Лимфомы

Определение.Лимфомы это гетерогенная группа опухолей иммунной системы внекостномозгового происхождения, субстратом которых являются лимфоидные клетки. Существует несколько разновидностей классификации лимфом.

Классификация лимфом (упрощённый вариант)

По степени злокачественности:

• индолентные

• агрессивные

По характеру пролиферации в лимфатическом узле:

• нодулярные

• диффузные

• псевдонодулярные

По величине опухолевых клеток:

• мелкоклеточная

• крупноклеточная

• смешанная

По происхождению:

• лимфогранулематоз

• В-клеточные НХЛ

• Т-клеточные НХЛ

Классификация лимфом по стадиям

(Ray, 1965 г., Аn Аrbor, 1971 г., Cotswald, 1989 г.)

Стадия I − поражение одного лимфатического региона (лимфоузлы шеи, подмышечные, паховые, средостения, ворот легких справа и слева) (I, N) или структуры (вилочковой железы, кольца Вальдейера, червеобразного отростка слепой кишки, Пейеровых бляшек) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента (IЕ). Локализованное поражение экстралимфатической ткани определяется как прорастание пораженного лимфоузла или ткани в анатомической близости от него, которое может быть излечено облучением.

Стадия II − поражение двух или более лимфатических регионов по одну сторону диафрагмы либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражения лимфатических регионов по ту же сторону диафрагмы (IIE). Указывается число пораженных лимфатических регионов (II₂).

Стадия III − поражение лимфатических регионов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (III E+S). Выделяют: верхние абдоминальные лимфатические узлы: ворота печени, селезенки, чревные (III₁), нижние абдоминальные: парааортальные, мезентериальные (III₂).

Стадия IV – диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов, с поражением лимфатических узлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов.

Локальное поражение обозначается символом: N – лимфоузлы, L – легкие, D – кожа, Н – печень, М – костный мозг, О – кости, Р – плевра, S – селезенка.

Признаки опухолевой интоксикации при лимфомах: А – отсутствие симптомов интоксикации, В – наличие хотя бы одного из следующих симптомов: температура тела выше 38ºС не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса, ночная потливость, снижения массы тела на 10% и более за 6 месяцев.

Классические варианты болезни Ходжкина:

– нодулярный склероз (градации 1 и 2)

– классическая лимфома Ходжкина с большим количеством лимфоцитов

– смешанноклеточный вариант

– лимфоидное истощение

Неклассифицируемая.

Клиническая классификация стадий

лимфогранулематоза

I стадия - локализованная - поражены 1-2 группы, расположенных рядом, лимфоузлов.

II стадия - регионарная - поражены 2-3 несмежные группы лимфоузлов, но по одну сторону диафрагмы.

III стадия - генерализованная - поражение групп лимфоузлов по обе стороны от диафрагмы, селезенки.

IV стадия - диссеминированная - помимо лимфоузлов поражены внутренние органы - печень, легкие, плевра и т.д.

Каждая стадия подразделяется на две подгруппы:

А - отсутствие симптомов биологической активности.

Б - имеются признаки биологической активности – лихорадка, кожный зуд, ночные поты, похудание, лейкоцитоз, измененные острофазовые реакции.

Клиническая классификация плазмоклеточной миеломы (ПМ)

по активности течения заболевания

1. Индолентная ПМ – пациенты с дремлющим течением.

2. Активна ПМ – пациенты в ремиссии или состоянии плато после первой линии химиотерапии.

3. Агрессивная ПМ – пациенты с резистентностью к химиотерапии.

Стадии хронического лимфолейкоза

Стадия А –анемия и тромбоцитопения отсутствуют, процесс захватывает менее трёх зон.

Стадия В– анемия и тромбоцитемия отсутствуют (гемоглобин и количество тромбоцитов равно или более 100 ед.), процесс распространяется на три и более зоны.

Стадия С– имеется анемия и тромбоцитопения независимо от распространённости процесса.

Комментарий

Таким образом, среди онкогематологических заболеваний выделяют лейкозы и лимфомы. Лейкозы – это опухолевые заболевания кроветворной системы, при которых первичной локализацией опухолевого процесса является костный мозг. Лимфомы – это опухоль с первичным расположением вне костного мозга. Классификации онкогематологических заболеваний постоянно совершенствуются.

Лейкозу, как патологическому процессу, свойственны особенности, присущие и другим опухолям, в частности неуправляемая клеточная гиперплазия пораженного ростка кроветворной ткани. При этом разрастание опухолевых клеток происходит не только в местах нормального кроветворения, но и в жировом, обычно неактивном, костном мозге трубчатых костей и экстрамедуллярных очагах кроветворения (селезенке, лимфатических узлах, в скоплениях лимфоидной ткани и других органах). Течение патологического процесса сопровождается выходом опухолевых клеток в кровеносное русло. Все лейкозы обозначаются в соответствии с названием клеток, отражающих их цитоморфологическую сущность.

В основе деления лейкозов на острые и хронические лежит морфологическая характеристика опухолевых клеток.

Основной субстрат опухолевого заболевания системы крови при остром лейкозе – бластные клетки, при хроническом лейкозе – созревающие и зрелые клетки (п/я и с/я гранулоциты при хроническом миелолейкозе, лимфоциты при хроническом лимфолейкозе и т.д.).

Клиническая картина, течение и длительность заболевания не являются определяющими в делении лейкозов на острые и хронические.

При развитии опухоли из лимфоидной ткани какого-либо органа к термену «лимфома» добавляют название этого органа. Колонизация костного мозга опухолевыми лимфоидными клетками обозначают понятием «лимфома с лейкемизацией».

Примеры формулировки диагноза

1. Острый промиелоцитарный лейкоз, развёрнутая стадия.

2. Хронический миелолейкоз (Ph-позитивный или Ph-негативный). Хроническая стадия или стадия акселерации; анемия, тромбоцитопения и т.д.

3. В-клеточный острый лимфоцитарный лейкоз, дебют заболевания.

4. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), III стадия, фаза Б.

5. Хронический лимфолейкоз, 2стадия.

Диагностика гемобластозов основана на поэтапном применении комплекса клинических, лабораторных и инструментальных исследований. На первом этапе предполагается гемобластоз. По данным исследования периферической крови, цитологического и гистологического методов определяют миелоидный или лимфоидный опухолевый процесс, острый или хронический его характер. В завершении диагностического поиска на основании цитохимических, иммунологических, цитогенетических, молекулярногенетических, иммуногистохимических исследований определяют конкретную нозологическую форму гемобластоза. Верификация диагноза онкогематологического заболевания осуществляется в специализированных медицинских отделениях. Объём дополнительных исследований зависит от их возможностей и формы предпологаемого гемобластоза. Для определения распространённости опухолевого процесса применяют КТ, МРТ, ПЭТ. УЗИ и др. методы.

Лечение гемобластозов проводится в специализированных отделениях. Оно включает применение цитостатических средств, нередко миелотрансплантацию, проведение симптоматической терапии. В целях последней может проводиться дезинтоксикационная терапия, применятся антибиотики, средства, улучшающие реологические свойства крови или наоборот гемостатические, могут использоваться препараты крови. При эритремии, наоборот, может проводиться гемоэксфузия. Цитостатики применяют чаще всего в виде полихимиотерапии (2-3 препарата одновременно) с добавлением преднизолона. В лечении каждой формы гемобластоза в специализированных отделениях используют конкретные схемы (протоколы) цитостатической терапии. При этом нередко в них включают препараты ещё не представленные в общероссийских стандартах лечебной помощи.

В настоящее время основным принципом терапии острых лейкозов и лимфом является, по возможности, достижение их радикального лечения. Для этого используют полихимиотерапию, миелотрансплантацию и лучевую терапию. Конкретные методы при лимфомах зависят от гистологического варианта опухоли, степени ее злокачественности, распространенности процесса. Не исключаются также в отдельных случаях хирургические методы. При хронических лейкозах терапия успешна в случаях достижения гематологической и цитогенетической ремиссии.

При отдельных опухолевых заболеваниях системы крови и кроветворных органов, в начальной их стадии от применения цитостатических средств, преднизолона целисообразно воздерживаться. Решение об этом должен принимать гематолог. Дозируют многие цитостатики применительно к массе или площади поверхности тела.

Этапы лечения острого лейкоза

1. Индукция ремиссии.

2. Постремиссионная терапия.

3. Консолидация ремиссии или интенсификация. Профилактика нейролейкоза.

4. Поддерживающая терапия в ремиссии. Лечение резидуальной болезни.

Основные лечебные средства,

используемые при лечении острого лейкоза

1. Антиметаболиты: цитарабин, метотрексат, меркаптопурин, тиогуанин.

2. Алкалоиды: винкристин, тенипозид, этопозид.

3. Антибиотики цитостатические: даунорубицин, доксорубицин, идарубицин, метоксантрон.

4. Алкилирующие препараты: циклофосфамид.

5. Другие противоопухолевые препараты: L-аспарагиназа.

Основные цитостатические средства, используемые при лечении наиболее распространённых хронических онкогематологических заболеваний: хронического миелоза (ХМЛ), истинной полицитемии (ИП), хронического лимфолейкоза (ХЛЛ), множественной миеломы (ММ), лимфогранулематоза (ЛГМ) и неходжкинских лимфом (НХЛ) представлены в таблице.

В амбулаторной практике при лечении хронического миелоза в основном используются следующие цитостатики: миелосан, бусульфан – 4-6 мг/сут., миелобромол – 250 мг/сут., гидрооксимочевина (гидреа) – 500 мг/сут., гливек – 400-600 мг/сут.

При лечении больных хроническим лимфолейкозом – хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг массы тела. Можно присоединять другие цитостатики, преднизолон. Частота применения и дозировка зависят от показателей гемограмы.