Тактика лечения
При легкой гипотермии обеспечить:
· теплое помещение (температура воздуха 25-28ºС.);
· контакт «кожа к коже»;
· грудное вскармливание по требованию ребенка.
При гипотермии средней тяжести:
· обеспечить теплое помещение (температура воздуха 25-28ºС.);
· сменить холодное белье на теплое;
· поместить одетого ребенка под лампой-обогревателем;
· или поместить в инкубатор с температурой воздуха в нем 35-36ºС;
· или согреть с помощью водяного матраца-грелки;
· если перечисленные методы не доступны или при стабильном состоянии ребенка можно использовать контакт кожа к коже в теплом помещении;
· температуру воздуха в инкубаторе, а также воды в водяных матрацах-грелках необходимо отмечать каждый час.
При тяжелой гипотермии обеспечить немедленное согревание с помощью:
· инкубатора с температурой на 1-1,5ºС выше температуры новорожденного;
· Если нет никакого оборудования, можно использовать контакт кожа к коже, теплое помещение с температурой воздуха 25-28ºС.
При всех степенях гипотермии:
· во время согревания новорожденного измерять температуру тела каждые 30 минут;
· продолжать грудное вскармливание, если не возможно, использовать альтернативные методы, чтобы обеспечить ребенка калориями, жидкостью и предотвратить гипогликемию;
· важно проводить мониторинг уровня сахара в крови (при выявлении гипогликемии – см. соответствующий протокол)
14. Критерии эффективности лечения:
· нормализация температуры тела новорожденного и стабилизация его состояния.
СИНДРОМ МЕКОНИАЛЬНОЙ АСПИРАЦИИ (МАS)
1. Название протокола: Синдром мекониальной аспирации
2. Код по МКБ- 10:Р 24 неонатальные аспирационные синдромы
3. Определение:Синдром мекониальной аспирации развивается при попадании мекония в дыхательные пути, то есть обнаружение мекония ниже голосовой щели подтверждает причину дистресса новорожденного.
Меконий в околоплодных водах обнаруживается в 10-15 % всех родов, уровень перинатальной смертности составляет от 3 до 22 %, а неонатальной заболеваемости до 50%.
Классификация мекониальной аспирации: нет
Группа риска:
1. Переношенная беременность срок беременности более 41 недели.
2. ЗВУРП
3. Состояние дистресса плода в анте или интранатальном периодах
4. Состояния матери, при которых нарушается маточно-плацентарное кровообращение:
5. Гипертензии
6. Системные заболевания
Диагностические критерии:
Риск развитиямикоаниальной аспирации зависит от концентрации мекония в околоплодных водах. При наличии мекония в водах принято выделять 3 степени окраски:
1. легкая
2. умеренная
3. густые воды, консистенции «горохового супа»
Аспирация меконием может стать причиной:
1. Мекониальной обструкции дыхательных путей
2. Химического воспаления
3. Уменьшения продукции эндогенного сурфактанта так же как и его инактивации
Осложнения мекониальной аспирации:
1. Пневмоторакс
2. Гиповенталяция
3. Ацидоз
Физикальное обследование, лабораторное обследование:
Антенатальный период:
Объективно обнаружить меконий в водах в антенатальный период практически невозможно (исключая амниоцентез и амниоскопию, которые производятся крайне редко по очень строгим показаниям). Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода в группе высокого риска. Определение биофизического профиля плода. При нарушении биофизического профиля плода показано родоразрешение.
Интранатальный период:
При подтверждении наличия мекония в водах после искусственного или естественного вскрытия плодного пузыря, а так же при скудном количестве или полном отсутствии вод при доказанном отсутствииоболочек:
· Необходимо проведение постоянной или продолжительной КТГ
· в случае отсутствия подозрительной или патологической КТГ – роды ведутся по протоколу нормальных родов
· при появлении дистресса рассмотреть вопрос о быстром родоразрешении (смотри протокол дистресс плода).
· поставить в известность специалистов-неонатологов – на родах обязательно присутствие врача, обладающего навыками первичной реанимации новорожденного и навыками интубации трахеи
· подготовить необходимую аппаратуру для проведения первичной реанимации в родзале
После рождения головки плода (до рождения плечиков при головном предлежании):
· в случае легкой или умеренной концентрации мекония в водах и отсутствия патологически изменений ЧСС - отсасывание изо рта и носа может не производиться
· в случае отсутствия асфиксии – ЧСС > 100 ударов минуту, плач или самостоятельное дыхание, хороший тонус – ребенок выкладывается на живот мамы и дальнейший уход осуществляется по протоколу нормальных родов
При наличии признаков асфиксии, одновременно:
1. отсасывание изо рта и носа катетером размером не менее 10 F (этот размер может оказаться слишком большим при рождении маловесного плода, в этом случае размер определяется специалистом)
2. пережимается и перерезается пуповина
3. ребенок переносится на реанимационный столик и обсушивается.
В случае густых мекониальных водах -отсасывание изо рта и носа сразу после рождения головки (до рождения туловища) производится во всех случаях, если нет признаков асфиксии, рутинно интубация трахеи не производится, он выкладывается на живот мамы и дальнейший уход осуществляется по протоколу нормальных родов
В случае сочетания мекониально окрашенных вод любой консистенции и патологических изменений ЧСС:отсасывание изо рта и носа сразу после рождения головки (до рождения туловища) производится во всех случаях, если нет признаков асфиксии, рутинно интубация трахеи не производится, он выкладывается на живот мамы и дальнейший уход осуществляется по протоколу нормальных родов
На реанимационном столе:
1. обязательно наличие источника лучистого тепла и предварительно согретых пеленок
2. головка и лицо новорожденного должны обсушены, ноги и тело до груди прикрыто сухой пеленкой, шея несколько разогнута
3. катетер для санации должен иметь резервуар, где скапливается отсасываемое содержимое для визуального измерения его количества
4. ввести ларингоскоп для визуализации голосовых связок
5. ассистент подключает 100 % кислород через носовую канюлю и монитор для контроля за ЧСС плода (или начинает считать сам, дополнительно отстукивая ритм по столу)
6. при брадикардии у новорожденного необходимо предварительно отсосать содержимое из ротоглотки. Если же состояние новорожденного тяжелое, необходимо начать вентиляцию с положительным давлением, даже если какая-то часть мекония еще осталась в дыхательных путях
7. если голосовые связки не могут быть визуализированы – повторить санацию через катетер размером 10 F или более
8. ввести эндотрахеальную трубку, подключить к ней аспиратор и начать отсасывание мекония, давление при отсасывании не должно превышать 100 ммрт ст. Для исключения дополнительной контаминации не использовать эндотрахеальную трубку для санации ротовой полости, все катетеры и трубки используются только однократно.
9. если меконий остается после первой интубации, ребенок должен быть интубирован повторно в той же последовательности, что и раньше
10. при необходимости, и если состояние ребенка позволяет, возможны неоднократные интубации до полного удаления мекония из дыхательных путей
11. эндотрахеальная трубка может быть оставлена для проведения вентиляции
12. необходимо исключить длительную санацию дыхательных путей для профилактики гипоксии и брадикардии, в таких случаях дополнительная санация может быть произведена после подачи кислорода и начала вентиляции
13. после стабилизации состояния новорожденного ввести в желудок зонд для профилактики аспирации и перевести для дальнейшего наблюдения в ПИТ