, состоящая из тканей нескольких (множествен­ных) видов чужеродного (по отношению к области, где она расположена) происхождения». Эти опухоли с чужеродными для данной анатомической области тканями (волосы, зубы, кишечник и др.) до поры, до времени доброкачественны, но со временем может происходить их злокачественное пере­рождение. Различают четыре типа локализации тератом (рис. 215).

Знакомство с тератомами почти каждый практикующий врач получает с крестцово-копчиковых локализаций благодаря характерному виду. Тератома расположена между копчиком и задним проходом. Опухоли легко диагностируют антенатально спрогнозируют роды, так как при очень больших опухолях могут возникнуть трудности (рис. 216). Если опухоль располо­жена в области таза (краниальном направлении), то она незна­чительно выступает на промежности и может при пальпации определяться над лоном. Тератомы покрыты в большинстве своем нормальной кожей, но в некоторых случаях наблюдается разрыв и некроз кожи.

После установления диагноза, ребенка переводят в детский хирургический стационар и опери­руют доступом в виде переверну­той буквы V. Опухоль легко отхо­дит от кожи и окружающих тка­ней, резецируют место прикрепле­ния — копчик и удаляют. В случае нахождения опухоли в тазу для ее удаления производят лапаротомию поперечным доступом над лоном.

Тератомы могут локализоваться в любой части тела (забрюшинное пространство, желудок, яичник и др.). Тератомы, которые выдаются изо рта, называют эпигнатус.

120. Группы диспансерного учета детей при хирургической патологии.

121. Сроки оперативных вмешательств при хирургической патологии у детей.

122. Методы лечения в травматологии и ортопедии (фиксационный, экстензивный, погружной и внеочаговый остеосинтез).

В ортопедотравматологической практике применяются как консервативные, так и оперативные методы. Предпочтение отдают тем методам, которые в данной конкретной ситуации наиболее рациональны. Выбор метода лечения зависит так же и от направления научной школы данного лечебного учреждения.

Консервативный способ лечения современной травматологии и ортопедии представлен фиксационным и экстензионным методами.

Фиксационный метод лечения предполагает применение гипса и других материалов для создания покоя поврежденного (больного) сегмента конечности. При этом повязка не оказывает влияния на костные отломки, а только фиксирует поврежденный сегмент или часть конечности. Поэтому, после уменьшения отека сегмента, заключенного в гипсовую повязку, возможно появление вторичного смещения отломков. Данный метод применяется при переломах без смещения отломков, после одномоментной ручной репозиции отломков, при обширных повреждениях мягких тканей, иногда – после операций на сегментах опорно-двигательного аппарата.

Гипсовые повязки могут быть либо в виде шин (рис1.), либо в виде циркулярных повязок (рис 2). Если в раннем посттравматическом периоде применяется циркулярная гипсовая повязка, то больной должен быть оставлен для дальнейшего лечения и наблюдения в специализированном лечебном отделении до уменьшения или полного исчезновения отека поврежденного сегмента конечности. Если же для лечения применяется гипсовая шина, то больной может проводить дальнейшее лечение и в амбулаторных условиях.

Циркулярные гипсовые повязки противопоказаны в следующих случаях: при значительном отеке поврежденного сегмента, сомнительной жизнеспособности его, обусловленного повреждением магистральных сосудов, при обширных повреждениях мягких тканей. Если при около- или внутрисуставных повреждениях циркулярная гипсовая повязка крайне необходима, то в этих случаях повязку рассекают над суставом или вырезают «дорожку» для уменьшения сдавления отеком поврежденных тканей.

При фиксации поврежденного сегмента гипсовой повязкой необходимо соблюдать следующие правила: фиксировать поврежденный сегмент вместе со смежными суставами. Гипсовая повязка должна надежно фиксировать поврежденный сегмент и не приводить к дополнительной травме мягких тканей. Для этого перед наложением гипсовой повязки костные выступы прикрывают слоем ваты. Гипсовая повязка должна полностью повторять контуры фиксируемого сегмента. Для наблюдения за конечностью в гипсовой повязке необходимо сделать доступными для осмотра пальцы стопы или кисти. В случаях появления признаков нарушения кровообращения или чувствительности, циркулярную повязку необходимо рассечь или снять, заменив ее шиной. Для уменьшения отека поврежденной конечности ей необходимо создать возвышенное положение. После спадения отека (5–7 сутки посттравматического периода) больному необходимо произвести рентгенологическое исследование перелома через гипсовую повязку с целью своевременного выявления возможного вторичного смещения отломков. Если после спадения отека гипсовая повязка становится свободной и недостаточно надежно фиксирует поврежденный сегмент, то такую повязку следует разрезать, сжать и дополнительно укрепить гипсовыми бинтами.

Фиксационный метод лечения относительно прост, позволяет быстро восстановить двигательную активность пострадавшего. Однако длительная фиксация конечности повязкой и связанная с этим гиподинамия приводят к мышечной гипотрофии и развитию контрактур суставов поврежденного сегмента конечности. Это требует удлинения сроков восстановительного лечения. Кроме того, при неправильно наложенной циркулярной гипсовой повязке возможно сдавление мягких тканей, что может привести к появлению пролежней или к тяжелой ишемии поврежденного сегмента конечности с возможным развитием гангрены.

Экстензионный метод лечения. При травматических повреждениях конечностей в нашей стране широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения. Манжетное, клеевое и другие способы вытяжения применяются как вспомогательные.

Цель метода – постепенное вправление отломков с помощью грузов и удержание их в правильном положении до образования первичной костной мозоли.

Метод применяется в тех случаях, когда одномоментную ручную репозицию провести не удается. При некоторых видах и локализациях переломов со смещением отломков он является основным (переломы диафиза плеча, бедра, голени). Длительный постельный режим, как неотъемлемая часть этого метода лечения переломов, не позволяет его широко применять у лиц пожилого и старческого возраста. У детей из-за имеющихся зон эпифизарного роста в трубчатых костях, применение скелетного вытяжения с большими грузами весьма ограничено. Некоторые детские травматологи рекомендуют применять этот метод начиная только с подросткового возраста.

Для лечения методом постоянного скелетного вытяжения необходимо провести спицу Киршнера через определенную точку в зависимости от места перелома. Спица проводится под местной анестезией. Основными точками проведения спиц являются для верхней конечности, при переломах лопатки и плеча – локтевой отросток, для нижней конечности, при переломах таза и бедра – его надмыщелковая область или бугристость большеберцовой кости. При переломах голени спица проводится за надлодыжечную область, а при повреждениях голеностопного сустава и голени в нижней трети диафиза – за пяточную кость.

После проведения спицы через кость, она закрепляется в скобе специальной конструкции, а затем через систему блоков устанавливается первоначальный вправляющий груз: при переломах плеча – 2-4 кг, бедра – 15% от массы пострадавшего, при переломах голени – 10%, а при переломах таза – на 2-3 кг. больше, чем при переломах бедра. Индивидуальный вправляющий груз подбирается по контрольной рентгенограмме спустя 24-48 часов после начала лечения. После изменения груза по оси поврежденного сегмента или изменения направления боковых вправляющих петель через 1-2 суток обязательно показан рентгенологический контроль места перелома.

Поврежденная конечность при лечении методом постоянного скелетного вытяжения должна занимать определенное вынужденное положение. Так, при переломах лопатки рука должна занимать такое положение: в плечевом суставе - отведение до угла 90°, в локтевом – сгибание 90° (рис. 3). Предплечье должно находиться в среднем положении между пронацией и супинацией и фиксироваться клеевым вытяжением с грузом по оси предплечья до 1 кг. При переломах плеча положение руки почти такое же, только в плечевом суставе рука находится в положении сгибания до угла 90° (рис.31.). При переломах нижней конечности нога укладывается на шину Белера, конструкция которой позволяет достичь равномерного расслабления мышц-антагонистов (рис. 84).

Длительность постельного режима зависит от места перелома. Так, при переломах лопатки, плеча, голени лечение продолжается в течение 4 недель, а при переломах таза, бедра – 6 недель. Достоверным клиническим критерием достаточности лечения методом постоянного скелетного вытяжения является исчезновение патологической подвижности в месте перелома, что должно быть подтверждено рентгенологически. После этого переходят на фиксационный метод лечения.

Метод постоянного скелетного вытяжения позволяет избежать мышечной гипотрофии поврежденной конечности, быстрее приступить к восстановительному лечению. Но метод требует длительного постельного режима и специального ухода за больным, увеличения сроков пребывания его в стационаре.

К возможным осложнениям метода следует отнести воспалительные процессы различной глубины в месте проведения спиц для вытяжения.

Внеочаговый компрессионно-дистракционныйметод лечения. Так назвал его основоположник профессор Илизаров Г. А. Он же предложил и аппарат собственной конструкции, который состоит из металлических колец различного диаметра и телескопических штанг для соединения этих колец между собой. Сущность этого полуоперативного –полуконсервативного метода лечения заключается в том, что в зоне повреждения кости не вмешиваются. Иногда даже не вскрывается место перелома. Выше и ниже перелома проводят по две пары спицы (такие же, как для скелетного вытяжения, только большего диаметра) во взаимоперпендикулярных плоскостях. Затем попарно эти спицы закрепляют в кольцах, которые между собою соединяются штангами, чаще всего последовательно. Аппарат, состоящий из 4 колец (по два - на центальном и периферическом отломке), позволяет репонировать отломки и создать достаточную компрессию в зоне перелома для надежного сращения имеющегося повреждения. При ложных суставах вначале создают достаточную компрессию, позволяющую разрушить мягкие ткани в зоне патологического процесса, а затем начинают постепенное удаление колец аппарата друг от друга - дистракцию, добиваясь «оживления» репаративного остеогенеза в месте ложного сустава, достигая полной консолидации и восстановления непрерывности кости. С помощью аппарата своей конструкции Илизаров предложил производить и удлинение конечностей (рис. 4).

Достоинства данного метода лечения очевидны: достижение репозиции закрытым способом, возможность «управления» отломками, создание дозированной неподвижности в зоне нарушения целости кости, непродолжительное пребывание больного в стационаре, отсутствие необходимости в длительном постельном режиме и т.д. Этот метод незаменим при открытых переломах, при переломах с большими дефектами покровных тканей, при оскольчатых, осложненных переломах. Отсутствие фиксации смежных с переломом суставов позволяет рано назначить лечебную гимнастику в результате чего значительно сокращается период реабилитации.

Безусловно, что наличие повреждения целости покровных тканей в местах проведения спиц, может способствовать возникновению гнойно-воспалительных осложнений. Однако, при правильном уходе за кожей у спиц аппарата частота таких осложнений ничтожно мала.