Желудочно-кишечное кровотечение

Руководство по скорой мед. помощи. Рекомендации Росздрава

Неотложные состояния

При заболеваниях органов

Брюшной полости

ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода вре­мени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экс­тренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в животе — один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифи­ческий симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требую­щей неотложной медицинской помощи.

Причины острой боли в животе вследствие поражения внутренних органов

• Воспаление париетальной брюшины при острых воспалительных и/или деструктивных заболеваниях внутренних органов (острый аппендицит,
острый холецистит, острый панкреатит, панкреонекроз, прободная
язва, перфорация кишки и червеобразного отростка слепой кишки,
бактериальное воспаление органов таза, абсцессы в брюшной полости,
дивертикулит, болезнь Крона, язвенный колит).

• Обструкция любого из полых органов живота (кишечная непроходимость, копростаз, жёлчная колика, обструктивный панкреатит, почечная колика).

• Нарушение перфузии внутренних органов вследствие эмболии, тромбоза, разрыва, стеноза или сдавливания артерий брюшной полости и аорты (острый
ишемический колит, обострение хронической ишемической болезни ки­-
шечника, острый мезентериальный тромбоз, расслоение или разрыв анев­-
ризмы аорты, перекрут кисты, перекрут яичка, ущемление грыжи, веноз­-
ный инфаркт кишечника).

• Растяжение капсулы внутреннего органа при остром воспачении или отёке паренхиматозного органа (острый алкогольный гепатит, острый тромбоз
селезёнки, острый тромбоз воротной или печёночных вен — синдром Бал­-
ла—Киари, сердечная недостаточность (застой в печени), нефролитиаз).

• Раздражение брюшины при нарушениях метаболизма и эндогенных интоксикациях (диабетический кетоацидоз, алкогольный кетоацидная уремия, надпочечниковая недостаточность, порфирия).

• Иммунологические расстройства (анафилактический шок, ангионевротический отёк, васкулиты).

• Инфекционные причины (гастроэнтерит, гепатит, инфекционный мононуклеоз, герпес, сепсис и др.).

• Аппендицит

• Кишечная непроходимость

• Дивертикулит

• Прободная язва

• Ущемление грыжи

• Почечная колика

• Атопическая беременность

• Заболевания яичника –

• Эндометриоз

• Острая или хроническая экзогенная интоксикация (хроническое отравле­ние ртутью и свинцом, отравление метиловым спиртом, укусы ядови­тых пауков, передозировка или кумуляция ЛС).

• Травмы живота.

Причины реактивной острой боли в животе:

· Заболевания органов вне полости живота (инфаркт миокарда, пневмо­ния, плеврит, перикардит, пиелонефрит и паранефрит).

· Болезни органов малого таза .

· Заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы, при­водящие к поражению чувствительных нервов (деформирующий спондилёз, каузалгия, сирингомиелия, сухотка спинного мозга, психогения).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острую абдоминальную боль по происхождению различают как:

§ Хирургическую, которая требует госпитализации в хирургическое отделение стационара.

§ Гинекологическую — в гинекологическое отделение стационара.

§ Урологическую — в урологическое отделение стационара.

§ Нехирургическую — в многопрофильный стационар.

При инфекционных заболеваниях — инфекционный стационар.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Острая боль в животе может иметь различную локализацию, характеристику и иррадиацию.При острых хирургических заболеваниях чаше всего развивается ост­рая боль при перфорации полого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная язва, острый деструктивный холецистит или ап­пендицит, перфорация кишечника при ущемленной грыже или кишечной непроходимости, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно возникает сильная боль в животе. В течение нескольких минут она нарастает до максимальной. Эта боль является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжитель­ную и внезапную возникшую боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, движении, сотрясении живота и даже кровати. Боль наиболее сильна при перфорации язвы на фоне язвенной болезни и панкреонекрозе; у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока.

При обширном панкреонекрозеразвиваются:

· ателектаз нижних отделов одного или обоих лёгких, приводящий к раз­витию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);

· острый парез кишечника, приводящий к появлению симптомокомп-
лекса острой тонкокишечной непроходимости.

При обструкции полого органа развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы колики могут чередоваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться чувст­вом страха и возбуждением больного. Боль при колике до развития де­струкции и перитонита не зависит от положения больного.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика острых хирургических, заболеваний не входит в задачи СМП, Для определения по­казаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими при­чинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные острые хирургические заболевания.

Дифференциальная диагностика острых хирургических заболеваний при острой боли в животе.

Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

1. Возникновение боли внезапное; боль резкая, очень сильная.

2. Боль локализована в эпигастральной области; быстро становится раз­литой.

3. Иррадиация боли: обычно нет.

4. Рвота: нет или 1-2 раза.

5. Употребление алкоголя влияет по-разному.

6. Приступы боли в прошлом: язвенная болезнь в анамнезе (у 50% па­циентов).

7. Непереносимость пищевых продуктов: острая пища, алкоголь.

8. Шок характерен для ранней стадии заболевания.

9. Симптом Щёткина-Блюмберга появляется рано, с первых минут.

10. Болезненность при пальпации разлитая.

11. «Доскообразный» живот.

12. Кишечные шумы отсутствуют.

13. Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет,

14. Поза больного на спине, на боку с поджатыми к животу коленями, больной неподвижен.

Следует помнить, что прием антибиотиков, обезболивающих препаратов и гдюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные за­болевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

• НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорнок-
сикама (ксефокама), препаратами из домашней аптечки существенно
облегчить боль при перитоните практически невозможно.

• Противокислотные средства эффективны при пептической язве и па­
тологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

• Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

• Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа) эффек­-
тивны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны
при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

• Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспо­койство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее»
дыхание.

• Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:

- поза эмбриона (при панкреатите);

- правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

- больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните),

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел­
тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия
живота в акте дыхания.

• Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги­
потония при гиповолемии).

• Осмотр живота:

- послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);

- плоский живот (перфорация);

- вздутый живот (кишечная непроходимость);

- локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника; - варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная

болезнь);

- асцит (цирроз печени и др.).

• Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

- ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);

- нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

- усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходи­мости, затем исчезают);

- шум плеска (механическая непроходимость);

- сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

• Перкуссия живота:

- усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

- тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

- тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной по­лости, скоплении газов в кишечнике);

- увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

- уменьшение размеров печени (при асците).

• Пальпация живота.

- наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

- локальное (при местном перитоните);

- «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

-определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпа­ции.

-выявление объёмного образования в брюшной полости.

-оценка размера селезёнки и почек.

• Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:

- симптом Мерфи:сильная болезненность на высоте вдоха при глубо­кой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);

- симптом Ровзинга:боль в правой подвздошной области при глубокой паль­пации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);

- симптом Щёткина—Блюмберга:возникшая при надавливании на жи­вот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

- симптом поясничной мышцы:больной лежит на левом боку, при раз­гибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроиекальном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);

- симптом запирательной мышцы:больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);

- симптом Кера:боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга {при повреждении селезёнки).

• Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припух­лость и болезненность яичек).

• Пальцевое ректальное исследование.

-болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

- наличие кала, цвет кала.

-выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

• Наличие ассоциированных симптомов.

-Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

-Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея-запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

• рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

• рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уров­
не проксимального отдела тонкой кишки);

• каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне
подвздошной или толстой кишки).

-Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. а - Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации.Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевти­ческий стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транс­портировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других аналь­гетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи паци­енту с острой болью в животе.

• Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их
экстренная госпитализация.

• Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в
животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных
функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у па­-
циентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

• При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

• При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг
(раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицери­-
на в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или I доза).

• При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки,

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные обра­зования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаше вследствие гипертрофии под-слизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опу­холь, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации,

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит;

• простой

• деструктивный,

• осложнённый.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пуп­ка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает од­нократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мо­чеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого сви­детельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсив­ные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, дости­гающую 20%.

Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образова­ние аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикуляр­ного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.

Дифференциальная диагностика.Проводят со всеми острыми заболева­ниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Позвольте больному принять удобную для него позу.

• Не давайте больному есть и пить.

• Не давайте больному обезболивающие ЛС.

• При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Каков характер боли? Пере­
мешаются ли боли? Сколько времени продолжаются?

• Была ли рвота?

• Повышалась ли температура?

• Изменился ли характер стула?

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­-
хания, кровообращения,

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные), видимых сли­-
зистых (сухой язык, наличие налета), участия живота в акте дыхания.

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

• Пальпация живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.

• Выявление симптомов острого аппендицита.

1. Кохера—Волковича — смещение боли из эпигастрия или верхних от­делов живота в правую подвздошную область.

2. Бартомье—Михельсона — усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

3. Образцова — усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.

4. Ровзинга — появление или усиление боли в правой подвздошной облас­ти при толчкообразном надааливании на левую подвздошную область.

5. Ситковского — появление или усиление боли в правом боку при по­вороте больного на левый бок.

6. Щёткина—Блюмберга (перитонит) — усиление боли в момент резко­го отнятия производящей давление руки.

• Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание перед­
ней стенки прямой кишки.

• Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, крат-­
ковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отде­ление стационара. Транспортировка лёжа на носилках.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

• Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.

• Применение грелок и очистительных клизм, способствующих разви-­
тию деструктивного аппендицита.

• Промывание желудка.

• Отказ от госпитализации.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Основная задача СМП при остром аппендиците — экстренная госпи-­
тализация больного в хирургическое отделение стационара.

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функ-­
ций (в соответствии с общереанимационными принципами при перитоните).

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины острого холецистита:

• желчнокаменная болезнь;

• нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводяших пу­-
тей и двенадцатиперстной кишки;

• лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчно-­
го пузыря.

[ Острый холецистит чаше развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый холецистит подразделяют на:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

• больные с острым осложнённым холециститом;

• больные с острым неосложнённым холециститом.
Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

• механическую желтуху;

• гнойный холангит;

• перитонит;

• околопузырный инфильтрат и абсцесс;

• эмпиему жёлчного пузыря;

• перфорацию;

• сочетание с острым панкреатитом;

• жёлчные свищи

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый холецистит подразделяют на:

• катаральный;

• флегмонозный;

• гангренозный.

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

• больные с острым осложнённым холециститом;

• больные с острым неосложнённым холециститом.
Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

• механическую желтуху;

• гнойный холангит;

• перитонит;

• околопузырный инфильтрат и абсцесс;

• эмпиему жёлчного пузыря;

• перфорацию;

• сочетание с острым панкреатитом;

• жёлчные свищи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее специфичный симптом острого холецистита — интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое пле­чо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчаю­щую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер, Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела.

дифференциальная диагностика. Проводят с прободением язвы двенад­цатиперстной кишки, аппендицитом, панкреатитом, инфарктом миокарда, почечной патологией.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Как
началась боль? Сколько времени продолжается?

• Была ли накануне погрешность в диете?

• Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?

• Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамне-­
зе желчнокаменная болезнь).

• Были ли ранее подобные приступы?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­-
хания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, желтушность), ви­-
димых слизистых (иктеричность склер, сухой с жёлтым налетом язык).

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

• Пальпация живота:

- локальная болезненность в правом подреберье и усиление боли на вдохе во время глубокой пальпации живота;

- при глубокой пальпации живота у части пациентов определяют уве­личенный болезненный жёлчный пузырь.

• Выявление симптомов острого холецистита:

- симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ла­дони по правой рёберной дуге;

- симптом Мерфи — усиление боли при пальпации жёлчного пузыря в момент глубокого вдоха.

• Признаки раздражения брюшины (симптом Щёткина—Блюмберга) — на-­
пряжение мышц живота и усиление боли при быстром отдергивании руки.

Лечение

Показания к госпитализации.Пациента с острым холециститом нужно госпитализировать в хирургический стационар. Транспортировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки.Введение наркотических анальгетиков.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при остром холецистите — экстренная госпитали­зация больного в хирургическое отделение стационара. Нужно обеспечить венозный доступ, следить за витальными функциями больного и поддер­живать их в соответствии с общереанимационными принципами.

При наличии признаков гиповолемии (сухой обложенный язык, тахикар­дия, гипотония), выраженной интоксикации (лихорадка, озноб), деструк­тивного холецистита с развитием «острого живота» (положительный симп­том Щёткина—Блюмберга): в/в раствор глюкозы 5% — 400 мл.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной железы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого панкреатита:

• злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

• желчнокаменная болезнь;

• травмы поджелудочной железы;

• нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

•заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформиро­вавшегося некроза.

Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные

мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в «орме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропелтидов. продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

• лёгкий;

• средний;

• тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболе­вания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т.е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

• Ферментативная фаза (первые 5 сут заболевания) характеризуется фор­-
мированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза,

• В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция орга­-
низма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатичес-
кого инфильтрата.

• В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование
секвестров и отторжение некротических тканей:

- асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формировани­ем кисты поджелудочной железы;

- септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гной­ных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясы­вающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынуж­денное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых.

Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть край­не тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в зна­чительной степени определяет его прогноз. Прогностические факторы тяжести острого панкреатита: возраст старше 55 лет; перитонеальный синдром; олигурия;

снижение уровня систолического АД ниже 100 мм рт.ст.; лейкоцитоз более 14х10⁹/л; повышение уровня гемоглобина более 160 г/л; гипергликемия более 11мкмоль/л; уровень мочевины более 12 ммоль/л.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

К осложнениям острого панкреатита относят:

• эндотоксиновый шок;

• перитонит (включая ферментативный);

• острую почечную недостаточность;

• острую дыхательную недостаточность.

Дифференциальная диагностика.Проводят с прободением язвы двенад­цатиперстной кишки, острым холециститом, кишечной непроходимостью, токсическим гепатитом улиц, злоупотребляющих алкоголем.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его
на спину.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу
или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

• В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда
боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени
продолжается?

• Была ли рвота? Сколько раз? Повышалась ли температура? Уменьшилось ли мочеиспускание? Имеются ли заболевания желчевыводящей системы? Сколько алкоголя в день Вы пьёте? Были ли раньше приступы панкреатита?

• Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого коли­чества алкоголя?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­-
хания, кровообращения.

• Визуальная оценка цвета кожных покровов (мраморность кожи живота
и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пу­-
почной области), видимых слизистых (сухой язык).

• Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

• Пальпация живота:

- боль при поверхностной/тальпаиии в верхней половине живота;

- напряжение мышц; J

- положительные симптомы раздражения брюшины.

• Симптомы острого панкреатита:

- Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

-Мейо-Робсона – локализация боли в левом реберно-позвоночном углу

-Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты

-Щеткина-Блюмберга (перитонит) - усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

· Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации.Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в отделение скорой помощи (приемное отделение) специализирован-ного стационара.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯОШИБКИ

· Диагностические ошибки и недооценка тяжести состояния.

· Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда

· Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГИСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

• Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций ( в соответствии с общереанимационными принципами).
• Инфузионная терапия (800мл и более) в/в капельно; раствор натрия хлорида0,9% - 400мл, раствор глюкозы 5: - 400мл.
• Обезболивание(после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД.

- При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40-80 мг (раствор 25 – 2-4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

- При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее , чем за 15 сек (при в/м введении анальгетический эффект наступает через 30 мин).

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение – выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной угрожающего жизни геморрагического шока.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Чаще всего кровотечение обусловлено:

• Патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозивное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли).
• Нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация).
• Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени.
• Кровотечение из разрыва слизистой оболочки пищевода и желудка (синдром Меллори-Вейса)

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровотечения располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке (проксимальнее связки Трейтца) , и нижних отделов ЖКТ – источник в тощей и подвздошной кишке (1%), толстой кишке (9%).

ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Из верхних отделов ЖКТ:

Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка

Варишзно расширенные вены пище­вода

Эрозивно-язвенные поражения сли­зистой оболочки (стрессовые, лекарст­венные, азотемические и др.)

Синдром Мэллори-Вейсса

Опухоли пищевода, желудка и двенад­цатиперстной кишки

Ангиомы

Из нижних отделов ЖКТ:

Дивертикулит или меккелевский дивертикулит

Опухоли и полипы толстой кишки

Ангиодисплазия

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона

Геморрой

Инфекционные заболевания

КЛАССИФИКАЦИЯ

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, лока­лизации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидив­ные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

• Лёгкие(степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота
или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80—100 в ми-­
нуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

• Среднейстепени тяжести (степень II).Состояние больного средней сте­-
пени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100-110 в
минуту; систолическое АД 100—120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут,

• Тяжёлые(степень III).Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть
до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеоб-­
разный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту;
систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудоч- но-кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных при­знаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу не-вменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

• Рвота:

- алой кровью (синдром Маплори-Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

- тёмной кровью (кровотечения из варикозно расширенных вен пище­вода и желудка при портальной гипертензии);

- по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).

• Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит,
трещина прямой кишки).

• Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосиде-
рин) — при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают:

1. бледность кожных покровов и конъюнктивы;

2. частый и мягкий пульс;

3. слабость;

4. головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);

5. снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

1. Возраст старше 60 лет.

2. Шок — систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и
<120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче пере-­
носят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации со­
стояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление
тахикардии при перемене положения тела.

3. Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

4. Хронические заболевания печени.

5. Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёточной
системы, почек).

6. Геморрагический диатез.

7. Нарушения сознания.

8. Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

9. Длительная терапия НПВС.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее тяжёлое осложнение — геморрагический шок.

Кровотечение может привести к уменьшению или исчезновению призна­ков основного заболевания, приведшего к этому осложнению, и спровоци­ровать его обострение.

У больных с патологией печени кровотечение может вызвать развитие пе­чёночной недостаточности и энцефалопатии; при сочетании болезни, при­ведшей к кровотечению, с ИБС может развиться приступ стенокардии или инфаркт миокарда, обострение гипертонической болезни, сахарного диабета, почечная недостаточность и т.п.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохар-­
каньем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклеро-
зом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

• Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной
боли и приводит к ЭКГ-признакам вторичной острой ишемии миокар­-
да. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока и госпитализации пациента в отделение кардиореанимации.

• Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть за-­
глатывание крови при носовом кровотечении.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Уложите больного на спину и поднимите ноги выше головы на 20-30 см.

• Не давайте больному есть и пить.

• Найдите препараты, которые принимает больной, и покажите их врачу
или фельдшеру СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.

• Холод на живот.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

· Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается? Было ли употребление алкоголя накануне?

· Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпи-гастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)! Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (по­дозрение на злокачественное поражение)?

· Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патоло­гию пищевода)?

· Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболевании)?

· Какие лекарства принимаете (.многие препараты могут вызвать повреж­дение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)? Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови? Терял ли больной сознание?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

· Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

· Визуальная оценка; бледность кожных покровов и слизистых, призна­ки поражения печени (телеангиоэктазии, расширение подкожных вен брюшной стенки, желтуха, асцит), сыпь (проявления системных болез­ней), кахексия (онкозаболевания).

· Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония).

· Живот, как правило, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, малоболезненный или безболезненный.

· Ректальное пальцевое исследование: обнаружение мелены, геморроя; определение нависания передней стенки прямой кишки или выбуха­ния заднего свода влагалища (внутрибрюшное кровотечение).

· Наличие ассоциированных симптомов,

1. Мелена появляется при поступлении в просвет желудка не менее 200 мл крови. Продолжительность мелены не всегда свидетельствует о продолжаюшемся кровотечении, а соответствует продвижению крови по кишечнику (мелена может появиться уже через 4-6 мин после начала кровотечения).

2. Примесь крови в кале.

3. Рвота (алой кровью, тёмной кровью, «кофейной гущей»),

Лечение

Показания к госпитализации.При очевидных симптомах или подозрении на продолжающееся или состоявшееся кровотечение больного нужно экс­тренно госпитализировать. Транспортировка в положении лёжа на носил­ках с приподнятых головным концом.

Часто встречающиеся ошибки.Задержка госпитализации пациента при кажущейся остановке кровотечения, которое в любой момент может ре­цидивировать.

ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении — экс­тренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать виталь­ные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% — 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% — 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит то­ропиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

• в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предвари­-
тельно развести в 5—10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

• в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог сома-
тостатина).

При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно е-аминокапроновая кислота 5% — 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.