Образцы представляемых документов

И ИХ ВЕДЕНИЕ

Дневник производственной практики по терапии (форма)

ФОРМА ВЕДЕНИЯ ДНЕВНИКА

Форма ведения дневника производственной практики по терапии представлена в приложении А.

Стационар. Форма ведения дневника производственной практики соответствует медицинской карте стационарного больного (форма № 003/у-о, утверждена Минздравом РБ 2007 г.). Образец дневника врачебных наблюдений и назначений представлен в таблице 1.

Таблица 1 — Дневник врачебных наблюдений и назначений

Дата	Наблюдение (динамика жалоб, состояния, объективных данных, определение тактики), назначения

Поликлиника. Форма ведения дневника соответствует медицинской карте амбулаторного больного (форма №25/у, утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. №1030). Образец медицинской карты амбулаторного больного представлен в таблице 2.

Таблица 2 — Медицинская карта амбулаторного больного

Дата посещ.	Амбулаторно, на дому (записать)	Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов	Диагноз	Назначения и отметка о выдаче листка нетрудосп. (№ и количество дней нетрудоспособности)

Завершается дневник отчетом и отзывом руководителя производственной практики на рабочем месте (заведующим отделением) согласно прилагаемым формам (приложение Б, В).

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДНЕВНИКА

I. Стационар

(указать название учреждения, Ф.И.О. главного врача, даты курации)

В дневнике врачебных наблюдений и назначений отражается объем работ в стационаре, включающий поименованные ниже пункты, начиная с пункта 2. Сведения по пункту 1 представляются однократно вначале дневника при ознакомлении с отделением терапевтического профиля, где студент проходит производственную практику.

1. Организация медицинской помощи в терапевтическом отделении стационара:

— характеристика отделения терапевтического профиля (количество коек, кабинеты, входящие в состав отделения; число врачей-ординаторов);

— Ф.И.О. врача-ординатора, помощником которого является студент.

2. Дата. Утренняя пятиминутка (конференция).

3. Дата. Оформление выписки больных:

— Ф.И.О., № истории болезни, клинический диагноз, проведенное лечение, рекомендации (или вложить выписку из истории болезни в дневник производственной практики по терапии).

4. Дата. Курация больных:

— Ф.И.О., № истории болезни, предварительный (клинический) диагноз;

— лечение (дозировка, форма назначения препаратов);

— данные обследования, подтверждающие диагноз (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ультразвуковое исследование, дуплексное УЗИ брахиоцефальных артерий; консультации специалистов);

— указать динамику заболевания в процессе лечения. Если во время курации были неотложные состояния — указать диагноз и неотложную помощь.

5. Дата. Оформление историй болезни вновь поступивших больных:

— Ф.И.О., № истории болезни, предварительный диагноз, лист назначения.

6. Дата. Посмертный эпикриз:

— Ф.И.О., № истории болезни, полный клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения).

7. Перечислить неотложные состояния, с которыми столкнулись при работе в стационаре (см. перечень с. 10).

8. Дата. Участие в диагностических обследованиях (УЗИ, спирография, велоэргометрия, эндоскопия, рентгенография и т. д.):

— обязательно записать полученные данные (или вложить ЭКГ в дневник производственной практики).

9. Дата. Ночные дежурства в стационаре (количество — 2):

— Ф.И.О., № истории болезни, диагноз;

— неотложная помощь (конкретно с указанием доз, пути введения);

— показания для госпитализации.

10. Практические навыки (указать общее количество):

— снятие ЭКГ;

— измерение АД;

— обеспечение трансфузий плазмы и препаратов крови.

11. Дата. Участие в паталогоанатомических конференциях:

— указать диагноз, наличие расхождений.

12. Присутствие на секциях:

— указать клинический и паталогоанатомический диагнозы.

13. Дата. Умирающий пациент:

— Ф.И.О., № истории болезни;

— паллиативная помощь.

14. Дата. Другая работа (указывается по выбору студента, возможна личная инициатива).

15. Санитарно-просветительская работа:

— указать тему лекции, беседы.

16. Проведение учебной, исследовательской работы.

II. Поликлиника

(указать название учреждения, Ф.И.О. главного врача, даты работы)

1. Организация медицинской помощи в терапевтическом отделении поликлиники:

— краткая характеристика отделения (количество кабинетов участковых терапевтов, специализированные кабинеты, среднее число жителей на участке и т. д.);

— Ф.И.О. участкового терапевта, помощником которого является студент.

2. Дата. Амбулаторный прием:

— Ф.И.О. осмотренных больных, № амбулаторной карты, сроки временной нетрудоспособности, когда приступить к труду, лечение;

— при направлении в стационар — показания для госпитализации.

3. Дата. Профилактический осмотр:

— место проведения осмотра, Ф.И.О. больных с установленным диагнозом (указать).

4. Дата. Участие в диагностических исследованиях (эндоскопия, рентгенография легких, ультразвуковое исследование):

— Ф.И.О. больного, № амбулаторной карты, диагноз, результаты исследования.

5. Привести перечень неотложных состояний, с которыми столкнулись при работе в поликлинике.

6. Дата. Участие в диспансеризации:

— Ф.И.О. пациента, № амбулаторной карты, диагноз, по которому находится на диспансерном учете.

7. Практические навыки (указать общее количество):