Схема истории болезни

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

II. АНАМНЕЗ

1. Основные жалобы при поступлении. Слабость, снижение трудоспособности. Головная боль, боли в конечностях, позвоночнике; изменение внешности, появление избыточного веса, сахарного диабета, нарушение менструального цикла у женщин, повышение уровня артериального давления, и т. д.

1а. Расспрос о функции отдельных органов и систем.

2. История настоящего заболевания. Обратить внимание на возраст больного, когда появились первые признаки заболевания. Связь с беременностью, регулярность месячных у женщин, перенесенные острые и хронические инфекции, травмы головного мозга (ушибы, контузии), психические травмы. Уточнить сроки развития основных синдромов и их последовательность появления. Если больной получал лечение, оценить его эффективность. Нарисовать схему анамнеза по Тарееву И.М.

3. История жизни. Условия быта в питания. Перенесенные в детстве болезни. Трудовой анамнез. Профессиональные вредности, изменение места работы и жительства я их связь с самочувствием больного. Вредные привычки, наследственность, переносимость медикаментов.

III. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Наружное обследование. Общее состояние больного. Положение, активность движения. Сознание, адекватность поведения. Рост, масса тела, ИМТ (вес кг/рост м ²). Лицо лунообразное, багрово-красное. Избирательная локализация жира на лице, груди, животе, шее, над седьмым шейным позвонком. Кожа тонкая, сухая, атрофичная, присутствие полос растяжения (стрии) красновато-фиолетового цвета на внутренней поверхности бедер и на других частях тела; поражение кожи акне, фурункулами. Наличие петехий, экхимозов, участков гиперпигментации кожи, проявлений гирсутизма у женщин. Костная система — деформация и переломы костей, остеопороз позвоночника, черепа, ребер, костей стоп, кистей.

2. Сердечно-сосудистая система. Расширение границ сердца влево, тахикардия, нарушение ритма (мерцательная аритмия), систолический шум на верхушке. Артериальная гипертония, признаки недостаточности кровообращения. Отеки.

З. Система дыхания. Эмфизема легких, хронический бронхит, ночное апноэ. Легочно-сердечная недостаточность, легочное сердце.

4. Система пищеварения. Стеатогепатоз.

5. Мочеполовая система. Признаки вирилизации, гипогонадизма. Выраженность вторичных половых признаков.

6. Специфика изменений эндокринной системы. Развитие скрытого и явно протекающего стероидного сахарного диабета; атрофия молочных, половых желез.

7. Нервная система и психическое состояние. Мелкоочаговая симптоматика и ее связь с органическими поражениями головного, спинного мозга. Полинейропатия. Выделение синдромов: неврастенического, астеновегетативного, депрессивного. Наличие двигательного возбуждения, психозов, страха, бреда, галлюцинаций, суицидальных тенденций.

IV. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫИ ДИАГНОЗ.

Необходимо проанализировать жалобы, данные анамнеза, объективного статуса. Выделить основные синдромы:

V. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

Данные лабораторного и инструментального исследования должны подтвердить предварительный диагноз. В каждом предлагаемом исследовании указать вероятные отклонения. Например: Общий анализ мочи – протеинурия, бактериурия.

Рост, масса тела. Общий анализ крови, мочи. Рентгеноскопия грудной клетки. УЗИ надпочечников. Рентгенография черепа, турецкого седла, КТ /МРТ гипофиза и надпочечников. Рентгенография позвоночника. Диагностические тесты, пробы с дексаметазоном; определение содержания кортизола в суточной моче, в крови уровень АКТГ и кортизола. Показатели коагулограммы, белкового обмена, липидограмма, креатинин. Осмотр невролога, психиатра, окулиста.

VI. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Подчеркнуть отклонения от нормальных значений.

VII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гиперкортицизм на стадии выявления дифференцируют:

- с гипоталамическим синдромом пубертатного периода;

- с метаболическим синдромом (ожирение с артериальной гипертензией и нарушением углеводного обмена).

Гиперкортицизм на стадии подтверждения дифференцируют:

- Болезнь Иценко - Кушинга;

- злокачественное новообразование;

- продуцирую АКТГ;

- опухоль коры надпочечников.

VIII. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Указать современное представление об этиологии и патогенезе гиперкортицизма у конкретного больного.

IХ. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Нозология. Степень тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая). Течение - активная стадия, ремиссия; Осложнения.

Примеры формулировки диагноза:

Основной: Болезнь Иценко — Кушинга, микроаденома гипофиза, активная фаза, тяжелое течение.

Осложнения: сахарный диабет. Ожирение 2 ст. Стероидная кардиопатия. Нарушение ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий. НК III ст.; Артериальная гипертония. Распространенный остеопороз позвоночника, черепа.

Х. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ.

Основные методы лечения гипофизарной формы Кушинга:

• хирургический (аденомэктомия; или адреналэктомия, деструкция надпочечников в комбинации с лучевой терапией);

• лучевая терапия (самостоятельный метод или в комбинации с адреналэктомией);
• медикаментозная терапия (дополнение к предыдущим);
• комбинированная терапия.

Обосновать метод выбора лечения — медикаментозная терапия, лучевая, оперативное вмешательство.

ХI. ПРОГНОЗ.

В прогнозе следует предусмотреть три основных аспекта в отношении жизни, в отношении выздоровления (полного или частичного) и степени утраты трудоспособности. Степень выраженности метаболических расстройств и возможность радикального лечения гиперкортицизма определяют исход заболевания. Трудоспособность больного зависит от стадия активности, методов лечения, применяемых у него.

Изменение внешнего облика больных существенного значения на трудоспособность не оказывает. Однако при решении экспертных вопросов заслуживают внимания психогенные нарушения. При легких начальных формах заболевания больные сохраняют трудоспособность, однако им противопоказана тяжелая физическая работа. Выраженные формы заболевания (остеопороз позвоночника, костей черепа, наличие переломов, стероидного диабета, артериальной гипертензии) являются показаниями для установления и группы инвалидности. В период лучевой терапии больные временно нетрудоспособны в пределах 3—4 месяцев. После двусторонней адреналэктомии больные подлежат отнесению к инвалидности II группы, в ряде случаев на длительный срок.

СХЕМА