Неотложная помощь при родах: первичный туалет новорожденного

□ Ребенка принимают на стерильное белье, укладывают между
ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины.

□ Проводят профилактику гонобленнореи: глаза протирают
разными стерильными тампонами, на вывернутую конъ­
юнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора
сульфацетамида (сульфацил-натрия), девочкам 2—3 капли
того же раствора наносят на область вульвы.

□ Пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них
накладывают на расстоянии 8—10 см от пупочного кольца,
второй — на расстоянии 15-20 см; вместо зажимов можно
использовать лигатуры; между зажимами (лигатурами) пупо­
вину пересекают ножницами, предварительно обработав место
пересечения 95% этиловым спиртом.

□ Новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло
укутывают и доставляют в родильный дом.

139

64. протокол: ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Осложнение родов, заключающееся в рождении петель пу­повины, ручек, ножек плода. Возникает после излития око­лоплодных вод.

ДИАГНОСТИКА

Наличие мелких частей плода, петель пуповины во вла­галище или вне половых путей при излитии вод и начи­нающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной ин­тенсивности.

65. протокол: КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

Развивается после рождения последа (раннее) или в раз­личные дни послеродового периода (позднее). Диагностика

После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых путей отмечается кровотечение разной интен­сивности вплоть до обильного. При увеличении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы ге­моррагического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носилки резко ухудшает со­стояние.

140

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПУПОВИНЫ ИМЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Закрыть выпавшие части стерильной простыней (пелен­кой).

При выпадении петель пуповины — рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пупови­ны)

Срочная транспортировка в ближайший акушерский ста­ционар

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПОСЛЕРОДОВОМКРОВОТЕЧЕНИИ

Г

■ Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (Про­
токол «Гиповолемический шок»).

■ Внутривенное введение окситоцина 5-10 ЕД в 5 %
растворе глюкозы, 0,9 % растворе натрия хлорида
(250-500 мл).

■ Внутривенное введение аскорбиновой кислоты (5 мл
5 % раствора).

■ При низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона.

■ Наружный массаж матки.

■ Срочная транспортировка в акушерский стационар. О дос­
тавке больной с кровотечением следует предупредить пер­
сонал родильного дома.

141

66. протокол: КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин раз­ных возрастных групп. ДИАГНОСТИКА

Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпадающее (редко) со сроком менструации, варьирую­щееся по степени выраженности (вплоть до обильного) и про­должительности. Сопутствуют признаки острой или хрониче­ской анемизации.

67. протокол: ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ (ПРИРАЩЕНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ

Патологическое прикрепление плаценты, при котором вор­сины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врас­тают в миометрий (приращение). ДИАГНОСТИКА

Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.

142

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ МАТОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Зависит от клинической картины.

При небольшом кровоотделении,удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность рекомендовано посещение гинеколога. При обильном кровоотделении:

□ окситоцин (5-10 ЕД в 5 % растворе глюкозы), аскорби­новая кислота (5 мл 5 % раствора) внутривенно; плазмо-замещающие растворы (протокол: «Гиповолемический шок»).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЛОТНОМ ПРИКРЕПЛЕНИИ (ПРИРАЩЕНИИ) ПЛАЦЕНТЫ

Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрытием области внутреннего зева шей­ки матки. ДИАГНОСТИКА

Повторяющееся кровотечение из половых путей, от незна­чительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железодефицитная анемия. Обычно со­четается с поперечным или косым положением плода, вы­соким стоянием предлежащей части (головка, тазовый ко­нец).

1,43

68. протокол: ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

При отсутствии признаков отделения последа и от­сутствии значительного кровотечения в случае родов на дому показана срочная доставка роженицы в бли­жайший акушерский стационар (транспортировку обязательно осуществлять на носилках). При тенденции к усилению кровотечения и нараста­нии признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривен­ной инфузии полиионных или коллоидных растворов, продолжая инфузию во время транспортировки (прото­кол: «Гиповолемический шок»).

69. протокол: ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Отделение плаценты ранее III периода родов, то есть во время беременности в I и II периоды родов. ДИАГНОСТИКА

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным, но при отслойке плаценты на фоне преэклампсии может оставаться на нормальных и даже повышенных значе­ниях. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за на­пряжения матки части плода определяются с трудом. При вы­слушивании сердцебиения плода выявляют брадикардию (ме­нее 120 в минуту) либо оно не выслушивается вообще (смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще наблюдают умеренное или обильное крово-отделение из половых путей.

144

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ

Госпитализация в акушерский стационар. При обильном кровотечении госпитализацию сопрово­ждают внутривенным введением плазмозамещающих растворов (протокол: «Гиповолемический шок»).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКЕ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов. Внутривенное введение 5 мл 5 % раствора аскорбино­вой кислоты.

При низком АД внутривенное введение 30—60 мг предни-золона.

Срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отделение.

При выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесообразно применить масочный наркоз за­кисью азота с кислородом в соотношении 1:2.

145

70. протокол: РАЗРЫВ МАТКИ

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

ДИАГНОСТИКА

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (ро­женицы). Боли в животе локальные или неясной лока­лизации. Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпа­ции живот резко болезнен. При рождении плода в брюш­ную полость легко определяют его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушива­ется. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кро-вопотерей быстро приводит к развитию тяжелого шока. По­ставить диагноз помогают указания на перенесенные опера­ции на матке (кесарево сечение, консервативная миомэкто-мия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборте и др.).

71. протокол: ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)

Форма местного перитонита, возникающего при распро­странении инфекции из матки или придатков на брюшину. ДИАГНОСТИКА

Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли внизу живота с иррадиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возможна рвота. Задержка стула и газов. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и ло­кальные симптомы раздражения брюшины.

146

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РАЗРЫВЕ МАТКИ

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов (протокол: «Гиповолемический шок»). При неясном диагнозе анальгетики не назначаются. При выраженном болевом синдроме на период транс­портировки вводят внутривенно 1 мл 0,005 % раствора фентанила.

В процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или l:1. Срочная госпитализация в акушерский стационар.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТЕ

Инфузия кристалловидных растворов.

Внутривенное введение 5 мл 5 % раствора аскорбиновой

кислоты.

Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

r47

72. протокол: АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткань и кровотечением в брюшную полость.

ДИАГНОСТИКА

Болевой синдром развивается чаще в середине менстру­ального цикла. Боли тупого, тянущего характера со сторо­ны пораженного яичника. При значительном сопутст­вующем кровотечении в брюшную полость наблюдают при­знаки острой кровопотери: головокружение, слабость, тахи­кардию, артериальную гипотензию и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

73. протокол: ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к на­рушению питания новообразования и развитию симптомов «острого живота». ДИАГНОСТИКА

Постепенно нарастающие боли внизу живота со стороны опухоли. Возможно напряжение брюшной стенки, появле­ние симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, ме­теоризм, задержка стула, газов. Лихорадка вначале субфеб-рильная, при продолжающемся процессе повышается. Кожа бледная, с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикар­дия.

148

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА

Внутривенное введение кристалловидных рас­творов (см. протокол «Гиповолемический шок»).

Экстренная госпитализация в гинекологическое от­деление.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕКРУТЕ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА

Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

74. протокол: ОСТРЫЙ ЖИВОТ

В практике скорой медицинской помощи абдоминальная боль является проявлением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика данной группы заболеваний является неотложной задачей. На догоспитальном этапе обследования острое заболевание органов живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение дол­гого времени для уточнения диагноза недопустимо. В этих ситуациях, привычный нозологический диагноз целесообразно заменить син-дромным принципом, который определяет тактику терапии, а также необходимость госпитализации.

Динамика острых хирургических заболеваний органов брюш­ной полости во многих случаях приводит к развитию в течение очень короткого времени нарушений жизненно-важных функций организма и появлению четких показаний для экстренной операции, что умень­шает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом ди­агнозе. Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

1) выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;

2) поддержание жизнедеятельности организма больного в течение
всего времени, необходимого для транспортировки пациента в ста­
ционар;

3) быстрая и целенаправленная транспортировка пациента в стацио­
нар.

На догоспитальном этапе врач скорой медицинской помощи не располагает рядом дополнительных методов исследования, без ко­торых уточнение диагноза крайне затруднено. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза. Достаточно установить, что у боль­ного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости и он нуждается в срочной госпитализации. Именно в таких случаях выручает не очень точное, но полезное определение «острый живот».

«Острый живот»— клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях органов живота и требующий экстренной

150

хирургической помощи. Основные причины развития «острого живо­та» обусловлены развитием следующих патологических процессов:

1. Острым неспецифическим воспалением органов брюшной полости
(синдром интоксикации).

2. Внутренним кровотечением в брюшную полость или в просвет же­
лудочно-кишечного тракта (геморрагический синдром).

3. Острым нарушением кровообращения в органах брюшной полости
(ишемический абдоминальный синдром).

4. Непроходимостью различных отделов желудочно-кишечного трак­
та (синдром кишечной непроходимости).

Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника. Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотече­нием в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения или при непроходимости кишечника.

Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь соби­рательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному - к направ­лению больного в стационар.

К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догос­питальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динамикой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструментальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выде­лить ведущий симптом. С этой целью можно рекомендовать алгоритм обследования больного, упрощающий выявление синдрома «острого живота».

Смотри схему «алгоритм обследования больных с болью в животе».

В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение мо-

151

гут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах про­веденных ранее диагностических и лечебных мероприятий.

При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо вы­пячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов.

При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболева­ниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирур­гическое заболевание от "нехирургических" причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоминальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков.

Огромный вред приносит прием слабительных средств. При тошноте, рвоте, распирающих болях в надчревной области произво­дят промывания желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя. Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться крово­течение или распространение воспалительного процесса. Больному с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортировать лежа на спине или на боку.

152

Мягкий болезненный живот Активный вызов участ­кового врача

Симптомы 1. Рвота. 2. Повышение t° тела. 3. Желтуха. 4. Запор

Объективные данные

Симптомы раздражения

брюшины.

бледность кожных покровов,

тахикардия, гипотония.

напряженное выпячивание в

местах выхождения грыж

живота.

кровь в стуле или рвотных

Физикальные данные

массах.

вздутие живота, задержка

стула и газов.

1.	Напряжение мышц
	передней брюшной
	стенки.
2.	Болезненность лю-
	бой интенсивности и
	локализации.
3.	Усиление или отсут-
	ствие перистальтики
	кишечника.
4.	Притупление перку-
	торного звука в отло-
	гих частях живота.
5.	Отсутствие печеноч-
	ной тупости

Синдром «Острый живот»

Госпитализация

75. протокол: ОСТРЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Это состояния, для которых характерен быстрый темп разверты­вания, разнообразие и изменчивость психопатологической симптома­тики, растерянность, яркость и насыщенность аффективных рас­стройств. При выраженной остроте состояния - резкие изменения и колебания симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импуль­сивные поступки или поведение характера «бегства от преследовате­лей», быстрая смена направленности опасных действий (опасность для окружающих - опасность для себя).

К этим же состояниям можно отнести различные бредовые (пара­ноидные и др.) состояния в период обострения, когда наблюдается возрастание бредовой активности, иногда с попытками реализовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные воо­ружаются, устраивают засады и пр.). Опасность для лиц, окружающих больного, может возникать при обострении систематизированного бреда преследования, ревности или иного содержания, когда бредо­вые высказывания начинают сопровождаться угрозами в адрес этих лиц или нередко нарастающими по степени агрессивности действия­ми.

Сюда же относятся состояния, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровня (нарастающее маниакальное воз­буждение, острая парафрения и другие бредовые состояния), содер­жание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физической угрозы для больного или окружающих, но имеющаяся выраженная тенденция к усложнению и утяжелению в случае неока­зания своевременной психиатрической помощи влечет вред здоровью пациента.

154

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Опасное поведение

I

Психомоторное возбуждение

При необходимости:

• меры физического стес­
нения,

• обращение за содейст­
вием в милицию

Аминазин или тизерцин

до 75-100 мг (до 3—4 мл 2,5 % р-ра) в/м, либо

галоперидол

до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5 % р-ра) в/м, либо

дроперидол

до 10 мг (до 4 мл 0,25 % р-ра) в/м с корректором (акинетон 5 мг в/м)

Недобровольная госпитализация при опасном поведении, отсутствии возможности осуществления надлежащего над­зора и лечения во внебольничных условиях

76. протокол: АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ

Вид помрачения сознания, характеризующийся дезориентировкой в месте, времени, окружающем, наплывом ярких обманов восприятия, острым чувственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выраженным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное время и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, импера­тивных. Двигательное возбуждение сопровождается резким аффектом тревоги, страха. Действия достаточно координированы: больной спа­сается бегством от угрожающих ему видений, нападает на мнимых преследователей, прогоняет насекомых, в поисках спасения мечется по комнате, пытается выпрыгнуть в окно и т.д.

Для тяжелого делирия характерно хаотическое, беспорядочное возбуждение, обычно в пределах постели, невнятное бессвязное бор­мотание с произнесением отдельных слов, слогов и звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирания) - бессмысленные хватательные движения или мелкие движения пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.

Соматические расстройства характеризуются игрой вазомоторов,
потливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма
(тахикардия, аритмия), резкими колебаниями артериального давления,
тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Нередко на
фоне выраженных соматических расстройств - опасность летального
исхода. ,. •

156

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Агрессия,

суицидальное

поведение

Психомоторное возбуждение, тревога, страх

Падение артериального давления, нарастание

дыхательной недостаточности

При необходимости:

• меры физического стесне­
ния,

• обратиться за содействием
в милицию.

Протоколы: ОДН, «Тахиаритмии», «Брадиаритмии»

T

Диазепам

(седуксен, реланиум, сибазон) -

до 20-40 мг

(до 4-8 мл 0,5 % р-ра)

внутримышечно

Недобровольная госпитализация

при отсутствии возможности

осуществления надлежащего

надзора и лечения во внеболь-

ничных условиях

Вызов

реанимационной бригады СМП

Госпитализация

в отделение

интенсивной терапии

(Ъеанимапии"!

157

77. протокол: ОНЕЙРОИД

Онейроид характеризуется сочетанием чувственно-образных, сноподобных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. Образные пере­живания больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываются внутри сознания и отличаются большой связностью -одно грезоподобное переживание вытекает из другого, третье - из по­следнего и т.д. Больные либо полностью дезориентированы в окру­жающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо со­храняют двойственность ориентировки, отражая и реальную и кажу­щуюся действительность. При этом наблюдается непосредственное участие больного в развивающихся фантастически-иллюзорных пред­ставлениях.

Чаще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные пе­реживания. Такое состояние может чередоваться с кататоническим возбуждением.

158

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Кататоническое		Ступорозное
возбуждение, агрессия "		состояние
	г
		Аминазин или тизерцин
При необходимости:
• меры физического стеснения,		до 75_100 мг (до 3-4 мл 2,5 % р-ра)
• обращение за со-		внутримышечно
действием в мили-
цию
	г		г
Недобровольная госпитализация при отсутствии
возможности осуществления надлежащего надзора
и лечения во внебольничных условиях

78. протокол: СУМЕРЕЧНОЕ РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ

Вид помрачения сознания, при котором наблюдается дезориенти­ровка в окружающем, сочетающаяся нередко с галлюцинациями, от­рывочным чувственным бредом, сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, неистовым возбуждением или, значительно реже, внешне упорядоченным поведением. Сумеречное помрачение созна­ния развивается внезапно и столь же внезапно заканчивается; его про­должительность от нескольких часов до нескольких дней и более. Вследствие тревожно-злобного аффекта, содержания галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действиям, нередко край­не жестоким.

160

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Аффект ярости, злобы, страха,

неистовое двигательное

возбуждение, агрессия

При необходимости: меры физического стеснения обращение за содействием в милицию

Галоперидол

до 10-15 мгв/м

(до 2-3 мл 0,5 % р-

ра) либо

Дроперидол

до 10 мгв/м

(до 4 мл 0,25 % р-ра)

с корректором:

акинетон 2,5 мг

внутримышечно

Недобровольная госпитализация при отсутствии

возможности осуществления надлежащего надзора

и лечения во внебольничных условиях

79. протокол: ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ ГАЙЕ-ВЕРНИКЕ

С самого начала заболевания развивается делирий и одновремен­но массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура те­ла повышается до 40—41 °С. Через день или несколько дней развива­ется коматозное состояние.

Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подерги­вания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подергивание, хо-реиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движе­ния. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, рас­пространенность, проявления гиперкинезов различны. Также измен­чивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипо­тонией верхних и наоборот. Постоянны симптомы орального автома­тизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание губ и хватательные рефлексы. Часто наблю­дается атаксия. Характерны глазные симптомы (нистагм, птоз, непод­вижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие та­ковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизокория, ослаб­ление реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения, нарушения конвергенции).

Соматические расстройства характеризуются нарушением сер­дечного ритма: тахикардией, аритмией, а также значительными коле­баниями артериального давления.

Дыхание учащается до 30-^40 и более в минуту. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны.

162

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
	г
Тревога, страх с двигательным беспокойством		Нарастание дыхательной недостаточности, угроза падения артериального давления
	г					г
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) -10-20 мг (2-4 мл 0,5% р-ра) в/в струйно на 20 мл 40% р-ра глюкозы		Протоколы: ОДН, «Тахиаритмии», «Брадиаритмии»
	Вызов реанимационной бригады СМП
	г			Г
При выраженных соматических расстройствах -госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации)

80. протокол: ФЕБРИЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ

Термином «фебрильная шизофрения» (гипертоксическая шизоф­рения, фебрилъная кататония, смертельная кататония) обозначают состояния, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начинаясь по обычным закономерностям, осложняется на­растанием температуры, значительными нарушениями обмена ве­ществ, повышенной ломкостью сосудов. В дальнейшем клиническая картина становится аментиформной. Фебрильная кататония - единст­венное в клинике шизофрении состояние, когда болезнь может закон­читься смертью от отека и набухания мозга.

164

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
	г			г
Психомоторное возбуждение, тревога, страх		Угроза падения артериального давления, нарастание дыхательной недостаточности
	г					г
Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) -10-20 мг (2-4 мл 0,5 % р-ра) в/в струйно на 20 мл 40 % р-ра глюкозы		Протоколы: ОДН, «Тахиаритмии», «Брадиаритмии»
	Вызов реанимационной бригады СМП
	г			г
При выраженных соматических расстройствах -госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации)

81. протокол: ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЙ НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Злокачественный нейролептический синдром - угрожающее жиз­ни осложнение терапии нейролептическими препаратами, которое может развиваться в разные сроки от начала лечения. Синдром харак­теризуется внезапным развитием гипертермии, сопровождающейся выраженной мышечной ригидностью, мышечной дистонией (экстра­пирамидные расстройства), акинезией (отсутствие активных движе­ний), неспособностью говорить (мутизм), напряженной тревожностью и смятением, вегетативными симптомами (жар, потливость, тахикар­дия, артериальная гипертензия) и помрачением сознания.

r66

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Отмена

нейролептических препаратов

Гипертермия

Экстрапирамидные расстройства

Метамизол натрия (анальгин) -2 мл 50 % р-ра внутримышечно

Диазепам (седуксен, реланиум,

сибазон и др.) - 10-20 мг

(2-4 мл 0,5% р-ра) в/в струйно

на 20 мл 40% р-ра глюкозы

Тревожность,

смятение,

помрачение

сознания,

нарастание

дыхательной

недостаточности

Госпитализация в отделение интенсивной терапии (реанимации)

T67

82. протокол: ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЙ

ЭКСТРАПИРАМИДНЫЙ СИНДРОМ

Пароксизмальный экстрапирамидный синдром развивается при отсутствии соответствующей лекарственной коррекции или недостаточной дозе корректоров побочных действий ряда ней­ролептиков (аминазин, пропазин, трифтазин, хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол, флуспирилен, азалептин, карбидин, сульпирид и др.). Синдром проявляется неправильнымположе­нием головы и шеи по отношению к туловищу, спазмами жева­тельных мышц (жевание, зевание, гримасничанье), нарушения­ми глотания (дисфагия) и дыхания (ларинго-фарингеальные спазмы), окулогирными кризами (спазмы глазодвигательных мышц), смазанной и затрудненной речью, обусловленной ги­пертонусом или увеличением языка, генерализованными криза­ми моторного возбуждения.

168

Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного

Применение корректо­ров (антипаркинсони-ческих препаратов):

• акинетон - 5 мг в/м
либо

• циклодол - 10-15 мг

Диазепам 10-20 мг

с 10 мл 40%р-ра глюкозы внутривенно

1. Внутривенно:

• глюкоза - 10 мл 40 % р-
ра с 5 мл 5 % р-ра аскор­
биновой кислоты;

2. Внутримышечно:

• магния сульфат - 5-
10 мл 25 %р-ра;

3. Подкожно:

• кофеин - 2 мл 2 % р-ра

169

83. протокол: ДЕПРЕССИИ И ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ

АФФЕКТИВНОГО СПЕКТРА,

ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННУЮ
____________ ФИЗИЧЕСКУЮ УГРОЗУ ДЛЯ БОЛЬНОГО________

К ним относятся состояния, характеризующиеся понижен­ным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мыш­лением, двигательной заторможенностью с активными суици­дальными мыслями, тенденциями, аутоагрессивными действия­ми, представляющими опасность для жизни пациентов или серьезную угрозу для их здоровья. Интенсивность суицидаль­ных побуждений определяется тяжестью тоски, степенью трево­ги и аффективного напряжения.

При решениивопроса о госпитализации учитываются также факторы риска самоубийств. К ним относятся: одиночество, на­рушение жизненного стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), суицидальная попытка в про­шлом или завершенный суицид среди родственников, прямые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, по­пытки достать необходимый инвентарь (веревка, медикаменты, оружие).

t70

Осмотр, оценка психического и соматического

состояния больного

Г

г

Выраженная тревога

Суицидальное

с двигательным беспокойством

поведение

г

г

л

г

Тизерцин до 25-50 мг

При необходимости:

(до 1-2 мл 2,5 % р-ра)

• меры физического стесне]

1ИЯ,

внутримышечно

• обратиться за содействием в

■ Г

милицию

г

Недобровольная госпитализация при отсутствии

возможности осуществления надлежащего

надзора

84. протокол: ПСИХИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ,