Учета бесплатного и льготного отпуска медикаментов
за « »__________________ 20 г.
Дата | Лекарства, изготовленные экстемпорально | Стоимость воды очищенной | Тариф за изготовление | Стоимость посуды | Всего | Заплачено больным | Сумма доплаты ЛПУ | ||||
№ рецепта | Фамилия больного | Лекарственна форма | Стоимость ингредиентов | Стоимость вспомогательных веществ | |||||||
ИТОГО:
Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення
Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________
Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________
Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________
Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)
лінія відриву
...........................................................................................…............................................................................
Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)
* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1
_____________________
Номер рецепта N _____
РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________
Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________
Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________
Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________
_____________________
I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.
Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу
Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення
Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________
Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________
Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________
Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)
лінія відриву
...........................................................................................…............................................................................
Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)
* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1
_____________________
Номер рецепта N _____
РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________
Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________
Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________
Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________
_____________________
I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.
Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу
Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог-замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення
Прізвище, ім'я та по батькові і
вік хворого ___________
Адреса хворого або номер
медичної карти
амбулаторного хворого ________________________________________________________________
Назва та кількість
виписаних лікарських засобів ___________________________________________________________
Номер рецепта N ____________ "___" ____________ 20__ р.
(дата виписки рецепта)
лінія відриву
...........................................................................................…............................................................................
Форма рецептурного бланка N 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50 %, і таких, що підлягають предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)
* Назва закладу Код закладу за ЗКУД
(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО
Медична документація ф-1
_____________________
Номер рецепта N _____
РЕЦЕПТ "___" ____________ 20__ р.
(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)
_____________________
За повну вартість Безоплатно Оплата 50 %
_____________________
Прізвище, ім'я та по батькові і вік хворого
____________________
Адреса хворого або номер медичної карти амбулаторного хворого
____________________
Прізвище, ім'я та по батькові лікаря
____________________
_____________________
I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________ I Rp:
I
I
_____________________
Підпис та особиста печатка
лікаря (розбірливо) М. П.
Рецепт дійсний протягом одного місяца печатка лікувально-профілактичного
закладу
ДОДАТОК
до Правил виписування рецептів
на лікарські засоби та вироби
медичного призначення,
затверджених наказом
МОЗ України № 360
ФОРМА РЕЦЕПТУРНОГО БЛАНКА № 3 (Ф-3)
ДЛЯ ВИПИСУВАННЯ